膝關(guān)節(jié)常見病的診治培訓(xùn)課件

膝關(guān)節(jié)常見病的診治膝關(guān)節(jié)常見病骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）髕骨軟化癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎半月板損傷2膝關(guān)節(jié)常見病的診治骨關(guān)節(jié)炎中國已是一個老齡化社會199820002050

60歲以上1.2億1.3億4億199020102050

80歲以上0.08億0.254億1.6億

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎尤其是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增長，50歲以上人群組發(fā)病50％，55歲以上人群組發(fā)病高達80％。3膝關(guān)節(jié)常見病的診治什么是骨關(guān)節(jié)炎？定義：是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失，及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。始發(fā)部位在軟骨，而關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨骨質(zhì)再生則稱為骨刺。名稱極多：如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變形性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病、萎縮性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。4膝關(guān)節(jié)常見病的診治5膝關(guān)節(jié)常見病的診治骨關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理1.老齡化：根據(jù)國內(nèi)外資料OA的發(fā)生率隨年齡增長而增加，但該病決非只見于老年人。膝骨關(guān)節(jié)炎病人數(shù)隨年齡增大而增多，X線分級和關(guān)節(jié)鏡下軟骨退變的分級與年齡呈正相關(guān)。2.軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞：在關(guān)節(jié)軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖的基質(zhì)中，膠原保持了軟骨細(xì)胞的穩(wěn)定，軟骨細(xì)胞與基質(zhì)之間持續(xù)存在合成與降解的平衡，而代謝平衡又受生長因子和酶的調(diào)節(jié)，細(xì)胞、基質(zhì)及體液，滑液及軟骨來源的介質(zhì)的改變均可引起OA。6膝關(guān)節(jié)常見病的診治骨性關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理3.免疫反應(yīng)：軟骨源性基質(zhì)蛋白及細(xì)胞不能被自體免疫系統(tǒng)識別，引起自身免疫反應(yīng)，發(fā)生自身免疫滑膜炎。4.關(guān)節(jié)力學(xué)的改變：尤其是膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷史、反復(fù)過度使用。關(guān)節(jié)超負(fù)荷與載荷傳導(dǎo)紊亂，任何原因引起的關(guān)節(jié)形狀稍有異常，可改變負(fù)荷的傳送及與關(guān)節(jié)面的接觸區(qū)，造成骨性關(guān)節(jié)炎。7膝關(guān)節(jié)常見病的診治骨性關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)主要為緩慢進展的關(guān)節(jié)疼痛、觸痛、僵硬、腫大、活動時有骨擦音、關(guān)節(jié)積液以及活動障礙。8膝關(guān)節(jié)常見病的診治9膝關(guān)節(jié)常見病的診治X線：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。10膝關(guān)節(jié)常見病的診治11膝關(guān)節(jié)常見病的診治膝骨關(guān)節(jié)炎-診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列情況者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，(1)近一個月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。(2)活動時有摩擦音。(3)膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min。(4)中老年者（≥40歲)。(5)膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生。12膝關(guān)節(jié)常見病的診治骨關(guān)節(jié)炎-治療1、非藥物性治療

*病人教育

*病人自我關(guān)注

*有氧鍛煉

*如果身體肥胖、需要減肥

*物理治療：肌肉加強訓(xùn)練、紫外線

局部照射、磁療、超短波、音頻電

療法。

*專業(yè)治療：包括關(guān)節(jié)保護.13膝關(guān)節(jié)常見病的診治14膝關(guān)節(jié)常見病的診治骨關(guān)節(jié)炎-中醫(yī)治療

1．溫?zé)岑煼?/p>

2．手法按摩

3．針灸療法

已經(jīng)成功應(yīng)用于多種關(guān)節(jié)炎早、中期疼痛的治療。15膝關(guān)節(jié)常見病的診治骨關(guān)節(jié)炎-藥物性治療控制癥狀的藥物；改善病情的藥物及軟骨保護劑。16膝關(guān)節(jié)常見病的診治控制癥狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動。雙氯芬酸等，如果患者發(fā)生NSAID相關(guān)胃腸道疾病的危險性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。②其它止痛劑：對乙酰氨基酚對骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，若不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。17膝關(guān)節(jié)常見病的診治控制癥狀的藥物③局部治療包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關(guān)節(jié)腔注射治療，在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。18膝關(guān)節(jié)常見病的診治改善病情藥物及軟骨保護劑

具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護軟骨，改善病程。維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。19膝關(guān)節(jié)常見病的診治骨關(guān)節(jié)炎-外科治療

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)20膝關(guān)節(jié)常見病的診治關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質(zhì)，可減輕患者的癥狀。還可通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片。21膝關(guān)節(jié)常見病的診治22膝關(guān)節(jié)常見病的診治23膝關(guān)節(jié)常見病的診治截骨術(shù)

脛骨高位截骨術(shù)適用于脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA伴膝內(nèi)翻畸形。為中、青年病人。歐州骨科中心報告提示優(yōu)良率為70%。認(rèn)為此術(shù)對60歲以下病人，是一種可延緩或免除關(guān)節(jié)置換的手術(shù)。24膝關(guān)節(jié)常見病的診治25膝關(guān)節(jié)常見病的診治人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)年齡在50歲以上，經(jīng)其他治療方法無效或復(fù)發(fā)而病人迫切要求手術(shù)者，則可考慮進行人工膝關(guān)節(jié)置換。對由于神經(jīng)肌肉疾患引起膝關(guān)節(jié)疾患，如夏科關(guān)節(jié)、脊髓前灰質(zhì)炎等則不適合此手術(shù)。急性及慢性化膿性膝關(guān)節(jié)感染為手術(shù)禁忌證。26膝關(guān)節(jié)常見病的診治27膝關(guān)節(jié)常見病的診治28膝關(guān)節(jié)常見病的診治術(shù)后患者盡早下床活動或在床上進行肢體的運動29膝關(guān)節(jié)常見病的診治30膝關(guān)節(jié)常見病的診治31膝關(guān)節(jié)常見病的診治32膝關(guān)節(jié)常見病的診治33膝關(guān)節(jié)常見病的診治什么是髕骨軟化癥？髕骨軟化癥：

髕骨軟骨軟化癥

髕骨軟骨炎膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一?；疾÷?6.2％，且女性高于男性（30-40歲女性50％）。其病因尚不清楚，是骨科面臨的一個難題。34膝關(guān)節(jié)常見病的診治講述內(nèi)容1疾病概述

2病理病因

3癥狀體征

4臨床表現(xiàn)

5治療措施

6中醫(yī)治療

7家庭療法

35膝關(guān)節(jié)常見病的診治髕骨軟化癥-疾病概述髕骨軟化癥：髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落和腐蝕等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面也發(fā)生同樣的病理變化，并逐漸形成髕股關(guān)節(jié)的反應(yīng)性增生，后期將形成骨性關(guān)節(jié)炎。36膝關(guān)節(jié)常見病的診治髕骨軟化癥-癥狀體征多見于中老年，特別是女性體胖者，常有創(chuàng)傷史。膝關(guān)節(jié)疼痛：前膝、髕股及髕后，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，可有關(guān)節(jié)積液。嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立。下蹲試驗陽性。少數(shù)行走時有打軟腿現(xiàn)象，晚期可出現(xiàn)髕骨摩擦音及跛行。37膝關(guān)節(jié)常見病的診治髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)活動時有髕下摩擦聲，位置不固定；

2、髕后有彌漫性疼痛，上下樓梯時不適感明顯；

3、半蹲位時膝關(guān)節(jié)酸痛無力，髕骨有壓痛感；

4、髕骨加壓股四頭肌收縮試驗陽性；

5、輔助檢查：X線片多無陽性發(fā)現(xiàn)。因為它是軟骨病變，當(dāng)看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成，髕骨軟骨下有囊性變，以及軟骨下不整時，這實際上是退行性骨關(guān)節(jié)病，而不是髕骨軟化癥。膝關(guān)節(jié)MRI可以進行早期診斷；早期采用關(guān)節(jié)鏡對確診有較高價值，38膝關(guān)節(jié)常見病的診治髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)6、髕骨壓磨試驗使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感和疼痛不適；7、單腿下蹲試驗單腿下蹲到90°-135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立；

8、診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗。39膝關(guān)節(jié)常見病的診治治療措施

非手術(shù)療法：①癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動。②藥物治療：鹽酸氨基葡萄糖，扶他林，中藥。手術(shù)療法：癥狀較重者應(yīng)及時手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。40膝關(guān)節(jié)常見病的診治手術(shù)療法1.髕骨軟骨切削術(shù)包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。2.髕骨成形術(shù)：切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者（2～3cm），可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。3.髕骨切除術(shù)：如病人年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大（超過3cm），相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。4.人工髕骨表面置換術(shù)：晚期髕骨軟化癥。41膝關(guān)節(jié)常見病的診治髕骨軟化癥-家庭療法髕骨在膝關(guān)節(jié)中具有重要的作用。如果膝關(guān)節(jié)在半屈曲位過度地屈伸、扭轉(zhuǎn)活動，髕骨關(guān)節(jié)面受到經(jīng)常磨擦、擠壓或沖撞等，長期負(fù)荷超過了軟骨承受的生理限度，軟骨變性，就導(dǎo)致了髕骨軟化癥的發(fā)生，嚴(yán)重時不能行走。

42膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義：是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。疾病特點：侵犯多個關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)

節(jié)起病，呈對稱性。病理特點：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細(xì)胞浸潤，

滑膜翳形成，軟骨及骨組織的

侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功

能喪失。43膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-病因一、遺傳因素二、感染因素三、其它44膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-病理類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細(xì)胞。外周單核淋巴及漿細(xì)胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可見于內(nèi)臟。類風(fēng)濕性血管炎：表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓病變、雷諾氏現(xiàn)象。45膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1.晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動性的指標(biāo)之一。2.痛與壓痛：出現(xiàn)最早，多成對稱性、持續(xù)性、時輕時重。46膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，多為對稱性。4.關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。47膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)5.關(guān)節(jié)功能障礙美國風(fēng)濕病學(xué)院將因本病而影響了生活能力的程度分為4級，即關(guān)節(jié)功能分級。Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作。Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目的活動受限。Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力受限。48膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：本病特異性皮膚表現(xiàn)。出現(xiàn)于20%-30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，提示本病處于活動期。2.類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在患者的任何系統(tǒng)。查體能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的血管炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞疽。3.肺：間質(zhì)性病變（見于約20%的患者，臨床常無癥狀）、結(jié)節(jié)樣改變（單個或多個）、胸膜炎（單側(cè)或多側(cè)胸水，滲出性。見于10%的患者）。49膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)4.心包炎：最常見心臟受累的表現(xiàn)。B超可檢出30%的患者出現(xiàn)少量心包積液，多無癥狀。5.胃腸道：可有上腹部不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，但均為服用藥物引起。6.腎：很少累及腎。但可因長期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)淀粉樣變引起腎損害。若出現(xiàn)尿檢異常應(yīng)考慮抗風(fēng)濕藥物引起。50膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)7.神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓（1-4頸椎小關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，見于40%-70%的病人，多數(shù)病人主訴枕區(qū)痛，活動時加重。很少影響胸腰椎）、周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓、小血管炎造成的多發(fā)性單神經(jīng)炎等。8.血液系統(tǒng)：貧血很常見，程度與疾病活動性、關(guān)節(jié)炎癥程度相關(guān)連?；顒硬∽兂Ｒ娧“逶龆啵蚺c關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)連。9.干燥綜合征：30%-40%患者出現(xiàn)，眼干、口干的癥狀多不明顯，須經(jīng)多項檢測。51膝關(guān)節(jié)常見病的診治檢驗及檢查1.血象：輕-中度貧血?；顒悠趐lt增高。2.ESR：無特異性，但是是觀察滑膜炎癥的活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。3.CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說明本病的活動性。4.RF：自身抗體。可分為IgM型、IgG型、IgA型。常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的是IgM型RF?？沙霈F(xiàn)于其他多種疾病，故必須結(jié)合臨床。52膝關(guān)節(jié)常見病的診治檢驗及檢查5.免疫復(fù)合物和補體；70%患者血清中出現(xiàn)多種免疫復(fù)合物，尤其是在疾病活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高。6.關(guān)節(jié)滑液：炎癥時增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢。7.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。53膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)

晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)

3個或以上關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

對稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

皮下結(jié)節(jié)

手X線平片改變

RF(滴度>1:32)

具備以上4條或以上者可確診為RA

55膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-鑒別診斷1.強直性脊柱炎：多見與男性青壯年、以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎和炎癥性腰背痛為主要特點。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的X線改變，有家族史，90%以上患者（人類白細(xì)胞B27抗原）HLA-B27陽性，血清RF陰性。2.骨性關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上的老年人，關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點。ESR增快不明顯，RF呈陰性。56膝關(guān)節(jié)常見病的診治57膝關(guān)節(jié)常見病的診治58膝關(guān)節(jié)常見病的診治59膝關(guān)節(jié)常見病的診治60膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-鑒別診斷3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)病變較RA的輕，不存在骨質(zhì)侵蝕破壞，關(guān)節(jié)外癥狀明顯，ANA、ds-DNA多陽性，補體多低下。4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多見于青少年。其關(guān)節(jié)炎的特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清ASO升高，RF陰性。5.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：突發(fā)趾關(guān)節(jié)或其它關(guān)節(jié)疼痛為特點，耳廓等處見痛風(fēng)性結(jié)節(jié)，血尿酸增高。61膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療目的1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀；2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達到較長時間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；3.促進已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。62膝關(guān)節(jié)常見病的診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療一、非甾體抗炎藥物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消腫、