脫水劑的臨床應(yīng)用

脫水劑的臨床應(yīng)用第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)壓增高Intracranialhypertension第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科正常顱內(nèi)壓值顱內(nèi)壓增高三主征

Cushing反應(yīng)第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)壓顱內(nèi)容物對顱腔壁上的壓力第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月正常顱內(nèi)壓正常值成人

70~200mmH2O(0.69-1.96

kPa)兒童

50~100mmH2O

(0.49-0.98kPa

)顱內(nèi)壓=+

+腦組織腦脊液血液不高不低二百七顱腔容積約1400~1500ml第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病共有的綜合征。使顱腔內(nèi)容物增加或顱腔減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O

(1.96kPa)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大病征第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科病因顱腔內(nèi)容物=腦組織+腦脊液+血液腦挫傷腦血管擴張腦積水第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓增高時：腦脊液分泌↓吸收↑顱內(nèi)壓降低時：腦脊液分泌↑吸收↓主要依靠腦脊液量的增減第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月50040014567823300200100顱內(nèi)壓

mmH2O顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線體積增加(ml)病理生理第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)壓增高的后果腦組織移位腦干受壓腦血流量減少腦缺血缺氧呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭病理生理第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科頭痛臨床表現(xiàn)最常見

腦膜血管和神經(jīng)受刺激持續(xù)性頭痛，陣發(fā)性加劇

注意陜西方言

第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科嘔吐臨床表現(xiàn)多呈噴射狀，可伴惡心迷走神經(jīng)受激惹所致第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科臨床表現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻

第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科臨床表現(xiàn)脈搏慢呼吸慢血壓高（兩慢一高）顱內(nèi)壓增高患者正常意識障礙Cushing反應(yīng)第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查腰椎穿刺頭顱X線攝片CTMRIDSA診斷方法第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科輔助檢查第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查腰椎穿刺術(shù)水平測壓管腰椎穿刺針第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)壓ICP監(jiān)護第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)壓ICP監(jiān)護ICP監(jiān)護第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療常用藥物1.脫水劑1.1高滲脫水劑1.高滲藥物能提高血漿滲透壓，使之高于腦組織，使血漿與腦之間存在滲透壓梯度，水就逆滲透壓梯度移動，從腦移向血漿，而使腦組織脫水、腦體積縮小、顱內(nèi)壓降低。2.血漿滲透壓增高及通過血管反射機能抑制脈絡(luò)叢的濾過和分泌功能使腦脊液產(chǎn)生減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓顯著下降。第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科3.脫水僅發(fā)生于血腦屏障完整的腦組織。4.血管源性水腫，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水。5.作用持續(xù)的時間取決于有效滲透壓梯度能維持多久，即其作用時間同溶液滲透壓高低及滲透壓活性物質(zhì)通過血腦屏障的時間有關(guān)。6.停止輸入后一段時間，血槳滲透壓就可能暫時低于腦組織，故水分子將逆轉(zhuǎn)從血漿流向腦內(nèi)，使其含水量再度增加，顱內(nèi)壓回升，出現(xiàn)所謂“反跳”現(xiàn)象。7.治療血腦屏障完整的腦水腫較合理，且只宜作為腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的臨時治療，或用于治療和預(yù)防腦疝，不宜長期應(yīng)用。第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科1.1.1甘露醇

a.甘露醇是臨床上最常用的脫水劑。降顱壓機制主要是通過血—腦和血—腦脊液間滲透壓差而起作用。1g甘露醇能帶出12.5ml的水分。20%的甘露醇一次給藥125ml可使血漿滲透壓提高32.5mOsm/L，用于治療血腦屏障完整的腦水腫較合理，且只宜作為腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的臨時治療，或用于治療和預(yù)防腦疝。b.用法：甘露醇的最低有效劑量每次為0.3～0.5g/kg體重，而最佳有效劑量為每次1.0g/kg體重。常用量為每次l～2g／kg，臨床每次用125～250ml，靜脈注射或快速滴注(30～40min滴完），每4～8h重復(fù)應(yīng)用一次。c.副作用：（1）對腎臟的損害；（2）應(yīng)用初期引起一過性血容量增加，加重心臟后負(fù)荷，嚴(yán)重者可引起心功能不全；（3）長期應(yīng)用，血腦屏障破壞，可產(chǎn)生甘露醇抵抗，反而加重腦水腫；（4）劑量過大也可發(fā)生驚厥第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1.2甘油

a.提高血漿滲透壓，與水有高度親和力，脫水作用更強。它可進入腦內(nèi)，易被細(xì)胞代謝成二氧化碳和水，用后無“反跳”之弊病。多用于慢性顱內(nèi)壓增高或不能手術(shù)切除腦瘤患者，可持續(xù)用數(shù)月之久。

B.通常以10％轉(zhuǎn)化糖液或林格氏溶液配成10％甘油果糖或10％甘油溶液，劑量為每日每公斤休重0.8～1g，維持4～12h以上，急性或重度腦水腫效果較好。

C.副作用可有頭痛、頭暈、口渴、惡心、嘔吐、腹脹、上腹不適、腹瀉、血壓輕度下降等，但不影響繼續(xù)用藥。靜脈注射的濃度過高可引起溶血、血紅蛋白尿、甚至急性腎功能衰竭。第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1.3高滲鹽水

a.高滲鹽水有良好的減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用，而且療效甚至優(yōu)于甘露醇，持續(xù)時間更長。此外，高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓的同時不引起中心靜脈壓和血漿滲透壓的降低，而且還可以恒定地提高腦血流量。b.用法：目前應(yīng)用高滲鹽水的濃度、劑量、時間尚無統(tǒng)一規(guī)定。使用的濃度有7.5%、10%、23.4%。較常應(yīng)用的方法是7.5%（1.5～5ml/kg）、10%（1.5～5ml/kg）、23.4%（0.5～2ml/kg）不等，每天2～4次，連續(xù)使用2～5d。c.副作用：全身性副作用：①高鈉血癥和高氯性酸中毒j及低鉀血癥；②易導(dǎo)致充血性心力衰竭；③血小板聚集能力下降，從而使凝血酶原時間和部分活化凝血活酶時間延長，易導(dǎo)致出血；神經(jīng)系統(tǒng)副作用：①可引起腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷等；②顱內(nèi)壓的反跳：可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓的反跳。d.監(jiān)測血漿滲透壓和血生化，每6～12h測定一次，防止血滲透壓超過320mmol/L，血鈉濃度控制在150～155mmol/L以下，每天血鈉濃度增加不超過10～20mmol/L。第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1.4血清白蛋白或濃縮血漿a.血清白蛋白或濃縮血漿不同于甘露醇、甘油這些晶體類脫水劑，它通過提高血漿膠體滲透壓而起脫水降顱壓作用。這種提高血漿膠體滲透壓的療法，可較長時間保持良好的血流動力學(xué)及氧的運輸，而且擴張血容量后，使抗利尿激素分泌減少而利尿。此外，尚可補充蛋白質(zhì)，參與氨基酸代謝，產(chǎn)生能量。對血容量不足、低蛋白血癥的腦水腫患者尤其適用。b.一般用20%～25%人血白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日靜脈滴注1～2次。c.有心功能不全者慎用。血腦屏障廣泛破壞時，加劇腦水腫。靜脈滴注白蛋白之后，可給予速尿20ml靜脈注射。d.主要作為輔助的脫水藥，尤其適于腦水腫伴有低蛋白血癥及小兒患者.第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2利尿劑

a.應(yīng)用利尿劑治療腦水腫的機制，主要是通過增加腎小球的濾過率，減少腎小管的再吸收和抑制腎小管的分泌，使排出尿量顯著增加而造成整個機體的脫水，從而間接地使腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓。b.實驗研究顯示強利尿劑速尿，還具有抑制鈉進入正常和病變的腦皮質(zhì)及腦脊液的作用，由此可減輕腦水腫的程度和降低腦脊液的生成率（降低40％～70％）。由于腦脊液分泌減少，腦室的腦脊液壓力降低，于是降低顱內(nèi)壓又提高水腫組組與腦脊液之間壓力梯度，有利于水腫液通過腦室壁進入腦脊液而消散。c.先決條件是腎機能良好和血壓正常，對全身浮腫伴腦水腫者較適用。第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科1.2.1利尿酸鈉

a.強效利尿劑主要是抑制腎小管對鈉、氯、鉀的再吸收，產(chǎn)生利尿、脫水作用快而強。b.一般用量為每次0.5～lml／kg，成人通常每次可用25～50ml，加入5%～10%葡萄糖溶液靜脈注射，維持6～8h，每天一兩次或經(jīng)6～8h重復(fù)應(yīng)用，每日劑量可達100～150mg。c.對電解質(zhì)影響大（排氯、鉀），在使用中應(yīng)觀察電解質(zhì)改變，酌情補氯化鉀。適用于腦水腫伴心力衰竭者。1.2.2速尿

a.速尿（呋喃苯氨酸）：其作用機理與利尿酸鈉相似，且較強增加腎小球濾過率。成人通常每次20～40mg，每天兩三次。b.速尿與甘露醇或地塞米松聯(lián)合應(yīng)用，減輕腦水腫的效果比單用一種者更顯著。速尿?qū)δX水腫合并左心衰竭者尤為適用副作用:代謝紊亂，急性聽力減退（可逆性），胃腸道反應(yīng)，皮疹，偶有血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞減少和貧血等.第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科1.3其他

1.3.1七葉皂苷鈉

a.中藥娑羅子成熟果實中提取出的一種三萜皂苷鈉鹽。具有抗炎癥、抗?jié)B出、抗水腫以及抗氧自由基的神經(jīng)保護等作用。在臨床上，七葉皂苷鈉被廣泛應(yīng)用于各種原因引起的腦水腫及伴發(fā)的腦神經(jīng)功能障礙。

b.一般用量為20～30mg加入葡萄糖液或生理鹽水250～500ml靜脈滴注。其降低顱內(nèi)壓作用緩慢，其生物半衰其為30h左右，作用持久，而且無水鹽代謝失調(diào)和腎功能損害。

C.副作用：（1）過敏性皮疹：全身呈彌漫性潮紅、腫脹，可見粟粒大密集成片的紅色丘疹，一般停藥后消失。（2）靜脈炎：經(jīng)局部熱敷或土豆片敷后，腫脹消退。（3）肝腎臟功能損害：有極少數(shù)報道七葉皂苷鈉引起肝功能損害，急性腎功能損害出現(xiàn)，經(jīng)停藥并對癥治療后恢復(fù)正常。

第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月西京醫(yī)院神經(jīng)外科1.3.2.醋氮酰胺（醋唑磺胺）

a.醋氮酰胺能抑制腎小管的碳酸酐酶，使碳酸形成減少，腎小管中氫和鈉離子的交換率降低，大量水分隨鈉排出而起利尿作用。b.同時也抑制脈絡(luò)叢的碳酸酐酶，使腦脊液分泌減少，從而降低顱內(nèi)壓。c.長期服用可產(chǎn)生低血鉀、酸中毒，故須加服氯化鉀和碳酸氫鈉。腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能嚴(yán)重減退和肝昏迷者忌用。一般用量為0.25～0.5g，每天口服兩三次。第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2腎上腺皮質(zhì)激素a.臨床和實驗證實腎上腺皮質(zhì)激素是目前預(yù)防和治療腦水腫重要藥物。b.在用藥前后行腦血管造影、腦CT、腦MRI等的對比觀察可見到水腫減輕，特別是血管源性腦水腫停止發(fā)展。臨床療效上顯示腦水腫、顱內(nèi)高壓的癥狀和體征改善，大腦半球血流量增加，腦電圖變化改善或復(fù)常。c.激素的主要作用是：減少腦毛細(xì)血管的通透性，增加腎血流量使腎小球過濾率增強，直接影響腎小管的再吸收，抑制垂體后葉分泌抗利尿激素等，從而防止或減輕腦水腫。第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.1糖皮質(zhì)素a.用于腦外傷后腦水腫、缺血缺氧性腦水腫、中毒性腦水腫、高原性腦水腫等具較好療效，尤其是早期應(yīng)用，療效更佳。b.對各種炎癥性腦水腫，如病毒性、細(xì)菌性感染，在應(yīng)用強大抗病毒、抗生素同時，短期使用糖皮質(zhì)素對減輕腦水腫具較好療效。c.對腦腫瘤性腦水腫也具有較好減輕腫瘤周圍腦水腫的作用。此外，臨床上對過度失水、外傷疑有顱內(nèi)血腫不宜用高滲或利尿劑脫水者，或有血壓過低、休克所致腦血流灌注減少而用滲透性脫水劑出現(xiàn)腦水腫者，用糖皮質(zhì)素較好.第31頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月D.地塞米松和倍他米松的抗腦水腫作用最強，常為首選藥物。通常使用的有：強的松5～10MG口服，每天3次。靜脈滴注：地塞米松靜脈滴注10～20MG／