血液透析護(hù)理常規(guī)

#11引言】血液透析是一種常用的血液凈化方法，它利用彌散與對(duì)流清除體內(nèi)代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡。隨著對(duì)尿毒癥病理生理的深入認(rèn)識(shí)與透析裝置的不斷改進(jìn)，挽救了不少急性腎衰竭患者，延長(zhǎng)了慢性腎衰竭患者的生命。接受血液凈化治療的慢性腎衰竭患者可存活30年以上［1］，接近正常人的壽命。當(dāng)前，我國(guó)接受透析治療的患者日益增多，為提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育十分必要?！菊摹拷】到逃侵附柚鄬W(xué)科的理論和方法，通過(guò)有組織、有計(jì)劃、有系統(tǒng)的教育活動(dòng)，幫助人們了解自己的健康狀況，認(rèn)識(shí)危害健康的因素，促使人們自覺(jué)地選擇有益健康的行為和生活方式，減低或消除影響健康因素。健康教育的方法1.1面對(duì)面交談?dòng)舍t(yī)生和護(hù)士向患者及家屬講解腎臟疾病的表現(xiàn)及透析的原理、方法、操作過(guò)程及注意事項(xiàng)。使患者及家屬對(duì)透析有所了解。1.2現(xiàn)身說(shuō)法式教育讓透析時(shí)間長(zhǎng)的患者現(xiàn)身說(shuō)法打消初次透析患者的緊張、焦慮心理，增強(qiáng)治病信心。1.3書(shū)面形式教育向患者發(fā)放一些腎臟疾病及透析的宣傳資料，如小冊(cè)子、書(shū)籍，并給予講解，在宣傳窗欄張貼相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣傳。1.4問(wèn)答式教育在透析過(guò)程中，多與患者交談，了解病情的發(fā)展及他們的思想狀況，及時(shí)為患者排憂解難。入院宣教2.1術(shù)前準(zhǔn)備不要過(guò)于緊張保持良好的心理狀態(tài)，保證充分的睡眠。選擇性保護(hù)血管，一般多為左手。保護(hù)好手術(shù)肢體血管及皮膚，避免在該肢體上抽血、輸液及血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)前用肥皂水徹底清洗造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲。2.2術(shù)后須知術(shù)后觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂有無(wú)麻木、疼痛、發(fā)冷等缺血情況，如有立即報(bào)告醫(yī)生。術(shù)側(cè)肢體有無(wú)皮溫增高，顏色異于正常等血栓癥狀，如有立即報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后定時(shí)檢查內(nèi)瘺是否通暢，以聽(tīng)診有血管雜音，可觸及震顫為好。觀察傷口有無(wú)出血或紅腫，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后臥床休息12~24小時(shí)，術(shù)側(cè)手臂應(yīng)當(dāng)適當(dāng)抬高平直，至心臟水平位置，促進(jìn)靜脈回流。保持傷口清潔、干燥、敷料及時(shí)更換。血管通路的保護(hù)3.1中心靜脈插管護(hù)理3.1.11留置導(dǎo)管期間應(yīng)做好個(gè)人衛(wèi)生，保持導(dǎo)管干燥、清潔，避免弄濕、弄臟。如果穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時(shí)處理，以防感染擴(kuò)散。3.1.2.腹股溝股靜脈留置導(dǎo)管者不宜過(guò)多走動(dòng)，不干體力活，盡量不彎腰，留置導(dǎo)管這一側(cè)的大腿與身體軀干不做90度彎曲姿勢(shì)，大便時(shí)采用坐便馬桶，睡覺(jué)時(shí)取平臥位或?qū)Ч軐?duì)側(cè)臥位，以防血液倒流堵塞導(dǎo)管。頸部靜脈留置導(dǎo)管者頭部不宜劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，以防留置導(dǎo)管滑脫。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者應(yīng)盡量穿開(kāi)襟上衣，并且動(dòng)作幅度不要太大，不要過(guò)猛，以免脫衣服時(shí)將留置導(dǎo)管拔出。一旦滑脫，應(yīng)立即壓迫止血并及時(shí)妥善處理。中心靜脈留置導(dǎo)管是血透專用，一般不宜抽血、輸液等。3.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析治療必須的血管通路。治療中的血管通道（內(nèi)瘺）應(yīng)視為生命線。在透析前的日常治療中，應(yīng)盡量保護(hù)所有手臂上的血管，如果必須抽血檢查或輸液時(shí)，盡量使用手背或腳踝的血管，上臂的血管保護(hù)好了造瘺時(shí)會(huì)提高成功率，為具有良好的生命線打下基礎(chǔ)。用軟枕抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。避免術(shù)側(cè)肢體暴露在過(guò)熱或過(guò)冷的環(huán)境內(nèi)，衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體的血液回流，防止指端腫脹。保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。注意觀察手術(shù)部位有無(wú)出血等異常。禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓，輸血，輸液，采血等。每天檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血管震顫，血管雜音，有異常及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。術(shù)后第三天即可開(kāi)始作握拳運(yùn)動(dòng)，也可用手捏壓海綿球、手握健力器等，運(yùn)動(dòng)前臂以促進(jìn)內(nèi)瘺血管充盈，促使內(nèi)瘺成熟。術(shù)后約7~10天拆線，術(shù)后4周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開(kāi)始試用。3.2.1內(nèi)瘺術(shù)后手臂的鍛煉方法術(shù)側(cè)手臂自然下垂，握拳或握軟球捏緊加壓，數(shù)1到10再放松，重復(fù)5次。上述動(dòng)作做第五次時(shí)，將上臂用力彎曲1至5秒再放松伸直，重復(fù)上述1~2動(dòng)作約15分鐘。如果沒(méi)有力氣可由家屬協(xié)助做手臂運(yùn)動(dòng)，按壓患者上臂，加壓約5~10秒后放松，并作環(huán)狀向心臟按摩，如此反復(fù)動(dòng)作約15分鐘。3.2.2指導(dǎo)制定活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行循序漸進(jìn)而又恰當(dāng)?shù)伢w力鍛煉，如：安排病人有規(guī)律的生活，鼓勵(lì)參加工娛活動(dòng)，做些力所能及的事，間斷組織透析病人到森林公園散步、外出郊游等，使病人有回歸大自然的感覺(jué)，保持心情舒暢有利于疾病康復(fù)。飲食指導(dǎo)飲食療法是血透患者提高存活率的關(guān)鍵，把日常食物營(yíng)養(yǎng)成分含量，以每100g食物中含糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、鉀、鈉、磷等的含量打印成冊(cè)，便于患者查閱參考。并指導(dǎo)患者根據(jù)醫(yī)囑制定高蛋白、高熱量、低脂、低鉀、低磷、低鹽飲食，多食優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進(jìn)食欲，避免進(jìn)食過(guò)甜、油膩、辛辣食物及海產(chǎn)品，注意補(bǔ)充維生素。透析只是對(duì)腎功能衰竭的間歇性治療，飲食和液體量的控制才是持續(xù)性治療。長(zhǎng)期透析的病人常有消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良［3］，造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因很多，如厭食，感染，代謝紊亂，透析中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失等。特別是飲食出入不平衡進(jìn)而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者較為多見(jiàn)。蛋白質(zhì)攝入：每次透析可丟失蛋白質(zhì)，2.0~3.5g，透析患者飲食中蛋白質(zhì)含量應(yīng)適當(dāng)增加，攝入量為每天1.0?1.5g/kg，應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)高生物價(jià)的動(dòng)物蛋白質(zhì)為主，如鮮奶，蛋，魚(yú)，瘦肉等，補(bǔ)充各種必須氨基酸，植物黃豆，花生中雖然含蛋白質(zhì)高，但含必須氨基酸少，不宜多吃。熱量攝入：熱量的多少取決于患者年齡，性別，身高，理想體重，活動(dòng)量等，一般情況下每天30?45kcal/kg。對(duì)消瘦營(yíng)養(yǎng)不良患者可給予每天40?45kcal/kg,對(duì)于肥胖患者給予每天30?35kcal/kg。鈣及其他物質(zhì)的補(bǔ)充：多數(shù)尿毒癥病人血鈣水平降低,出現(xiàn)手足抽搐,需增加鈣的攝入量,予以補(bǔ)充。缺鋅缺鐵時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鋅和鐵。血透可使水溶性維生素丟失,應(yīng)給予補(bǔ)充足量B族維生素。⑷限水：每個(gè)病人飲水量可以不同,主要取決于患者尿量,從糞便或其他途徑失水量以及環(huán)境溫度增高等。一般以每日控制體重增加0.5kg為宜。透析間期過(guò)多水?dāng)z入可導(dǎo)致水中毒和心血管并發(fā)癥。限鈉：為了防止細(xì)胞外液潴留,引起高血壓和心力衰竭,一般透析患者每天鈉應(yīng)限制在2~3g以內(nèi)。嚴(yán)重高血壓患者更需要嚴(yán)格限制鈉攝入，一般每天0.5g以下。限鉀：透析患者鉀攝入量須視血清鉀含量,尿量透析中鉀排出量及病情而定,高鉀血癥時(shí)推薦鉀含量低的食物。限磷：高磷低鈣可引起代謝性骨病，病人常有骨痛，關(guān)節(jié)酸痛，肌肉無(wú)力，四肢不適等，應(yīng)限制磷攝入，避免食含高磷的食物，如動(dòng)物心、腦、腎、肝及黃豆、花生等。補(bǔ)充維生素：透析時(shí)水溶性維生素嚴(yán)重丟失，必須補(bǔ)充B族維生素等，也可口服VitBl、VitB2、VitC、及葉酸。健康教育的內(nèi)容5.1心理護(hù)理剛開(kāi)始透析的病人對(duì)透析產(chǎn)生焦慮、恐懼心理或由于經(jīng)濟(jì)原因往往存在僥幸心理，想減少透析次數(shù)，甚至不愿透析。血液透析護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的文化程度及病人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解程度，給予血液透析相關(guān)知識(shí)的教育，講授原發(fā)病的基本知識(shí)、治療方式、血液透析的基本理論以及透析的注意事項(xiàng)，并讓做過(guò)血液透析的病人現(xiàn)身說(shuō)法。合理安排病人的透析時(shí)間，將具有良好表達(dá)能力、對(duì)疾病有徹底認(rèn)識(shí)、性格開(kāi)朗的病人與心理狀態(tài)欠佳的病人安排同一時(shí)間透析，以加強(qiáng)病人之間的交流。特別是初次透析者，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交談，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)。穿刺時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛不適，護(hù)士應(yīng)通過(guò)交談轉(zhuǎn)移患者的注意力，指導(dǎo)患者做深呼吸，放松緊張情緒。對(duì)有人格解體［5］者，要使患者一分為二地認(rèn)識(shí)人工腎，以免引起過(guò)度依賴透析機(jī)，以至于精神脆弱，不能接受合理治療。護(hù)士在其中起到引導(dǎo)和橋梁作用，以幫助新病人消除恐懼心理，使病人以最佳的心理狀態(tài)接受血液透析。長(zhǎng)期維持血液透析的病人，由于透析費(fèi)用高，再加上社會(huì)、家庭各方面因素的影響，容易使其在精神上、思想上造成沉重的負(fù)擔(dān)和壓力。病人可出現(xiàn)抑郁、焦慮、社會(huì)隔離、自我概念紊亂甚至絕望等。所以，病人來(lái)醫(yī)院透析時(shí)，護(hù)士應(yīng)語(yǔ)言親切、態(tài)度和藹，以熟練的技術(shù)為病人治療，使病人獲得安全感和信任感。同時(shí)爭(zhēng)取家屬的配合，使其關(guān)心、理解、照顧好病人，讓病人得到家庭、社會(huì)的關(guān)心和尊重，保證血液透析的順利進(jìn)行。鼓勵(lì)有能力的病人根據(jù)實(shí)際情況從事力所能及的活動(dòng)，甚至重返工作崗位，使其感受到自身價(jià)值，消除自卑感。5.2用藥指導(dǎo)5.2.1規(guī)律服用降壓藥物教會(huì)患者家屬測(cè)量血壓的方法，我們?cè)谕肝鲋邢蚧颊吡私馄湓诩抑械难獕呵闆r，以便醫(yī)生根據(jù)血壓的變化對(duì)降壓藥劑量進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整，從而達(dá)到更平穩(wěn)控制血壓，減少藥物副反應(yīng)，降低透析并發(fā)癥的發(fā)生。5.2.2其他物質(zhì)透析時(shí)維生素丟失，必須及時(shí)補(bǔ)充，尤其是水溶性維生素、礦物質(zhì)、Vite、葉酸、鋅等。腎性貧血患者根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充造血物質(zhì)，口服葉酸、注射促紅細(xì)胞生成素，糾正貧血，增強(qiáng)透析效果。高磷血癥、腎性骨病患者高磷應(yīng)該遵醫(yī)囑口服含鈣磷結(jié)合劑。腎性骨病患者應(yīng)根據(jù)具體情況口服維生素D。5.3定期復(fù)查宣傳常規(guī)檢查目的及臨床意義，定期抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀旁腺激素、血清鐵及鐵蛋白等，通過(guò)檢查結(jié)果，了解透析的充分性，及時(shí)糾正貧血、電解質(zhì)紊亂及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，調(diào)整透析方案，保證充分透析、減少并發(fā)癥發(fā)生。5.4皮膚口腔的衛(wèi)生尿毒癥患者常因“尿素霜”沉積于皮膚，引起皮膚瘙癢、干燥、脫屑，要勤換衣、勤擦洗，避免使用堿性肥皂，經(jīng)常修剪指甲，避免用力抓傷。要注意口腔衛(wèi)生，每天用含有洗必泰的漱口劑漱口兩次，若口腔黏膜出現(xiàn)小血泡最好自行消散吸收，忌勿咬破，以防出血感染。5.5其他養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如定時(shí)大便、保證充足睡眠、房間勤通風(fēng)、身體狀況允許的情況下適當(dāng)鍛煉身體等，提高免疫力，預(yù)防感冒。養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣、避免便秘，必要時(shí)可服通便藥物。透析間期定期測(cè)量并記錄血壓。透析前告知醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)血壓及全身情況調(diào)整透析處方。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、充足的休息和睡眠。以樂(lè)觀飽滿的情緒配合醫(yī)護(hù)人員戰(zhàn)勝疾病?；颊咭獦?shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和耐心，保持身心愉快，心胸開(kāi)闊和開(kāi)朗。家庭和睦，成員互敬互愛(ài)，互相傾訴、互相體諒、互相支持。家庭使患者得到精神上的安慰和生活上的支持幫助，同樣患者也是家人的精神支柱和愛(ài)的慰藉，珍惜家庭，珍惜愛(ài)，珍惜以往的幸福生活?！窘Y(jié)論】健康教育是患者獲得血透相關(guān)知識(shí)和提高自我管理能力的有效途徑，是治療的重要組成因素，既有利于患者，也有利于教育者自我素質(zhì)的提高。同時(shí)作為護(hù)理人員，不僅要掌握較高的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，還要掌握相關(guān)的人文科學(xué)知識(shí)，才能更好地滿足患者對(duì)健康教育的需求，更好地完善健康教育?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】何長(zhǎng)民，張訓(xùn)。腎臟替代治療學(xué)。上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1991，1.黃湘玲，聶曉紅，王黔梅，等。人工肝支持系統(tǒng)治療慢性重癥肝炎的健康教育。當(dāng)代護(hù)士，2005，9：29.梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智．實(shí)用透析手冊(cè)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，677-678.羅小萌.糖尿病腎病維持性血液透析患者飲食自我護(hù)理的效果評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008,35(11):2193-2