2023年右半結(jié)腸癌誤診急性闌尾炎３例

2023年右半結(jié)腸癌誤診急性闌尾炎３例資料與方法

2023年5月～2023年7月收治右半結(jié)腸癌致急性闌尾炎3例，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫物1例，另2例均診斷為急性闌尾炎，先急診行闌尾切除，二次手術(shù)診斷2例?；颊吣?例，女1例；年齡54～62歲，平均58.6歲；均因急性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐，低熱，早期有反復(fù)稀便伴排便次數(shù)增多，白細(xì)胞輕度增高，其中黏液便1例，腹部均可觸及明顯包塊。

診治情況：第1例患者因術(shù)前診斷為急性單純性闌尾炎術(shù)中見回盲部腫物，當(dāng)即在全麻下行右半結(jié)腸切除，Ⅰ期回腸橫結(jié)腸吻合。第2例因診斷急性化膿性闌尾炎、局限性腹膜炎，行急診闌尾切除，術(shù)中見闌尾呈急性炎癥改變，明顯充血、水腫，腹腔大量炎性淡黃色略混濁滲液，術(shù)中給予闌尾切除腹腔引流，術(shù)后第2天起腹腔引流淡黃色略混濁液體，每日均600～800ml，術(shù)后第4日患者未排氣、排便，并伴有陣發(fā)性腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)，在排除急性粘連性梗阻的同時，考慮低位結(jié)腸梗阻，行鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸占位，造成低位腸梗阻，給予二次手術(shù)，術(shù)中見升結(jié)腸距回盲部8cm處腫物。第3例患者診斷急性闌尾炎行闌尾切除，1個月后患者出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療不見好轉(zhuǎn)，當(dāng)時考慮粘連所致，行剖腹探查術(shù)中見升結(jié)腸距回盲部約10cm處腫物。

腫瘤部位：回盲部腫物1例，升結(jié)腸腫物2例。

手術(shù)方式：3例患者均給予Ⅰ期右半結(jié)腸切除，在行腸梗阻減壓后，遠(yuǎn)近段結(jié)腸腔內(nèi)大量生理鹽水、0.2%甲硝唑、慶大霉素反復(fù)灌洗，行回腸結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)。

病理組織學(xué)類型：高分化腺癌2例，黏液腺癌1例，淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移，斷端凈。

結(jié)果

術(shù)后并發(fā)切口感染1例，3例患者無1例出現(xiàn)吻合口瘺。

討論

右半結(jié)腸癌致急性闌尾炎的診斷比較困難，因右半結(jié)腸的解剖和病理特點(diǎn)，右半結(jié)腸癌致急性闌尾炎其實是一種慢性癌性浸潤，腫瘤侵犯回盲部闌尾腔開口處，使其變窄腔內(nèi)分泌物無法排出，造成闌尾腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致繼發(fā)性闌尾炎癥改變。另一種病理改變是由于升結(jié)腸腫物，造成慢性腸梗阻，也可導(dǎo)致因回盲部壓力升高，造成闌尾腔壓力增高，闌尾出現(xiàn)繼發(fā)急慢性炎癥改變，一般病程從隱匿到起病到出現(xiàn)典型的急性闌尾炎體征是逐漸發(fā)展而來的，由于前期沒有明顯的體征和癥狀未能引起患者的足夠重視，并且由于其與闌尾位置相連在出現(xiàn)感染，右下腹痛、惡心、白細(xì)胞升高等臨床癥狀時，往往診斷為急慢性闌尾炎。

臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：①對老年右下腹疼痛尤其是診斷急慢性闌尾炎患者，應(yīng)考慮到右半結(jié)腸腫物繼發(fā)出現(xiàn)急慢性闌尾炎的可能。因病人起病往往急驟，需急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時間短，對病史采集過程常遺漏一些有參考價值的資料。所以醫(yī)生詢問病史應(yīng)系統(tǒng)詳細(xì)，要重視早期癥狀，患者有無排便習(xí)慣改變，有無大便次數(shù)增多，有無膿血便或黏液血便，有無近期消瘦、乏力、低熱等改變，有無慢性腸梗阻表現(xiàn)，體格檢查時應(yīng)認(rèn)真查體有無腸鳴音亢進(jìn)，右下腹能否觸及包塊等。②術(shù)中探查闌尾時，由于一般闌尾都有一定程度的炎癥改變，僅滿足于炎癥闌尾的切除，而忽略了進(jìn)一步探查。另外，由于大多數(shù)手術(shù)切口采用麥?zhǔn)锨锌?，切口較小，暴露差，麻醉多采用復(fù)合或硬膜外麻醉，也限制回盲部及部分升結(jié)腸的顯露和探查，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸包塊，沒有經(jīng)驗的醫(yī)生常不能鑒別是炎癥包塊還是癌性腫塊。有時術(shù)中快速病理比較難取，腫塊切深可造成腸瘺等并發(fā)癥。③對于手術(shù)前診斷可疑者，應(yīng)行右下腹經(jīng)腹直肌切口，便于術(shù)中顯露和探查，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾病變與臨床表現(xiàn)不相符，應(yīng)仔細(xì)探查回盲部至升結(jié)腸，本組1例按急性闌尾炎手術(shù)治療，術(shù)中見闌尾明顯充血水腫、滲出，但腹腔滲液較多，當(dāng)時探查未發(fā)現(xiàn)回盲部異常改變，術(shù)后每日腹腔引流管流出黃色略混濁滲液500～800ml，后來出現(xiàn)低位腸梗阻，行鋇灌腸檢查診斷升結(jié)腸占位。因此術(shù)前B超、CT、鋇灌腸以及纖維腸鏡檢查非常必要。另1例闌尾術(shù)后1個月出現(xiàn)腸梗阻，當(dāng)時