腎上腺皮質(zhì)激素藥

腎上腺皮質(zhì)激素藥第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月②糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松和可的松）：由束狀帶分泌，主要影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑量時作用廣泛③性激素（如去氫異雄酮和雌二醇）：由網(wǎng)狀帶分泌。通常所說的腎上腺皮質(zhì)激素不包括性激素。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月[化學結(jié)構(gòu)]第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月[構(gòu)效關系]（1）C3的酮基，C4-5的雙鍵及C17的-β醇羥基是保持生理功能所必須的基團；（2）糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）鹽皮質(zhì)激素的C17上無-OH，C11上無=O或有O與C18相聯(lián)；第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）C1-2有雙鍵或C6引入-CH3則抗炎作用增強,水鹽代謝降低。如潑尼松龍；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強，水鹽代謝更弱。如地塞米松、曲安西龍。（6）C6,

C9同時引入-F，抗炎作用和水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一、分泌調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH負反饋調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨開始上升，上午8~10時氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時最低。第一節(jié)糖皮質(zhì)激素第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月[常用藥物]口服、注射：可的松、氫化可的松、強的松、強的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟輕松第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月[體內(nèi)過程]

口服、注射均可吸收，90%與血漿蛋白結(jié)合（其中80%與BCG結(jié)合），肝中濃度較高，70%經(jīng)肝代謝。如

可的松肝轉(zhuǎn)化氫化可的松潑尼松肝轉(zhuǎn)化潑尼松龍第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、生理效應1.糖代謝：升高血糖。2.蛋白質(zhì)代謝:3.脂肪代謝：激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪減少，并使脂肪重新分布，形成滿月臉和向心性肥胖。糖皮質(zhì)激素在維持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起著重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。(1)促進糖原異生；(2)減慢G.S分解；(3)減少機體組織對G.S的攝取和利用。促進皮膚、肌肉等蛋白質(zhì)分解、抑制其合成。超生理劑量可導致肌肉萎縮,久用可致生長緩慢和傷口愈合延緩等。第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月4．水和電解質(zhì)代謝：潴鈉排鉀、低鈣。與噻嗪類合用易引起低鉀血癥。另外，促進腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長期大量使用導致骨質(zhì)疏松。第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1.抗炎：糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎作用。特點：強大、非特異性；無抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥和非感染性（如物理性、化學性、機械性、過敏性）炎癥。三、藥理作用（主要為四大抗）第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月對急性炎癥早期：抑制局部血管擴張，降低毛細血管通透性，使血漿滲出減少，白細胞浸潤及吞噬作用減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；對慢性炎癥或急性炎癥后期：抑制毛細血管和成纖維細胞的增生及肉芽組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1.抑制磷脂酶A2。抑制PLA2活性,使炎癥介質(zhì)（LTB4、PGE2等）的生成與釋放減少；2.穩(wěn)定溶酶體膜。減少水解酶的釋放，減輕細胞和組織的損傷性反應;

3.收縮血管，降低毛細血管的通透性。[作用機制]GCS與靶細胞胞漿內(nèi)的GCS受體（G-R）相結(jié)合，影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。對基因的作用主要在于靶基因轉(zhuǎn)錄的RNA對蛋白合成的反應。

第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制吞噬細胞功能。抑制中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞向炎癥區(qū)域的聚集。6.抑制某些細胞因子黏附分子及NO生成。7.誘導炎癥細胞凋亡。

8.抑制炎癥后期肉芽組織的增生。抑制成纖維細胞DNA的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)締組織粘多糖的合成。如白介素、腫瘤壞死因子、巨噬細胞集落刺激因子等，第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2.免疫抑制與抗過敏⑴抗免疫機制：①抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；

②破壞和解體淋巴細胞；

③小劑量抑制細胞免疫；④大劑量抑制體液免疫。主要抑制漿細胞產(chǎn)生抗體，干擾補體參與免疫反應過程。⑵抗過敏機制：免疫反應可引起肥大細胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GCS可減少過敏物的釋放。第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3.抗內(nèi)毒素提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機體對內(nèi)毒素的反應，減輕細胞損傷，緩解毒血癥。

注意：①不能中和、破壞內(nèi)毒素；②對外毒素無對抗作用，須合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素；第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月4.抗休克機制：①是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。②降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)（AD、NA、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.影響血液與造血系統(tǒng)增強骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒細胞、纖維蛋白原增加，縮短凝血時間；使嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞減少。6．允許作用（permissiveaction）糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞雖無直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月7.其他作用（1）退熱：對嚴重中毒性感染（肝炎、傷寒、腦膜炎、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅速而良好的退熱作用。應在發(fā)熱確診后再使用。（2）中樞興奮：（3）促進消化：（4）增加腎小球濾過率

第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應用】1.腎上腺皮質(zhì)功能不全（替代療法）:適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術后等。2.嚴重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：①細菌：必須與足量、有效的抗菌藥物合用②病毒、肺結(jié)核：一般不用；第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Q&A:1.中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療時必須合用什么?停藥時先停什么藥后停什么藥?

用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。但必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴散。癥狀好轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3.防止某些炎癥的后遺癥如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風濕性心瓣膜炎，損傷性關節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月4.休克：對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。對感染性休克（首選）對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。過敏性休克，本藥起效慢，應先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應。自身免疫性疾?。号c異常免疫有關，引起機體組織細胞的損害或生理功能紊亂。如風濕性關節(jié)炎、風濕熱、風濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，不能根治。過敏性疾?。褐?、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月6.血液病：能改善癥狀，停藥后易復發(fā)。如治療急性淋巴細胞性白血病、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。7.皮膚?。壕植坑盟?，接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、肛門騷癢等。第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月[不良反應]1.類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進癥（庫欣綜合癥）由于過量GCS引發(fā)水鹽\脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2.誘發(fā)或加重感染糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機體防御功能，細菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴散惡化，必要時合用抗生素。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力?？烧T發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月4.骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合

減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長期應用抑制骨細胞活力，造成骨質(zhì)疏松，兒童、絕經(jīng)期婦女、老人多見，嚴重者引起自發(fā)性骨折，補充維生素D和鈣鹽抑制蛋白質(zhì)合成，延緩傷口愈合5.延緩生長抑制生長素分泌和造成負氮平衡，影響兒童生長發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月6.神經(jīng)精神異常：可誘發(fā)精神或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。7.白內(nèi)障、青光眼：大劑量長期局部和全身用藥均可發(fā)生。8.腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全原因：長期尤其是連日用藥后，通過負反饋使ACTH分泌減少，引起的。第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

突然停藥或減量過快或停藥半年內(nèi)遇到嚴重應激情況（嚴重感染、創(chuàng)傷、出血）可發(fā)生腎上腺危象（表現(xiàn)肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克）措施：①長期用藥需逐漸減量停藥;②停藥前加用ACTH或采取隔日給藥。

停藥后可連續(xù)使用適量ACTH，停藥半年內(nèi)遇到嚴重應激情況應及時給足量糖皮質(zhì)激素。概念：指病人癥狀基本控制后，突然停藥或減量過快，引起原病復發(fā)或惡化的現(xiàn)象。9.反跳現(xiàn)象第33頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月[禁忌癥]抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活動性結(jié)核病、胃或十二指腸潰瘍、嚴重高血壓、動脈硬化、糖尿病、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松、孕婦、創(chuàng)傷或手術修復期、骨折、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥、嚴重精神病和癲癇、心或腎功能不全。當適應癥和禁忌癥同時存在時，全面分析，權衡利弊