靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座更好的麻醉：靜脈全麻or吸入全麻有效性無(wú)害性可控性吸入全麻因可控性好似乎比靜脈全麻更具優(yōu)勢(shì)2靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座靜脈全麻可控性差的原因缺乏理想的靜脈麻醉藥缺乏合理的給藥方法從這兩個(gè)方面尋求突破使靜脈麻醉藥的可控性大大增加，以及吸入麻醉藥的毒性和大氣污染，凸顯出靜脈全麻的發(fā)展優(yōu)勢(shì)3靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座靜脈全麻藥物進(jìn)展4靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座理想靜脈麻醉藥超短效的靜脈麻醉藥—丙泊酚（得普利麻）超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥—雷米芬太尼（瑞芬）速效肌肉松馳藥—羅庫(kù)溴銨（愛(ài)可松）5靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座理想靜脈麻醉藥-異丙酚

其作用是讓病人的意識(shí)喪失以前，為了達(dá)到無(wú)痛手術(shù)，只有在大劑量使用麻醉藥情況下才能使病人完全進(jìn)入深睡眠及肌肉松弛狀態(tài)現(xiàn)在，隨鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的發(fā)展，丙泊酚的臨床使用劑量得以大幅減少，這更有助于病人的術(shù)后恢復(fù)

6靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座理想靜脈麻醉藥-瑞芬太尼

獨(dú)特的代謝機(jī)制——被非特異性的水解酶持續(xù)水解，因此其恢復(fù)幾乎不受持續(xù)輸入時(shí)間的影響長(zhǎng)時(shí)間輸注后持續(xù)輸注后半衰期始終不變，鎮(zhèn)痛效能不減，術(shù)后無(wú)呼吸抑制之慮7靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座理想靜脈麻醉藥-羅庫(kù)溴銨注射1分鐘內(nèi)就可進(jìn)行氣管插管，是目前唯一被認(rèn)可替代琥珀膽堿用作急性快速誘導(dǎo)的肌松藥起效快捷、恢復(fù)迅速，也用在重癥監(jiān)護(hù)病房與剖腹產(chǎn)手術(shù)心血管穩(wěn)定（心率或血壓幾乎無(wú)或微小改變），沒(méi)有組胺的釋放或其他的副作用8靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座常用靜脈麻醉藥比較咽喉反射抑制異丙酚＞咪達(dá)唑侖＞依托咪酯高血壓交感系統(tǒng)抑制異丙酚＞咪達(dá)唑侖＞依托咪酯低血壓患者意識(shí)消失依托咪酯＞異丙酚＞咪達(dá)唑侖飽胃者氣道肌肉松弛異丙酚＞咪達(dá)唑侖＞依托咪酯哮喘者

9靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座膿毒性休克異丙酚效果確實(shí)循環(huán)不穩(wěn)咪達(dá)唑侖效果不定循環(huán)尚穩(wěn)氯胺酮效果確實(shí)循環(huán)穩(wěn)定副作用多依托咪酯效果確實(shí)循環(huán)穩(wěn)定皮質(zhì)抑制10靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座靜脈全麻給藥方式進(jìn)展11靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座

靜脈麻醉給藥方法單次靜脈注射重復(fù)靜脈注射持續(xù)靜脈輸注按一定量和速度以微量泵靜脈持續(xù)輸入靶濃度控制靜脈輸注（TCI）12靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）不能維持麻醉藥的有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿(mǎn)意的平衡狀態(tài)13靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個(gè)半衰期，芬太尼等藥物需15h以上達(dá)穩(wěn)態(tài)，不能滿(mǎn)足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度14靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的血漿濃度隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡治療窗15靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI的特點(diǎn)TCI可以迅速達(dá)到并穩(wěn)定于靶濃度，誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、麻醉深度易于控制、麻醉過(guò)程平穩(wěn)TCI可以預(yù)測(cè)病人蘇醒和恢復(fù)時(shí)間，使用簡(jiǎn)便、精確、可控性好由于藥代學(xué)模型的誤差、個(gè)體變異性的影響、輸注泵的精確度以及藥效學(xué)的相互作用也會(huì)影響靶控輸注的麻醉效果16靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI給靜脈全麻帶來(lái)生機(jī)靜脈全麻前景光明?。?！17靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI相關(guān)藥理-半衰期有作者通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)比較芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)靜注顯示

輸注8h以上，恢復(fù)阿芬＞舒芬＞芬太尼輸注8h以?xún)?nèi)，恢復(fù)舒芬＞阿芬＞芬太尼提示：短效的阿片類(lèi)藥物術(shù)后恢復(fù)并不一定比“長(zhǎng)效”的快說(shuō)明：半衰期并不預(yù)示靜注后作用部位藥物濃度下降的相應(yīng)速率，故認(rèn)為簡(jiǎn)單地比較半衰期選擇用藥并非是合理的方法18靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI相關(guān)藥理-房室模型房室模型是將體內(nèi)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和分布特性相似的部分抽象看成一個(gè)房室，用藥代學(xué)參數(shù)來(lái)反映藥物分布及代謝特性的方法中央室代表血流豐富的藥物迅速混合的部分（血漿或肺循環(huán)）外周室則代表內(nèi)臟或肌肉及脂肪組織效應(yīng)室是用來(lái)指藥物作用的靶部位，受體、離子通道或酶等，是反映藥物臨床效果的部位藥物首先進(jìn)入中央室，并在中央室和其他周各室之間進(jìn)行藥物的分布和轉(zhuǎn)運(yùn)19靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座C3C1C2k10ke0k12k21k31k13EffectorSiteConc=C1.e-a.t+C2.e-b.t+C3.e-p.t20靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI相關(guān)藥理-ke0與t1/2ke0

ke0反映藥物從效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至中央室（血漿）的速率常數(shù)t1/2ke0是血漿與效應(yīng)室之間平衡發(fā)生一半的時(shí)間，其意義是可以決定起效快慢藥物的ke0越大，其t1/2ke0越小，說(shuō)明該藥物峰值效應(yīng)出現(xiàn)快

21靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI相關(guān)藥理－時(shí)-量相關(guān)半衰期

持續(xù)輸注后半衰期，時(shí)-量相關(guān)半衰期(context-sensitivehalftime，T1/2cs)T1/2cs指持續(xù)恒速給藥一段時(shí)間后，停止輸注，血漿藥物濃度下降50％所需要的時(shí)間T1/2cs對(duì)作用部位藥物的清除速率和麻醉恢復(fù)時(shí)間具有決定性意義采用這兩個(gè)參數(shù)根據(jù)需要迅速調(diào)節(jié)麻醉深度，真正體現(xiàn)出TCI的特點(diǎn)22靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座達(dá)到高峰（min）輸注3h半降時(shí)間（min）異丙酚120芬太尼590萬(wàn)可松330

瑞芬太尼 1 10常用藥物的達(dá)峰時(shí)間和時(shí)－量半衰期23靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座臨床使用TCI的麻醉藥物

鑒于靶控輸注的給藥模式，起效時(shí)間和消退時(shí)間均很短的藥物最適合用于靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)最為適合TCI其他藥物如咪唑安定、依托咪酯、蘇芬太尼、阿芬太尼、芬太尼也可以用于靶控輸注，但是其效果不如前兩種最佳藥物至于肌肉松弛藥由于其藥效與血漿濃度關(guān)系并不密切，而且藥代動(dòng)力學(xué)并非典型的三室模型，因此目前不主張使用靶控輸注模式，而以肌松監(jiān)測(cè)反饋調(diào)控輸注模式為最佳

24靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI適用的手術(shù)種類(lèi)

靶控輸注的特點(diǎn)是起效快、維持平穩(wěn)且可控性好、恢復(fù)迅速?gòu)氐滓虼诉m用于時(shí)間短而刺激強(qiáng)度大且變化迅速的手術(shù)，例如支撐喉鏡下手術(shù)、眼科手術(shù)、口腔科手術(shù)、腹腔鏡檢查及手術(shù)、氣管鏡檢查及手術(shù)、胃鏡檢查、腸鏡檢查、膽道鏡手術(shù)、門(mén)診日間手術(shù)等這樣既消除了患者的痛苦，又不需要等待過(guò)長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，真正做到了安全、有效25靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI的實(shí)施方法

根據(jù)不同的手術(shù)及患者情況可以采用血漿靶控輸注也可以效應(yīng)室靶控輸注可以采用開(kāi)放環(huán)路也可以閉合環(huán)路來(lái)調(diào)節(jié)靶控輸注可以控制呼吸也可以保留自主呼吸可以進(jìn)行氣管內(nèi)插管也可以放置喉罩可以使患者入睡也可以讓患者清醒進(jìn)行自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以使用單一藥物也可以幾種藥物聯(lián)合使用26靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI的實(shí)施方法-效應(yīng)室靶控輸注是以藥物的效應(yīng)室濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法，給予負(fù)荷量后暫時(shí)停止輸注，當(dāng)血漿濃度與效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡一致時(shí)再開(kāi)始維持輸注與血漿靶控相比，使用同一藥物時(shí)平衡時(shí)間短、誘導(dǎo)快，負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動(dòng)較大適合于T1/2keo大的藥物以及年輕體健的患者28靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI的實(shí)施方法-開(kāi)放環(huán)路開(kāi)放環(huán)路(open-loop)靶控是無(wú)反饋裝置的靶控，僅由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床需要和患者生命體征的變化來(lái)設(shè)定和調(diào)節(jié)靶濃度29靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI的實(shí)施方法-閉合環(huán)路閉合環(huán)路(closed-loop)則通過(guò)一定反饋系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)靶控裝置，根據(jù)反饋指標(biāo)的變化自動(dòng)調(diào)整輸注劑量和速度例如通過(guò)腦電監(jiān)測(cè)使用BIS指標(biāo)來(lái)反饋調(diào)控得普利麻的靶控輸注，是目前比較成熟和成功的方法之一30靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座實(shí)施TCI必需的設(shè)備專(zhuān)用微量注射泵。麻醉深度監(jiān)測(cè)儀(BIS或AEP、HRVI)、肌松監(jiān)測(cè)儀。31靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座Graseby3500泵32靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ALARISIVACTIVATCI泵33靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座信息鍵(效應(yīng)部位濃度、達(dá)到靶濃度的時(shí)間)微調(diào)微調(diào)輸入得普利麻的總量TCI模式提示TCI模式提示靶血藥濃度

計(jì)算的血藥濃度液晶顯示ConsultInstructionManualfordetailsofdisplayandoperationGraseby3500的面板設(shè)置34靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ConsultDirectionsforUsefordetailsofdisplayandoperation調(diào)節(jié)鍵計(jì)算濃度的趨勢(shì)圖效應(yīng)部位濃度得普利麻輸注量泵工作狀態(tài)計(jì)算的血藥濃度靶血藥濃度預(yù)計(jì)的清醒時(shí)間

ALARISIVACTIVATCI的面板顯示35靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI的具體實(shí)施步驟

選擇適合的病例、手術(shù)以及藥物

選擇適合的靶控模式（血漿或效應(yīng)室靶控）正確設(shè)定病人的性別、年齡、體重

正確設(shè)定藥物的輸注模式（尤其是兒童或成人模式）和配置濃度選擇適當(dāng)?shù)陌锌貪舛乳_(kāi)始靶控輸注麻醉過(guò)程中根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)節(jié)靶控濃度手術(shù)結(jié)束前選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)停止靶控輸注

36靜脈全身麻醉新進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座TCI的原則及注意事項(xiàng)一定要選擇適合的病人和手術(shù)盡量選擇T1/2keo和T1/2cs小的藥物，其它藥物并非TCI首選藥物

要結(jié)合病人的具體情況選擇TCI模式（血漿靶控或效應(yīng)室靶控）手術(shù)過(guò)程中不要以單一靶濃度維持，而應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人的反應(yīng)來(lái)及時(shí)調(diào)節(jié)靶控濃度一定要從麻醉開(kāi)始就使用靶控輸注，而不要中途加用靶控輸注（由于靶控輸注有負(fù)荷量）靶控裝置具有自動(dòng)補(bǔ)償功能（即換藥后可以自動(dòng)補(bǔ)充換藥期間的藥量），不需要手動(dòng)追加或增大靶濃度手術(shù)結(jié)束前根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和藥物的T1/2cs選擇停止輸注的時(shí)機(jī)，不宜過(guò)早

注意靜脈通路的通暢和注射泵的工作狀態(tài)，一旦靜脈阻塞或注射泵有故障，病人會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉37