全身體格檢查課件

全身體格檢查

郭靜全身體格檢查郭靜執(zhí)業(yè)醫(yī)生技能考試——

實踐技能考試第一站：書面辨證論治

第二站：體格檢查、基本操作技能第三站：現(xiàn)場答辯

執(zhí)業(yè)醫(yī)生技能考試——

實踐技能考試全身體格檢查的基本要求1.檢查的內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)2.檢查的順序應(yīng)是從頭到四肢分段進行3.體格檢查還應(yīng)注意具體操作的靈活性（急危重病人作簡單體檢;不能坐起者側(cè)臥位進行）

4.強調(diào)邊查邊想，正確評價5.檢查過程中要與患者適當?shù)慕涣?.掌握檢查時間和進度，盡量40min完成7.檢查結(jié)束后與患者簡單交談全身體格檢查的基本要求1.檢查的內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)全身體格檢查的順序（臥位）一般情況和生命征頭頸部前側(cè)胸部(心肺）

患者取坐位后背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)

患者取臥位

腹部

上肢下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)最后站立位全身體格檢查的順序（臥位）一般情況和生命征頭頸部前應(yīng)試要點1.醫(yī)生立于病床右側(cè)2.表述或操作時，先描述或提示患者體位3.操作規(guī)范標準4.注意得分點動作5.觸診檢查時左右手6.仔細讀題應(yīng)試要點1.醫(yī)生立于病床右側(cè)全身體格檢查的基本項目（122項）1.一般檢查/生命體征（1）準備和清點器械：血壓計、聽診器、叩診錘、壓舌板、皮尺、手電筒、棉簽、消毒液、視力表（2）自我介紹：簡短交談融洽醫(yī)患關(guān)系（3）觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識等一般狀態(tài)（4）當受檢者在時洗手（5）測量體溫（腋溫，10分鐘）（6）觸診橈動脈至少30秒（交叉觸診）（7）雙手同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性（8）計數(shù)呼吸頻率至少30秒全身體格檢查的基本項目（122項）1.一般檢查/生命體征1.一般檢查/生命體征（9）測右上肢血壓測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙，飲咖啡、茶和排空膀胱。1.體位：受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂并伸直輕度外展，上臂與心臟處在同一水平。特殊情況下可以取臥位或站立位。2.（先觸診肱動脈）將袖帶纏在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，氣袖中央位于肱動脈表面，松緊適宜。3.觸診肱動脈搏動。將聽診器體件置于肱動脈搏動處。4.向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待橈動脈搏動消失后，再升高30mmHg，然后緩慢放氣（2～6mmHg/s），雙眼平視汞柱表面，根據(jù)聽診結(jié)果讀數(shù)。5.應(yīng)間隔1～2分鐘重復(fù)測量。如果SBP或DBP的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。1.一般檢查/生命體征（9）測右上肢血壓全身體格檢查課件（9）測右上肢血壓讀數(shù)：在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相（第一音）和第Ⅴ時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。SBP讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，DBP讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第Ⅳ時相（變音）為DBP。（9）測右上肢血壓讀數(shù)：在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏2.頭頸部(10)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運動(11)觸診頭顱(12)分別檢查左右眼的近視力(近視力表)33cm(13)檢查上、下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜，

檢查淚囊2.頭頸部(10)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運動2.頭頸部(14)檢查面神經(jīng)運動功能（皺額、閉目）(15)檢查眼球運動（六個方向）

注意：30-40cm；頭部固定；檢查六個方向時，每次都要回到原點，呈米字型；幅度不宜過小，且在同一水平面2.頭頸部(14)檢查面神經(jīng)運動功能（皺額、閉目）2.頭頸部(16)檢查瞳孔直接對光反射與間接對光反射(17)檢查集合反射(18)觀察及觸診雙側(cè)外耳及乳突，觸診顳頜關(guān)節(jié)極其運動(19)分別檢查雙耳聽力（摩擦手指檢查法）a.閉目，掩一側(cè)耳b.檢查者從1m外摩擦手指，逐漸移向患者耳邊C.移近過程中，囑患者聽到摩擦聲后舉手示意2.頭頸部(16)檢查瞳孔直接對光反射與間接對光反射2.頭頸部(20)觀察及觸診外鼻(21)觀察鼻前庭、鼻中隔(22)檢查上頜竇、額竇、篩竇，有無腫脹、壓痛、叩痛等2.頭頸部(20)觀察及觸診外鼻2.頭頸部(23)檢查口唇、牙齒、牙齦、舌質(zhì)和舌苔(24)借助壓舌板檢查口腔黏膜、口咽部及扁桃體扁桃體腫大分度2.頭頸部(23)檢查口唇、牙齒、牙齦、舌質(zhì)和舌苔2.頭頸部(25)檢查舌下神經(jīng)（伸舌）(26)檢查面神經(jīng)運動功能(露齒、鼓腮、吹口哨)(27)檢查三岔神經(jīng)運動支

（觸雙側(cè)咀嚼肌，或以手對抗張口動作）(28)檢查三岔神經(jīng)感覺支（上、中、下三支）檢查感覺先閉目2.頭頸部(25)檢查舌下神經(jīng)（伸舌）2.頭頸部(29)暴露頸部，觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈與頸動脈搏動情況(30)觸診頸部淋巴結(jié)（耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上）2.頭頸部(29)暴露頸部，觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈與2.頭頸部(31)觸診甲狀軟骨、甲狀腺峽部與側(cè)葉(配合吞咽)分為前面觸診法和后面觸診法a.觸診甲狀軟骨(配合吞咽)b.觸診甲狀腺峽部(配合吞咽)c.觸診甲狀腺側(cè)葉(配合吞咽)2.頭頸部(31)觸診甲狀軟骨、甲狀腺峽部與側(cè)葉(配合吞咽)甲狀腺腫大分度甲狀腺腫大分度2.頭頸部(32)聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音(33)觸診氣管位置(34)檢查頸椎屈曲、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)活動(35)檢查副神經(jīng)（聳肩及對抗頭部旋轉(zhuǎn)）2.頭頸部(32)聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音3.前、側(cè)胸部(36)暴露胸部，觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運動等(37)分別觸診雙側(cè)乳房(4個象限，乳暈及乳頭)3.前、側(cè)胸部(36)暴露胸部，觀察胸部外形、對稱性、皮膚和3.前、側(cè)胸部(38)分別觸診雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)（5組）交叉觸診兩次放松尖內(nèi)前、后外3.前、側(cè)胸部(38)分別觸診雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)（5組）3.前、側(cè)胸部(39)觸診胸壁彈性、壓痛，檢查雙側(cè)呼吸動度正常人兩側(cè)對稱一側(cè)胸廓擴張度受限見于胸膜疾病、

大量胸腔積液大量氣胸、胸膜增厚肺不張、肺實變3.前、側(cè)胸部(39)觸診胸壁彈性、壓痛，檢查雙側(cè)呼吸動度3.前、側(cè)胸部(40)檢查雙側(cè)觸覺語顫自上而下、交替對比增強—肺實變、肺空洞減弱或消失—COPD、阻塞性肺不張、

胸膜粘連增厚、胸腔積液、

氣胸、皮下氣腫(41)檢查有無胸膜摩擦感3.前、側(cè)胸部(40)檢查雙側(cè)觸覺語顫3.前、側(cè)胸部(42)叩診雙側(cè)肺尖、雙側(cè)前胸和側(cè)胸直接叩診法和間接叩診法自上而下、由外向里、左右對比前胸：沿肋間隙，逐一肋間隙叩診，每一肋間隙至少叩兩個部位（鎖骨中線、腋前線），每個部位叩2-3下。側(cè)胸：受檢者雙手抱枕

沿肋間隙，逐一肋間隙叩診，每一肋間隙至少叩兩個部位（腋后線、腋中線），每個部位叩2-3下。3.前、側(cè)胸部(42)叩診雙側(cè)肺尖、雙側(cè)前胸和側(cè)胸肺部叩診音正常人：清音、與鄰近臟器重疊呈濁音(相對)異常情況∶過清音：肺含氣量增多—肺氣腫鼓音：肺含氣量增多—

肺空洞

胸膜腔有氣體—氣胸濁音及實音：

肺含氣量減少—肺實變肺腫瘤肺不張

胸膜胸壁增厚—胸腔積液胸膜肥厚

肺部叩診音正常人：清音、與鄰近臟器重疊呈濁音(相對)3.前、側(cè)胸部(43)聽診雙側(cè)肺尖、雙側(cè)前胸和側(cè)胸聽診部位與叩診部位一致，每個聽診部位至少聽診1個呼吸周期(44)檢查雙側(cè)語音共振

囑受檢者發(fā)長音“yi”，上中下各選兩點，左右對比進行聽診。3.前、側(cè)胸部(43)聽診雙側(cè)肺尖、雙側(cè)前胸和側(cè)胸3.前、側(cè)胸部(45)切線方向觀察心尖、心前區(qū)搏動(46)觸診心尖搏動（兩步法）(47)觸診心前區(qū)

全手掌觸診，胸骨左緣3、4、5肋間，胸骨左緣2肋間，胸骨右緣2肋間，胸骨下段偏右3.前、側(cè)胸部(45)切線方向觀察心尖、心前區(qū)搏動3.前、側(cè)胸部(48)叩診心臟相對濁音界體位：仰臥位——板指與肋間平行順序：先左后右自下而上由外向內(nèi)心左界心尖搏動最強點外

2~3cm

開始心右界肝上界上一肋間開始測量濁音界距前正中線的垂直距離3.前、側(cè)胸部(48)叩診心臟相對濁音界正常心濁音界右(cm)肋間左(cm)

2~3Ⅱ2~3

2~3Ⅲ3.5~4.5

3~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左鎖骨中線距前正中線8~10cm

正常心濁音界右(cm)肋間左(cm)心界叩診異常心臟改變左室擴大——靴形心

左房擴大——梨形心雙室擴大——普大心心包積液——燒瓶心胸肺疾病胸腔積液或肺實變——叩不出肺氣腫———心濁音界縮小腹部疾病膈升高———橫位心心界叩診異常心臟改變左室擴大——靴形心3.前、側(cè)胸部(49)分別用膜型和鐘型胸件依次聽診二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)，聽診心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音3.前、側(cè)胸部(49)分別用膜型和鐘型胸件依次聽診二尖瓣區(qū)、心臟聽診部位瓣膜聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)心尖搏動最強點肺動脈瓣聽診區(qū)胸骨左緣第2肋間主動脈瓣聽診區(qū)胸骨右緣第2肋間第2聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間三尖瓣聽診區(qū)胸骨左緣45肋間聽診順序二尖瓣→主動脈瓣→肺動脈瓣→主動脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣心臟聽診部位瓣膜聽診區(qū)4.背部(50)請受檢者坐起，充分暴露背部，觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運動(51)觸診脊柱有無畸形、壓痛(52)叩診法檢查脊柱有無叩擊痛

直接法、間接法4.背部(50)請受檢者坐起，充分暴露背部，觀察脊柱、胸廓外4.背部(53)檢查雙側(cè)肋脊點和肋腰點有無壓痛肋脊點：12肋與脊柱的交點肋腰點：12肋與腰大肌外緣的交點4.背部(53)檢查雙側(cè)肋脊點和肋腰點有無壓痛4.背部(54)檢查雙側(cè)腎區(qū)有無叩擊痛

肋脊角位置4.背部(54)檢查雙側(cè)腎區(qū)有無叩擊痛4.背部(55)檢查胸廓活動度及其對稱性第10肋水平，拇指與中線平行，兩側(cè)皮膚輕推出皺褶，囑患者呼吸(56)檢查雙側(cè)觸覺語顫

肩胛區(qū)、肩胛下區(qū)4.背部(55)檢查胸廓活動度及其對稱性4.背部(57)請受檢者雙上肢交叉，對比叩診雙側(cè)后胸部患者體位，板指分布（肩胛區(qū)、肩胛下區(qū)）自上而下，由外向內(nèi)，左右對比每一肋間隙至少叩診兩個部位(肩胛線、腋后線)每個部位叩2-3下4.背部(57)請受檢者雙上肢交叉，對比叩診雙側(cè)后胸部4.背部(58)叩診雙側(cè)肺下界移動度（肩胛線上）1.平靜呼吸，扣出肺下界，標記該點囑患者深吸氣，屏住呼吸，沿該線向下叩診，清音變濁音，肺下界最低點，標記2.平靜呼吸，叩出肺下界，標記該點囑患者深呼氣，屏住呼吸，沿該線向上叩診，

濁音變清音，肺下界最高點，標記3.測量最高點與最低點之間距離4.背部(58)叩診雙側(cè)肺下界移動度（肩胛線上）叩診雙側(cè)肺下界移動度肺下界正常值∶鎖骨中線第6肋間

腋中線第8肋間肩胛線第10肋間臨床意義∶上移—肺不張肺纖維化大量腹水下移—肺氣腫腹腔內(nèi)臟下垂(胸腔積液及氣胸叩不出)肺下界移動度正常值∶移動范圍6-8cm臨床意義∶減弱（<4cm）單側(cè)——肺不張胸膜粘連雙側(cè)——肺氣腫肺纖維化叩診雙側(cè)肺下界移動度肺下界4.背部(59)聽診雙側(cè)后胸部與叩診部位相同，每個部位至少聽診一個呼吸周期(60)檢查雙側(cè)語音共振4.背部(59)聽診雙側(cè)后胸部5.腹部——視聽叩觸(61)正確暴露腹部，請受檢者屈膝，放松腹肌，觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等(62)聽診腸鳴音與血管雜音聽診腸鳴音位置，時間腹部大血管位置5.腹部——視聽叩觸(61)正確暴露腹部，請受檢者屈膝，放松5.腹部(63)叩診全腹自左下腹逆時針叩診一周(64)叩診肝上、下界叩診肝上界：由肺部清音區(qū)，沿右鎖骨中線、右腋中線、右肩胛線，由肺區(qū)向下叩診，清音變濁音，為肝上界（肝相對濁音界），繼續(xù)叩診，濁音轉(zhuǎn)實音，肝絕對濁音界（肺下界）。叩診肝下界：由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩診，鼓音轉(zhuǎn)實音5.腹部(63)叩診全腹肝上界右鎖骨中線——第5肋間右腋中線——第7肋間右肩胛線——第10肋間

肝相對濁音界（代表肝臟的上界）

——清音變濁音相當于被肺遮蓋的肝頂部

肝絕對濁音界（代表肺臟的下界）

——濁音變實音到達不被肺所遮蓋的肝臟肝下界右鎖骨中線——右季肋下緣右腋中線——相當于第10肋骨水平右肩胛線——叩不出肝上下徑右鎖骨中線肝上下界間的距離——約為9~11cm

矮胖體形者——肝上下界可高一肋間

瘦長體形者——肝上下界可低一肋間肝上界右鎖骨中線——第5肋間肝濁音界異常的臨床意義增大肝炎肝淤血肝癌肝膿腫脂肪肝多囊肝縮小肝壞死肝硬化晚期胃腸脹氣消失（代之以鼓音）胃腸穿孔（是急性胃腸穿孔的重要征象）腹部大手術(shù)后數(shù)日人工氣腹肝濁音界異常的臨床意義5.腹部(65)檢查移動性濁音（臍水平面先左后右）a.受檢者平臥，雙下肢屈曲b.由臍部開始向左叩診,出現(xiàn)濁音，叩診板指不動囑被檢查者右側(cè)臥位，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。c.同樣方法向右叩診，叩得濁音，囑患者左側(cè)臥位，再次叩診，核實濁音是否移動。d.腹腔游離液體大于1000ml，移動性濁音陽性e.如果少量腹水，可讓患者取肘膝位，使臍部處于最低部位。由側(cè)腹部向臍部叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，提示腹水可能（120ml以上）。5.腹部(65)檢查移動性濁音（臍水平面先左后右）5.腹部(66)淺觸診全腹（自左下腹開始，逆時針）1cm(67)深觸診全腹（自左下腹開始，逆時針）2-3cm5.腹部(66)淺觸診全腹（自左下腹開始，逆時針）5.腹部(68)右鎖骨中線上單手法觸診肝臟體位，訓(xùn)練患者作加深腹式呼吸平于肋緣，橈側(cè)觸診提前下壓，延后上抬一個呼吸周期有兩次機會觸及肝緣(69)右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟(70)前正中線上雙手法觸診肝臟5.腹部(68)右鎖骨中線上單手法觸診肝臟正常肝臟一般觸不到如觸到肝臟

右肋緣下<1cm

劍突下

<3cm（瘦高者可達5cm）質(zhì)地柔軟表面光滑邊緣銳利無壓痛正常肝臟一般觸不到肝臟腫大彌漫性腫大——肝炎肝淤血局限性腫大——肝膿腫囊腫腫瘤肝臟下移肺氣腫右側(cè)胸腔積液

——導(dǎo)致肝臟下垂肝臟縮小急性亞急性肝壞死中晚期肝硬化肝臟腫大肝臟的質(zhì)地表面邊緣質(zhì)地（軟如口唇韌如鼻尖硬如前額）囊性感——肝膿腫肝囊腫波動感——大而表淺的肝膿腫表面與邊緣（表面結(jié)節(jié)邊緣厚薄整齊）正常肝臟——表面光滑無結(jié)節(jié)邊緣整齊厚薄一致邊緣圓鈍——脂肪肝或肝淤血表面結(jié)節(jié)邊緣厚薄不一——肝癌多囊肝大塊狀隆起——巨塊型肝癌肝膿腫肝包蟲肝臟的質(zhì)地表面邊緣質(zhì)地（軟如口唇韌如鼻尖硬如肝臟腫大及病變征象

肝炎肝淤血肝硬化肝癌肋緣下增大增大早大增大劍突下增大增大晚小增大質(zhì)地質(zhì)韌質(zhì)韌質(zhì)硬堅硬表面光滑光滑小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)邊緣稍圓鈍圓銳利不整壓痛有有無有其他肝頸靜脈回流征腹水肝臟腫大及病變征象肝炎5.腹部(71)檢查肝頸靜脈回流征囑被檢者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，檢查者右手壓迫肝區(qū)或增大肝臟的表面，觀察，頸靜脈怒張更加明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。臨床意義

表明肝淤血——右心功能不全心包積液縮窄性心包炎5.腹部(71)檢查肝頸靜脈回流征5.腹部(72)檢查膽囊點有無壓痛受檢者平臥位，雙下肢屈曲，左手手掌置于受檢者右肋緣，左手大拇指置于腹直肌外緣與肋弓交界處，大拇指用力按壓腹壁，囑受檢者緩慢深吸氣，如吸氣過程中因疼痛而突然終止，稱Murphy征陽性，又稱膽囊觸痛征。5.腹部(72)檢查膽囊點有無壓痛5.腹部(73)雙手法觸診脾臟受檢者仰臥位，雙下肢屈曲，腹式呼吸左手繞過受檢者胸前，手掌托住后背11肋以下右手平放于左側(cè)前腹壁臍水平，手指與左肋弓垂直提前下壓，延后上抬(74)右側(cè)臥位，觸診脾臟雙手置胸前，右下肢伸直，左下肢屈曲5.腹部(73)雙手法觸診脾臟脾臟腫大的分度及意義輕度腫大——深吸氣時左肋下<2cm傷寒肝炎瘧疾心內(nèi)膜炎敗血癥中度腫大——肋下2cm至臍水平以上肝硬化瘧疾后淋巴瘤SLE

慢性淋巴細胞白血病慢性溶血性黃疸高度(巨脾)——過臍或前正中線慢性粒細胞白血病慢性瘧疾骨髓纖維化脾臟腫大的分度及意義輕度腫大——深吸氣時左肋下<2cm5.腹部(75)雙手法觸診腎臟可采取平臥位或立位。臥位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲并作深呼吸。醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌從后面托起右腰部。右手掌平放在右腰部，手指尺側(cè)大致平行于右肋緣向右上腹方向進行深觸診。于患者吸氣時雙手配合夾觸腎臟。(76)檢查腹部觸覺（痛覺）與腹壁反射5.腹部(75)雙手法觸診腎臟6.上肢(77)正確暴露上肢，觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等(78)觀察雙手及指甲(79)觸診指尖關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)(80)檢查指關(guān)節(jié)運動

伸手，爪狀，握拳，翻手，拇指對掌(81)檢查上肢遠端肌力6.上肢(77)正確暴露上肢，觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等6.上肢(82)觸診腕關(guān)節(jié)和檢查腕關(guān)節(jié)運動背伸，屈曲，內(nèi)收，外展(83)觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突(84)觸診滑車上淋巴結(jié)6.上肢(82)觸診腕關(guān)節(jié)和檢查腕關(guān)節(jié)運動6.上肢(85)檢查肘關(guān)節(jié)運動屈肘，伸肘，旋前，旋后(86)檢查屈肘、伸肘肌力(87)視診及觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍(88)檢查肩關(guān)節(jié)運動及上肢近端肌力三個動作6.上肢(85)檢查肘關(guān)節(jié)運動6.上肢(89)檢查上肢觸覺（或痛覺）(90)檢查肱二頭肌反射

——頸髓5,6節(jié)叩擊——肱二頭肌肌腱反應(yīng)——前臂快速屈曲(91)檢查肱三頭肌反射具體操作——頸髓7,8節(jié)叩擊——鷹嘴突上方、肱三頭肌肌腱反應(yīng)——前臂稍伸展6.上肢(89)檢查上肢觸覺（或痛覺）6.上肢(92)檢查橈骨骨膜反射具體操作——頸髓5-8節(jié)叩擊——橈骨莖突反應(yīng)——前臂旋前屈肘(93)Hoffmann征（霍夫曼征）

具體操作——上肢錐體束征操作——彈刮中指指甲反應(yīng)——四指輕微屈掌6.上肢(92)檢查橈骨骨膜反射具體操作7.下肢(94)正確暴露下肢，