子宮頸腫瘤-子宮頸鱗狀上皮內瘤變（婦產科學課件）

宮頸上皮內瘤變(CIN)1概述2

病因3

病理

4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療概述01延遲符號病因02延遲符號CIN：一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變的統(tǒng)稱。多見25～35歲。包括宮頸不典型增生(CINⅠ、CINⅡ)和宮頸原位癌(CINⅢ)。反映了宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程。系列病理變化：不典型增生（輕→中→重）→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌。大部分低級別CIN可自然消退，但高級別CIN有癌變潛能通過篩查發(fā)現(xiàn)CIN，及時治療高級別病變，是預防宮頸癌行之有效的方法。概述概述高危因素:人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關，尤其是高危型性生活紊亂、吸煙(密切相關)多個性伴侶、性生活過早（＜16歲）、早年分娩、多產性傳播疾病、經(jīng)濟狀況低下、口服避孕藥和免疫抑制高危男子屏障避孕法有一定保護作用一、病因1、HPV感染HPV有許多亞型：低危型HPV6、11、42、43、44；高危型HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58接近90%的CIN和99%以上的宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染其中70%與HPV16和18型相關。早期HPV感染時，病變的宮頸上皮變成典型的挖空細胞HPV感染多不能持久，常自然被抑制或消失許多HPV感染婦女并無臨床癥狀當HPV感染持久存在時，在一些其他因素（如吸煙、避孕藥、性傳播疾病）作用下，可誘發(fā)CIN。一、病因2、子宮頸組織學特殊性（1）子宮頸上皮組成：子宮頸陰道部鱗狀上皮、子宮頸管柱狀上皮（2）原始鱗-柱狀交接部：胎兒時期（3）生理鱗-柱狀交接部：青春期后，雌激素作用下，子宮頸發(fā)育增大，子宮頸管黏膜組織向尾側移動，即子宮頸管柱狀上皮及其下的間質成分到達子宮頸陰道部，使原始鱗-柱狀交接部外移。稱為“柱狀上皮異位”，肉眼觀似糜爛。此后，在陰道酸性環(huán)境或致病菌作用下，外移的柱狀上皮由內向外逐漸被鱗狀上皮替代，替代機制：鱗狀上皮化生，形成新的鱗-柱狀交接部，即生理鱗-柱狀交接部。（4）轉化區(qū)（移行帶區(qū)）：原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域。一、病因子宮頸管柱狀上皮子宮頸陰道部復層鱗狀上皮正常宮頸的解剖生理特點一、病因

一、病因成熟化生鱗狀上皮：對致癌物的刺激相對不敏感未成熟化生鱗狀上皮：對致癌物（精子、精液組蛋白、HPV等）敏感，形成CIN移行帶區(qū)：宮頸癌好發(fā)部位一、病因一、病因宮頸癌演變過程多數(shù)宮頸癌起源于宮頸移形帶

宮頸炎癥(撕裂)

不典型增生（宮頸上皮內瘤樣變）

原位癌

浸潤癌

癌前病變發(fā)展到癌平均8-15年，不排除特別快的，甚至20年完全可通過定期檢查及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，及時處理一、病因在轉化區(qū)形成的過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋子宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口堵塞，腺管周圍的結締組織增生或形成瘢痕壓迫腺管，使腺管變窄或堵塞，腺體分泌物潴留于腺管內形成囊腫，稱為子宮頸腺囊腫。子宮頸腺囊腫可作為辨認轉化區(qū)的一個標志。一、病因3.其他因素（1）吸煙尼古丁在宮頸上皮內瘤樣病變的發(fā)生中起重要作用。（2）微生物感染淋球菌、單純皰疹病毒（HSV）、滴蟲感染可增加對HPV的易感性（3）內源性與外源性免疫缺陷免疫缺陷病毒的感染可致CIN的發(fā)生增加，如Hodgkin病、白血病、膠原性血管病與HPV感染性疾病發(fā)生有關。一、病因宮頸上皮內瘤變(CIN)1概述2

病因3

病理

4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療病理03延遲符號Ⅰ級：輕度不典型增生。上皮下1/3層細胞核增大，核質比例

略增大，核染色稍加深，核分裂相少，細胞極性保存三、病理挖空細胞------是細胞學診斷低度病變（CIN2或輕度非典型增生）的重要指標。常見于尖銳濕疣。挖空細胞有以下特征：核大（為正常的2到3倍）核膜不規(guī)則等高線核深染核周有一包圍的透亮區(qū)，又稱核周暈正常細胞宮頸上皮細胞挖空細胞三、病理Ⅱ級：中度不典型增生。上皮下1/3-2/3層細胞核明顯增大，核質比例增大，核深染，核分裂相較多，細胞數(shù)量明顯增多，細胞極性尚存三、病理Ⅲ：重度不典型增生和原位癌。病變細胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層，細胞核異常增大，核質比例顯著增大，核型不規(guī)則，核染色較深，核分裂相增多，細胞擁擠，排列紊亂，無極性。三、病理三、病理宮頸上皮內瘤變(CIN)1概述2

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4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療臨床表現(xiàn)04延遲符號1.癥狀CIN無特殊癥狀偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味接觸性出血（性生活或婦科檢查后）2.體征婦科檢查可無明顯病灶，宮頸光滑或僅見局部紅斑、白色上皮，或宮頸糜爛表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)宮頸上皮內瘤變(CIN)1概述2

病因3

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4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療診斷05延遲符號1.宮頸細胞學檢查：是CIN及早期子宮頸癌篩查的基本方法，是診斷的必需步驟，特異性高，但敏感性較低。1）宮頸刮片：最簡單，可發(fā)現(xiàn)早期病變。約有20%假陰性率?，F(xiàn)基本不用。2）薄層液基細胞學檢測（TCT，刷片）

特別強調：凡性生活開始3年后，或21歲以后開始進行，并結合HPVDNA定期復查。1-2年1次。輔助檢查五、診斷五、診斷巴氏涂片法：醫(yī)生用一個軟木刮板，在宮頸處輕輕刮取采集宮頸脫落的細胞，隨后在顯微鏡下進行觀察，是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要途徑。其診斷標準分為5級：巴氏Ⅰ級：正常。巴氏Ⅱ級：炎癥。巴氏Ⅲ級：可疑癌。巴氏Ⅳ級：高度可疑癌。巴氏Ⅴ級：癌。五、診斷

宮頸/陰道細胞學的診斷報告（TBS分類法）：（1）未見上皮內病變細胞和惡性細胞1）病原體：滴蟲、假絲酵母菌、細菌、單純皰疹病毒、衣原體2）非瘤樣發(fā)現(xiàn)：與炎癥、放療、宮內節(jié)育器相關的反應性細胞改變；子宮切除術后的腺細胞；萎縮（兒童、絕經(jīng)期和產后）（2）上皮細胞異常1）鱗狀上皮細胞異常：不典型鱗狀細胞（ASCUS/ASC-H）；低度鱗狀上皮內瘤變（LSILS與CIN1符合）；高度鱗狀上皮內瘤變（HSILS）包括CIN2級、3級和原位癌；鱗狀細胞癌2）腺上皮細胞改變：不典型腺上皮細胞（AGC）；腺原位癌（AIS）；腺癌3）其他惡性腫瘤：原發(fā)于子宮頸和子宮體的不常見腫瘤及轉移癌五、診斷2、高危型HPVDNA檢測（1）與細胞學檢查聯(lián)合應用于子宮頸癌篩查（2）細胞學檢查異常的分流若細胞學檢查為ASCUS，進行高危型HPVDNA檢測，陽性者行陰道鏡檢查，陰性者12個月后行細胞學檢查。（3）子宮頸癌初篩的方法由于年輕婦女的HPV感染率較高，且大多為一過性感染，推薦用于30歲以后的女性，在子宮頸癌高發(fā)或開展細胞學檢查有困難的地區(qū)也可在25歲以后開始，陰性者常規(guī)隨訪，陽性者再行細胞學檢查進行分流。五、診斷五、診斷若細胞學檢查為ASCUS并高危HPVDNA檢查陽性，或低度鱗狀上皮內瘤變及以上者，應行陰道鏡檢查利用陰道鏡將宮頸陰道部上皮放大10～40倍，觀察肉眼看不到的較微小病變（異型上皮、異型血管和早期癌前病變），可了解病變區(qū)血管情況，在可疑部位進行活組織檢查，能提高確診率。3、陰道鏡檢查五、診斷五、診斷

陰道鏡檢查步驟1、棉簽擦去宮頸及陰道表面分泌物，觀察宮頸表面2、醋白試驗：再于宮頸表面涂3%醋酸溶液30-60秒后鏡下觀察3、碘試驗：最后進行碘溶液，發(fā)現(xiàn)異常，取組織活檢。五、診斷醋白試驗：宮頸表面涂3％醋酸溶液，柱狀上皮水腫，微白呈葡萄狀，以此鑒別宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮。碘試驗：涂復方碘液，正常鱗狀上皮呈棕褐色，若不著色為陽性，說明此處上皮不含糖元或缺乏。多見于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕。它對癌無特異性，主要是明確病變的危險區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。4.宮頸活組織檢查

確診CIN最可靠方法。任何肉眼可見病灶，單點或多點活檢若無可見病灶，宮頸轉化區(qū)3、6、9、12點活檢或在宮頸碘試驗不染色區(qū)或醋酸白上皮區(qū)取材陰道鏡指引下，選擇可疑病變部位進行活檢，可提高活檢陽性率。五、診斷宮頸上皮內瘤變(CIN)1概述2

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4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療治療06延遲符號1.CINⅠ治療

約60%CINⅠ會自然消退。約30%CINⅠ發(fā)展為CINⅡ、CINⅢ或宮頸浸潤癌若細胞學檢查為≤LSIL，僅觀察隨訪，隨訪過程中若病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜治療若細胞學檢查為HSIL應治療，冷凍、激光或子宮頸錐切術。范圍小、局限的病灶：冷凍治療（有效率95%）機制：利用深低溫，導致組織變性壞死六、治療1.CINⅠ治療

②激光治療:范圍較大、病灶擴展到陰道（片狀或衛(wèi)星狀），或累及腺體的病變。有效率約93%。病灶切除深度應達到粘膜下約6-7mm，以便排除宮頸浸潤癌。機制：生物組織的熱效應。受激光照射的組織吸收光能后產生熱，使組織內部的溫度上升。組織被凝固、燒灼、切除或汽化。③對無明顯病灶，且可隨訪者：可先按炎癥處理，2-3個月后重復做宮頸刷片細胞學檢查，必要時再次活檢。六、治療2.CINⅡ治療

冷凍治療（有效率約94%左右）病變范圍大可選用激光治療（有效率約92%）冷刀錐切或LEEP術，然后根據(jù)術后病理決定下一步處理。六、治療宮頸錐切術：由外向內呈圓錐形的形狀，切下一部分宮頸組織。它一