腫瘤患者心理問題的識別與干預(yù)

腫瘤患者心理問題的識別與干預(yù)第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年，我院成立心理咨詢門診：門診咨詢、會診2014年，我們申請在此基礎(chǔ)之上開展了臨床心理門診增設(shè)了精神衛(wèi)生及精神康復(fù)診療科目根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)臨床心理科門診基本標準》對普通人群、心理行為問題人員及精神疾病患者（包括其他科室軀體疾病共患精神疾病的患者）提供藥物治療、心理咨詢、心理治療和其他精神衛(wèi)生服務(wù)等門診醫(yī)療服務(wù)。（1）1間心理咨詢室，用于個體心理咨詢；（2）1間心理測量室，1套網(wǎng)絡(luò)版V10.0心理測量系統(tǒng)（心理CT）；（3）2間專用心理治療室，一間用于團體活動和團體心理治療；1間沙盤治療室，同時作為音樂治療室，1套沙盤治療儀，1套非反饋型音樂放松椅（系統(tǒng)）HC-YY-HH。我院心理門診的開展第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤患者精神問題的患病率調(diào)查腫瘤患者焦慮、抑郁的患病率為10~30%，重度抑郁的患病率10.8%；約旦的一項覆蓋全國的調(diào)查顯示癌癥抑郁的患病率51.9%；譫妄的患病率20~44%，晚期患者患病率在40~78%DeliriumissuesinpalliativecaresettingsMaeveLeonarda,,MeeraAgarb,ColinMasonc,PeterLawlorc,d,eJournalofPsychosomaticResearch65(2008)289–298PrevalenceofdepressionamongcancerpatientsinJordan:anationalsurveyN.M.Mhaidat&K.H.Alzoubi&S.Al-SweedanB.A.AlhuseinSupportCareCancer(2009)17:1403–1407第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月LiliTang,YeningZhang,YingPang,HaiweiZhang,LiliSong,ValidationandReliabilityofDistressThermometerinChineseCancerPatients.ChineseJournalofCancerResearch.2011，23(1)腫瘤患者的問題（DT篩查結(jié)論）第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月焦慮...

擔(dān)憂、緊張、心煩、坐立不安、心慌、胸悶；

抑郁...想哭、難過、害怕、沒興趣；

失眠...

睡不著、翻來覆去、容易醒、多夢；

軀體不適..疼痛、惡心、嘔吐

譫妄...失眠、焦慮、幻覺、妄想、行為紊亂

一、心理門診在臨床上能解決腫瘤患者的哪些問題第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月癌癥患者失眠焦慮

軀體不適腫瘤治療藥物癌癥失眠抑郁譫妄既往失眠第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月A

2010年至2014年總會診量1279例（21例/月）心理咨詢量33次

2015年1月至10月底總會診量805例（74例/月）

心理咨詢及治療量43次心理測評數(shù)

B

2010-2014年心理門診就診量146個（3例/月）

2015年189個（15例/月）

心理測評數(shù)

2016年76個（26例/月）

心理測評數(shù)我院臨床心理門診工作統(tǒng)計第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床案例一

乳腺癌，女，42歲，紫杉醇化療后。自從化療以來一直睡眠差，自訴時常感到心煩、坐立不安，有時伴有胸悶、心悸，一陣陣出汗，感到全身發(fā)熱。一到睡覺時腦子就開始變得活躍，胡思亂想，不能控制，在床上翻來覆去，每天晚上10點上床睡覺，也要等到夜里2點以后才有可能入睡，很快醒來，有時甚至整夜不能入睡，為此感到很痛苦。初始口服安定類藥物效果可，近一周來加量至兩片效果差。（用紫杉醇作為化療藥物時，為預(yù)防液體潴留和過敏反應(yīng)的發(fā)生，從使用本品前一天開始口服地塞米松。）第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月引起癌癥患者焦慮狀態(tài)常見的原因懷疑癌癥，但尚未確診時等待檢查結(jié)果擔(dān)心復(fù)發(fā)疾病進展預(yù)期性惡心、嘔吐經(jīng)常伴有焦慮未完全控制的疼痛激素分泌型腫瘤導(dǎo)致焦慮的一些藥物代謝狀態(tài)異常既往有焦慮障礙第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月焦慮（狀態(tài)）在普通人群中，如果焦慮與個體所面臨的危險刺激水平不匹配，就視為病態(tài)焦慮；很難評定癌癥患者的焦慮是否是病態(tài)，因為他們面臨的刺激的確很有威脅；評估癌癥患者的焦慮，觀察癥狀對社會功能損壞的程度更重要。第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月抗焦慮藥物苯二氮卓類——勞拉西泮其他——黛力新SSRIs類——舍曲林、帕羅西汀奎硫平（思瑞康）、奧氮平第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床案例二

結(jié)腸癌術(shù)后，男，45歲，手術(shù)后六個月目前出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移，失眠三月以上，尤其經(jīng)常早醒，并伴有情緒低落，?？奁＿@名患者以前是每天早晨8點半左右起床，出現(xiàn)失眠后經(jīng)常是早上5點多就醒來，再入睡就很難了。腫瘤科醫(yī)生因此經(jīng)常給他開安定等治療失眠的藥物，結(jié)果失眠始終沒有好轉(zhuǎn)，患者還越來越消瘦。第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月癌癥抑郁（狀態(tài)）的常見因素腫瘤造成的心理壓力：反應(yīng)性抑郁藥物：長期使用皮質(zhì)類固醇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑如：鴉片類止疼藥、苯二氮卓類抗腫瘤藥物：如長春新堿、甲基芐肼、L-天門冬酰胺酶，干擾素、白介素等代謝異常一些腫瘤：如胰腺癌、腦瘤、胃癌等腦瘤轉(zhuǎn)移部位：額葉、頂葉、顳葉、枕葉持續(xù)疼痛第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛與抑郁68%的疼痛患者伴有焦慮、抑郁；13%的疼痛患者可以診斷為重度抑郁；因為慢性疼痛和抑郁有一條潛在的神經(jīng)化學(xué)通路，所以抗抑郁藥對疼痛治療是有效的。第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月與癌痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)

與癌痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)有紋狀體、杏仁核。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有兩種神經(jīng)遞質(zhì)即5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）在疼痛信號的加工處理和疼痛的調(diào)節(jié)中扮演著重要的角色，這兩種物質(zhì)的功能狀態(tài)決定了一個人對疼痛的感覺。而抑郁癥的相關(guān)研究顯示，其主要病理改變表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT和NE的功能減低。這樣就在疼痛和抑郁癥之間建立了聯(lián)系。第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月16與疼痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)5-羥色胺和去甲腎上腺素下丘腦-垂體-腎上腺軸癌痛與抑郁共同的生理機制

5-HT和NE的功能失調(diào)在導(dǎo)致抑郁癥的同時，也造成了大腦對疼痛信號的過于敏感，甚至放大了疼痛信號，最終導(dǎo)致患者“痛”苦不堪。SNRI（5-HT和NE再攝取抑制劑）類抗抑郁劑既能有效改善抑郁情緒，又能有效緩解部分疼痛癥狀，如神經(jīng)病理性疼痛。第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛常用藥物一覽表

神經(jīng)病理性疼痛治療藥物藥物分類藥物名稱起始劑量常用劑量副作用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林12.5-25mgQN12.5-25mgQN便秘；口干；視線模糊；鎮(zhèn)靜；尿潴留；直立性低血壓；心動過速；心臟傳導(dǎo)改變；白細胞減少；血小板減少多塞平12.5-25mgQN12.5-25mgQN5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：抗抑郁劑文拉法新37.5-75mg/d75-300mg/d便秘；惡心、嘔吐；食欲減退；嗜睡；出汗；鎮(zhèn)靜；性功能障礙；高血壓度洛西汀20mg/d20-60mg/d非典型抗抑郁劑安非他酮100mgbid200-450mg/d(即釋劑型單次劑量需小于150mg)激越；震顫；出汗；頭痛；便秘；口干；視線模糊；惡心；癲癇發(fā)作的風(fēng)險增加；緩慢釋放SR(12小時半衰期)和XL(24小時半衰期)抗驚厥劑卡馬西平50-100mgbid50-1200mg/d惡心、嘔吐；鎮(zhèn)靜；視線模糊；眼球震顫；皮疹；血壓變化；腎毒性；抗利尿激素分泌異常綜合征；骨髓功能不全；白細胞減少；白細胞增多；血小板減少加巴噴丁100-300mgtid300-3600mg/d鎮(zhèn)靜；共濟失調(diào)；視線模糊；外周水腫拉莫三嗪25mgqhs(每兩周增加日劑量不超過25mg)50-200mg/d共濟失調(diào)；鎮(zhèn)靜；視線模糊；頭痛；惡心；皮疹；史蒂芬強森綜合征。皮疹和劑量增加速度有關(guān)。普瑞巴林75mg，睡前75-225mg/日腹痛、過敏反應(yīng)、發(fā)熱；胃腸炎、食欲增加；瘀斑；關(guān)節(jié)痛、肌痛；焦慮、感覺異常；瘙癢；結(jié)膜炎；尿頻阿片類鎮(zhèn)痛劑曲馬多25mgqd(每三天增加日劑量25mg)50-100mgq6h(最大劑量400mg/d)便秘；腹瀉；惡心、嘔吐；眩暈；鎮(zhèn)靜；意識錯亂；頭痛；瘙癢局部麻醉劑利多卡因貼片（5%）每次最多3貼，24小時內(nèi)使用時間不超過12小時CNS興奮；意識錯亂；抑郁；眩暈；心動過緩；低血壓第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁藥物SSRIs類——氟伏沙明、舍曲林、草酸艾司西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭TCA類-阿米替林其他-米氮平、文拉法新、曲唑酮、奎硫平（思瑞康）、奧氮平第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床案例三

直腸癌術(shù)后，男，82歲。出現(xiàn)睡眠障礙五天，意識間斷模糊，時間、人物、地點定向力不清楚，反應(yīng)較慢，訴近幾日夜間病房外吵鬧，似乎有回族人辦葬禮（實際沒有）。間斷言語紊亂，說老伴出軌了等，伴有明顯煩躁不安，入睡困難，夜間煩躁較白天明顯，曾口服地西泮片兩片無效。既往有癡呆病史十余年。第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月急性發(fā)作意識紊亂、定向障礙、現(xiàn)實檢驗功能的損害注意不能精神激越/遲緩錯覺和幻覺睡眠周期破壞、晝輕夜重自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂恐懼和焦慮妄想，特別是偏執(zhí)類的妄想譫妄的診斷——譫妄的臨床特點第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤臨床譫妄的主要發(fā)病原因感染代謝紊亂藥物年齡大、病情嚴重疾病晚期創(chuàng)傷性治療后認知損害的病史感覺剝奪（如聽覺或視覺的喪失）器官壞死酒精中毒病史JimmieCHolland,DonnaB.GreenbergMaryK.HughesQuickReferenceforOncologyClinicians:ThePsychiatricandPsychologicalDimensionsofCancerSymptomManagementIPOSPress,2006,P51-52第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月引起譫妄的常見藥物1-精神科藥物2-阿片類藥物（針劑>口服>貼劑）3-苯二氮卓類藥物4-抗組胺H1拮抗劑苯海拉明氯雷他定5-組胺H2拮抗劑雷尼替丁、法莫替丁胃酸分泌抑制藥物6-二氫吡啶硝苯地平、尼群地平等降壓藥物7-抗膽堿能藥阿托品、山莨菪堿8-三環(huán)類抗抑郁藥9-抗帕金森藥安坦、美多巴10-地高辛11-類固醇12-NSAIDs非甾類抗炎藥13-腫瘤科藥物：異環(huán)磷酰胺、5-FU、甲氨蝶呤、阿糖胞7苷、干擾素第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病類其他氟哌啶醇0.5-5mgq30min-12hPO,IM,IV奧氮平2.5-5mgq12-24hPO,IM喹硫平12.5-50mgq12hPO利培酮*0.5-2mgq12hPO鹽酸右美托咪定4ug/ml濃度以1ug/kg劑量緩慢靜注，輸注時間>10分鐘苯二氮卓類勞拉西泮0.5-2mgq1-4hPO,IM,IV慎用，主要與抗精神病藥物合用咪達唑侖0.003mg/kg/h(由麻醉專家決定)譫妄的治療*請注意，利培酮（維思通）的此項適應(yīng)癥未獲中國CFDA的批準JimmieCHolland,DonnaB.GreenbergMaryK.HughesQuickReferenceforOncologyClinicians:ThePsychiatricandPsychologicalDimensionsofCancerSymptomManagementIPOSPress,2006,P53~54第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床案例四

男，29歲，半年前確診為結(jié)腸癌，術(shù)后四周期化療后。