病案質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)

病案質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)

在2014年12月25日至2015年2月26日期間，質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行和終末病歷進(jìn)行了抽查。共抽查了477份運(yùn)行病歷，其中106份存在書寫缺陷；抽查了2121份終末病歷，其中85份存在書寫缺陷。此外，抽查了17名70歲以上的手術(shù)患者，其中9人未做手術(shù)，8人已做手術(shù)，8例手術(shù)患者均有70以上手術(shù)審批表。通過抽查發(fā)現(xiàn)，各科病歷質(zhì)量均存在書寫缺陷，具體情況見附表1和附表2。運(yùn)行病歷和終末病歷的書寫質(zhì)量較上月有所提高。兒科、婦產(chǎn)科和新生兒科非常注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的書寫，并嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)的質(zhì)控，使病歷質(zhì)量不斷提高。然而，其他科室的質(zhì)控員對(duì)病案質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán)，簽字流于形式，嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。在病歷質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)總結(jié)如下：1.主訴描述不準(zhǔn)確、不精練，個(gè)別導(dǎo)致無法確定第一診斷。2.現(xiàn)病史對(duì)疾病發(fā)展過程、當(dāng)?shù)刂委熐闆r描述不詳細(xì)，對(duì)疼痛的五要素描述不全。個(gè)別醫(yī)生對(duì)患者的兩次病史時(shí)間描述不一致，主次癥狀順序描述顛倒，一般情況書寫不全，缺乏有鑒別意義的陰性癥狀及體征?，F(xiàn)病史與首次病程病史描述雷同。3.個(gè)人史未寫配偶情況和預(yù)防接種史，月經(jīng)史書寫不全。4.體格檢查描述不全，個(gè)別記錄順序顛倒，或體格檢查記錄不準(zhǔn)確。少數(shù)體格檢查記錄與診斷不符。5.入院記錄一般項(xiàng)目填寫不全，入院診斷格式不規(guī)范，診斷書寫不全，或診斷順序排列不準(zhǔn)確。6.首次病程鑒別診斷不規(guī)范，無疾病及依據(jù)、鑒別診斷疾病太少，或鑒別診斷的疾病不準(zhǔn)確。個(gè)別首次病程記錄的初步診斷與入院記錄診斷不一致。首次病程記錄不精練，少數(shù)診療計(jì)劃未寫具體檢查項(xiàng)目。7.上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在問題，包括缺乏鑒別診斷和分析，沒有新增病史和體征描述，個(gè)別記錄未按時(shí)完成，有些記錄缺乏診療計(jì)劃，而且有些記錄與首次病程記錄雷同。8.病程記錄存在一些問題，包括未對(duì)異常檢查和特殊治療進(jìn)行分析記錄，記錄前后存在矛盾，輸血記錄不完整，沒有記錄輸血指征和輸血后的效果評(píng)價(jià)，會(huì)診記錄未記錄會(huì)診醫(yī)囑的執(zhí)行情況。9.術(shù)前小結(jié)存在問題，包括手術(shù)指征不規(guī)范，不能用疾病名稱，有些術(shù)后病程記錄不連續(xù)，有些未簡(jiǎn)述手術(shù)經(jīng)過，有些記錄不詳細(xì)，未記錄術(shù)后需特別觀察的注意事項(xiàng)，有些未標(biāo)示。10.化驗(yàn)單存在問題，未標(biāo)示，有些病歷和醫(yī)囑未按時(shí)打印和簽字，各科病歷中存在錯(cuò)別字、語句重復(fù)、語句不通、記錄前后矛盾現(xiàn)象，病情知情同意書與患者關(guān)系未填寫，臨時(shí)醫(yī)囑不規(guī)范。11.月小結(jié)未及時(shí)完成，搶救記錄未寫參加搶救人員姓名和職稱，?？魄闆r描述不詳細(xì)。12.住院病案首頁(yè)填寫不完整，打印不規(guī)范，個(gè)別終末病歷排列順序不規(guī)范。13.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)安全評(píng)估表填寫不全，麻醉知情同意書填寫不完整，麻醉記錄字跡潦草無法辨認(rèn)，麻醉訪視記錄單填寫不完整。以上問題已經(jīng)以書面形式反饋到各科室，請(qǐng)各科主任和