腰椎椎弓根釘技術(shù)的應(yīng)用文稿教學(xué)課件

腰椎椎弓根釘技術(shù)的應(yīng)用文稿演示（優(yōu)選）腰椎椎弓根釘技術(shù)的應(yīng)用椎弓根釘系統(tǒng)椎弓根釘：直釘、U型釘椎弓根釘?shù)拈_(kāi)口方向：上開(kāi)口、側(cè)開(kāi)口桿和釘?shù)倪B接：釘桿直接連接、通過(guò)側(cè)塊連接7/27/20233臨床應(yīng)用退變性椎間盤(pán)疾病椎體滑脫椎管狹窄創(chuàng)傷性疾病感染性疾病胸腰椎結(jié)核通過(guò)椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個(gè)“三柱”的復(fù)合結(jié)構(gòu)，達(dá)到較好的三維固定。橫突

腰椎解剖特點(diǎn)

椎體大棘突寬而短，呈板狀，水平方向后伸棘突間隙較寬，可作腰椎穿刺術(shù)。7/27/20235骶前孔岬橫線尾骨骶后孔尾骨骶管骶角耳狀面骶管裂孔上關(guān)節(jié)突骶骨的解剖

岬

骶前孔骶后孔骶管骶角

骶管裂孔

7/27/20236

椎弓根毗鄰結(jié)構(gòu)：腰椎靜脈叢7/27/20237

椎弓根毗鄰：神經(jīng)根、脊髓、椎間盤(pán)7/27/20238椎弓根的應(yīng)用解剖上下切跡椎間孔脊神經(jīng)及血管腰神根僅占腰椎間孔的前上1/3，椎間孔內(nèi)有脂肪組織。7/27/20239

脊椎的橫突、椎板、上下關(guān)節(jié)突均會(huì)合在椎弓根的同一點(diǎn)上，力核中心。椎弓根的應(yīng)用解剖橢圓形，周?chē)べ|(zhì)骨，中心松質(zhì)骨。7/27/202310L1～L3：呈腎形、淚滴形、橢圓形L4：近似圓形L5：椎弓根寬大，下切跡深，形成側(cè)隱窩骨皮質(zhì)厚度：下側(cè)＞上側(cè)＞內(nèi)側(cè)＞外側(cè)不同椎弓根的不同形態(tài)L1-3椎弓根的形態(tài)特點(diǎn)縱徑>橫徑；橢圓形L1L2L3L4椎弓根的形態(tài)特點(diǎn)縱徑=橫徑圓形L5椎弓根的形態(tài)特點(diǎn)L5椎弓根粗大，下切跡深，椎弓根呈現(xiàn)橢圓形腰椎椎弓根螺釘置入方法（1）Roy-Camille法：橫跨兩側(cè)橫突的水平連線與連接上下小關(guān)節(jié)突中央的垂直線交點(diǎn)下1mm處。（2）Magerl法：沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點(diǎn)。（3）Krag法：對(duì)Magerl的方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點(diǎn)較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上２／３與下１／３的交界線。（4）“AO”法：腰椎椎弓根定位點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣的切線和橫突平分線的交點(diǎn)，該交點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。（6）Weinstein法：為二分兩橫突的水平線與連接椎體上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與垂直線的交點(diǎn)。7/27/202315螺釘進(jìn)釘點(diǎn)圖示（1）不同腰椎椎弓根螺釘置入方法比較偏內(nèi)偏外偏下常用進(jìn)針點(diǎn)方法一：上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)方法二：人字嵴進(jìn)釘法：以副突嵴和峽部嵴為定位標(biāo)志

橫突缺如、過(guò)大、過(guò)小、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，既往手術(shù)中已被咬除，會(huì)影響進(jìn)釘點(diǎn)的定位，人字嵴進(jìn)釘法，位置恒定，容易顯露及辨認(rèn)。腰椎峽部縱嵴，在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱(chēng)副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴。人字嵴進(jìn)釘法人字嵴進(jìn)釘法人字嵴恒定存在，變異少，其出現(xiàn)率94.8%L1-4人字嵴出現(xiàn)率最高L5則較少角度及深度進(jìn)釘角度L1～L4為5°～10°，L5為10°進(jìn)釘深度在4.0～4.5cm人字嵴進(jìn)釘法人字嵴進(jìn)釘法角度及深度進(jìn)釘角度L1～L4為5°～10°，L5為10°進(jìn)釘深度在4.0～4.5cm人字嵴特點(diǎn)人字嵴頂點(diǎn)處骨皮質(zhì)最薄人字嵴頂點(diǎn)與椎弓根中心重疊率最高人字嵴頂點(diǎn)位于椎弓根縱徑中心或近中心處人字嵴頂點(diǎn)進(jìn)釘通道L1～L4位于椎弓根中心,L5接近內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)（偏外一點(diǎn)）人字嵴進(jìn)釘法椎弓根中軸線與正中矢狀面夾角L1-L4：5°-10；L5：10°-15°沿椎弓根中軸線椎弓根后部至前緣距離代表椎弓根螺釘最大長(zhǎng)度L1-4：40-45mmL5：40-45mm人字嵴頂點(diǎn)法與交點(diǎn)法交點(diǎn)法：橫突橫軸中線與經(jīng)小關(guān)節(jié)外側(cè)的縱軸線交點(diǎn)，或者上關(guān)節(jié)突外緣橫突平分線VS椎弓根側(cè)方平分線L1～L5橫突平分線（80%）在椎弓根側(cè)方平分線以下3～5mm橫突橫軸中線偏低3～5mm上關(guān)節(jié)突VS椎弓根關(guān)系線1提示：上關(guān)節(jié)突外緣多位于椎弓根中心外側(cè)，該進(jìn)釘標(biāo)志偏外線4提示：以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙作為縱向標(biāo)志線易穿破椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣VS椎弓根關(guān)系骶骨（前面觀）

7/27/202332骶骨（后面觀）7/27/202333骶椎椎弓根螺釘置入方法在骶椎,通常進(jìn)釘點(diǎn)為S1關(guān)節(jié)突外緣縱線與下緣水平切線交點(diǎn)，指向中線或平行于骶髂關(guān)節(jié)。椎弓根螺釘可以從標(biāo)準(zhǔn)的往前內(nèi)側(cè)方指向骶骨體或岬部。Ｅｄｗａｒｄｓ發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘在Ｓ1處的植入角度在前內(nèi)側(cè)25°,或者在骶骨翼外側(cè)成角35°具有最大的拔出力量。7/27/202334上關(guān)節(jié)外緣切線與上關(guān)節(jié)下緣水平線的交點(diǎn)7/27/202336骶椎椎弓根螺釘置入方法骶椎進(jìn)釘點(diǎn)：上關(guān)節(jié)外緣切線與上關(guān)節(jié)下緣水平線的交點(diǎn)

骶椎進(jìn)釘角度：內(nèi)傾25度，頭傾25-30度，瞄向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。

骶椎選螺釘

：螺釘直徑6．5～7．0mm，深度30-35mm7/27/202337以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱、橫軸交點(diǎn)為圓心，將兩側(cè)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面各看作一個(gè)時(shí)鐘表盤(pán)，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的縱軸與關(guān)節(jié)面上緣交點(diǎn)定為12點(diǎn)則右側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于5點(diǎn)處、左側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于7點(diǎn)處為螺釘進(jìn)針點(diǎn)。骶椎椎弓根螺釘置入方法（5點(diǎn)、7點(diǎn)）椎弓根螺釘判定植入椎弓根螺釘?shù)难倒?jié)段螺釘是否與腰椎上終板平行螺釘深度螺釘在椎弓根內(nèi)的位置：（上、下切跡）左右側(cè)螺釘是否對(duì)稱(chēng)上下螺釘是否平行

是否在一條線上

腰椎正位片測(cè)定實(shí)際上由于椎弓根軸線并非是矢狀位，而是與正中矢狀位呈15度夾角，在正位片上椎弓根橫徑只能近似其實(shí)際值。椎弓根顯影部位是其最狹窄的中間處。術(shù)中判定植入導(dǎo)針后術(shù)中C形臂透視擰入椎弓根螺釘再次透視

螺釘深度判斷（側(cè)位片、橫斷面照片）深度與角度因?yàn)檠底刁w是橢圓形，側(cè)位片顯示的椎體前緣是椎體最前方的前緣。即使螺釘已穿出椎體前緣，腰椎側(cè)位片仍顯示釘尖在椎體內(nèi)的錯(cuò)覺(jué)螺釘深度判斷進(jìn)釘深度最大比率L1-L5為（85－90）％，超過(guò)此值預(yù)示螺釘已穿出椎體腰椎斜位片判定椎弓根螺釘深度腰椎斜位片判定椎弓根螺釘位置：30度、60度、90度術(shù)后CT判定（應(yīng)用胸椎舉例）腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定并發(fā)癥及預(yù)防過(guò)深----穿出椎體過(guò)淺----固定強(qiáng)度不夠

直徑太粗大----脹破椎弓根角度不正確----進(jìn)入椎管、椎弓根外

進(jìn)釘點(diǎn)不正確----偏內(nèi)偏外、偏上、偏下

螺釘過(guò)深過(guò)長(zhǎng)易引起椎體前方結(jié)構(gòu)損傷

大血管遲發(fā)破裂大出血休克死亡根據(jù)腰椎側(cè)位片推算螺釘長(zhǎng)度d約等于0.83b在腰椎CT測(cè)量（經(jīng)椎弓根平面）椎體前方結(jié)構(gòu)L1-L4椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu)

椎體前方，腰大肌位于椎體左、右兩側(cè)方0°-60°腹主動(dòng)脈位于左側(cè)椎體前方70°-90°下腔靜脈位于右側(cè)椎體前外側(cè)方50°-80°L5椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu)

L5左右兩側(cè)側(cè)方0°-60°為腰大肌髂部血管分別位于椎體左、右兩側(cè)方45°-70°角度與椎體橫斷面片上進(jìn)釘角度與出頂點(diǎn)位置的關(guān)系

當(dāng)進(jìn)釘角度在0-5°時(shí)，出釘點(diǎn)多在椎體側(cè)方當(dāng)此角度為5-10°時(shí)，出釘點(diǎn)在椎體前外側(cè)方當(dāng)進(jìn)釘角度為10-20°時(shí)，出釘點(diǎn)在椎體前方結(jié)論L1-L4水平當(dāng)螺釘進(jìn)釘角度為5°-10°時(shí)有穿破下腔靜脈的可能，進(jìn)釘角度為10度-20°時(shí)有穿破主動(dòng)脈的可能，進(jìn)釘角度為0°-5°是較安全的L5水平進(jìn)釘角度為5°-10°時(shí)有穿破髂部血管的可能，進(jìn)釘角度為10°-20°相對(duì)安全進(jìn)釘部位及角度不準(zhǔn)確釘點(diǎn)偏外，則進(jìn)釘角度要大，否則穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)，椎體外；進(jìn)釘點(diǎn)偏內(nèi)，則進(jìn)釘角度要小，否則進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)根及脊髓螺釘進(jìn)入椎管不一定損傷神經(jīng)根，多數(shù)無(wú)癥狀椎弓根內(nèi)壁與神經(jīng)和硬膜囊有2-3mm間隙觀察損傷神經(jīng)根螺釘壓迫神經(jīng)根--較輕螺釘切割神經(jīng)根--較重螺釘絞纏神經(jīng)根--重癥狀明顯--不緩解疼痛劇烈灼性痛必須取出翻修椎弓根釘損傷脊髓翻修病例手術(shù)后X光手術(shù)后CT再次翻修后取釘經(jīng)驗(yàn)（他山之石）以進(jìn)為退，退3下，進(jìn)2下顯露神經(jīng)根和螺釘檢查二者關(guān)系不急于擰釘退釘時(shí)神經(jīng)根有無(wú)牽拉螺紋有破損（可能術(shù)前就存在）斷釘脫帽

拔釘手術(shù)操作步驟常規(guī)入路暴露尖嘴鉗咬一下進(jìn)針點(diǎn)的骨嵴，去除軟組織及少許骨質(zhì)定進(jìn)針點(diǎn)開(kāi)路錐→探針探→絲攻攻→探針探→進(jìn)釘→投照固定釘棒系統(tǒng)7/27/202360椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的確定椎板外緣參考線法：郭玉海老師椎板外緣是一條安全線，可以有效防止你把釘子打到椎管內(nèi)或者過(guò)度偏外側(cè)。事實(shí)上，椎板外緣延長(zhǎng)線、副突、橫突中線三者匯合處就是很好的進(jìn)釘點(diǎn)。在大多數(shù)情況下，這種定位方法與人字嵴頂點(diǎn)是重合的。換句話說(shuō)，進(jìn)釘點(diǎn)大部分應(yīng)該在椎板外緣的延長(zhǎng)線上。對(duì)于腰椎，通常說(shuō)得最多的一句話是“寧上勿下，寧外勿內(nèi)”。手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)前清晰的腰椎正側(cè)位片，查看椎弓根形狀、大小、是否旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與橫突之間的關(guān)系。手術(shù)前體位的擺放非常的重要，注意各椎體與地面的角度；入點(diǎn)要準(zhǔn)確并適當(dāng)擴(kuò)大。在進(jìn)針過(guò)程中不應(yīng)該遭遇明顯阻力不能有“落空”感或阻力驟強(qiáng)；椎弓根內(nèi)部是松質(zhì)骨，外側(cè)是皮質(zhì)骨，相對(duì)可以自動(dòng)導(dǎo)向；手感很重要。7/27/202364手術(shù)注意事項(xiàng)用探子探五壁很管理重要，特別是內(nèi)、下、外、底壁。分辨不清楚時(shí)把副突、下關(guān)節(jié)突咬掉，再部分咬除上關(guān)節(jié)突，直視椎弓根內(nèi)壁和椎弓根入口。寧外勿內(nèi)，寧上勿下；旋轉(zhuǎn)為主，前進(jìn)為輔；邊進(jìn)邊探，見(jiàn)硬就停，及時(shí)調(diào)整，僅用指力，切忌強(qiáng)擰。螺釘直徑以不超過(guò)椎弓根外皮質(zhì)直徑的83%為宜7/27/202365椎弓根螺釘植入的輔助手段影像方法

–透視

–CT–C-arm電生理方法

–脊髓監(jiān)護(hù)

–神經(jīng)根監(jiān)護(hù)對(duì)于螺釘放置位置不良的監(jiān)測(cè)敏感度

–電生理方法能檢出98%–放射影像63%7/27/202366神經(jīng)監(jiān)護(hù)的作用在椎弓根螺釘準(zhǔn)備和植入階段提供最大限度保護(hù)神經(jīng)功能術(shù)中對(duì)工具與神經(jīng)相對(duì)位置提供參考對(duì)脊髓傳導(dǎo)功能損傷提供早期預(yù)警實(shí)時(shí)確認(rèn)神經(jīng)根刺激在手術(shù)切口閉合之前就能對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行綜合鑒定。7/27/202367電生理監(jiān)護(hù)脊髓監(jiān)護(hù)

–SSEP(體感誘發(fā)電位)–MEP(運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位)神經(jīng)根監(jiān)護(hù)

–DSEP(Derma