腦內(nèi)生殖細(xì)胞瘤

腦內(nèi)生殖細(xì)胞瘤介紹01流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制并發(fā)癥病因臨床表現(xiàn)診斷目錄030502040607檢查預(yù)后治療目錄0908基本信息生殖細(xì)胞瘤在世界衛(wèi)生組織的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中稱之為“胚生殖細(xì)胞瘤”以往文獻(xiàn)中通稱之為松果體瘤由于此瘤與睪丸的精原細(xì)胞瘤及卵巢的惡性胚胎瘤，在組織學(xué)上極為相似故近年來人們主張稱之為生殖細(xì)胞瘤。流行病學(xué)流行病學(xué)腦內(nèi)生殖細(xì)胞瘤腦內(nèi)生殖細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞瘤的發(fā)生率文獻(xiàn)中報道不一，國內(nèi)文獻(xiàn)中報道其占顱內(nèi)腫瘤的0.3%～2.74%，平均0.97%國外文獻(xiàn)中報道為0.37%～4.5%生殖細(xì)胞瘤為松果體區(qū)最常見的腫瘤占36%～59%。生殖細(xì)胞瘤以男性占大多數(shù)男女之比約為2∶1。有人報道男性生殖細(xì)胞瘤占72.5%。但也有人報道男性發(fā)病為女性的6倍以上本病主要發(fā)生在小兒及青少年以11～20歲最常見，幼兒及老年人罕見。文獻(xiàn)中生殖細(xì)胞瘤年齡最小者為6歲。病因病因生殖細(xì)胞腫瘤的病因不明確有家族史的也十分罕見。曾有報道在Klinefelter綜合征(47，XXY即47條染色體有2條X和1條Y性染色體)病人的縱隔和顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)生殖細(xì)胞瘤這些病人的典型特征是小睪丸、細(xì)精管玻璃樣變、無精子，有人推測縱隔及顱內(nèi)等處生殖細(xì)胞瘤的發(fā)生是原始生殖嵴分化的變異導(dǎo)致了生殖細(xì)胞遷移分化的變化和其惡性的傾向。生殖細(xì)胞腫瘤患者的染色體常發(fā)生異常包括非隨機(jī)的染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異位。在睪丸生殖細(xì)胞腫瘤中，80%呈現(xiàn)特征性的染色體結(jié)構(gòu)異常12號染色體短臂等臂染色體畸形(i12p)，許多非生殖細(xì)胞瘤性性腺腫瘤及性腺外的生殖細(xì)胞腫瘤中也有i12p畸形。在胚胎發(fā)育過程中原始生殖細(xì)胞在胚胎第4周已清晰可見它們出現(xiàn)于卵黃囊壁上的內(nèi)胚層細(xì)胞中鄰近尿囊的發(fā)生處。當(dāng)胚胎開始折疊，原始生殖細(xì)胞在中線從卵黃囊壁通過后腸背側(cè)腸系膜遷移至生殖嵴并進(jìn)入間葉組織下成為原始性索，再逐步發(fā)育為成熟的性腺在這個遷移過程中原始生殖細(xì)胞遍布整個胚胎，當(dāng)這些遷移的全能干細(xì)胞未完成正常演化而停留時，很可能變成腫瘤。目前比較一致的觀點生殖細(xì)胞瘤是一組來源于原始生殖細(xì)胞的未分化腫瘤。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制瘤細(xì)胞瘤細(xì)胞腫瘤大小不一小者如花生米大小大者可如拳頭，腫瘤表面呈灰紅色，呈浸潤性生長，與周圍腦組織分界不清但也可有假性包膜；腫瘤質(zhì)地多軟而脆，呈細(xì)顆粒狀部分有囊變，可用吸引器吸除；少數(shù)可有出血壞死。腫瘤鈣化較少如有的可呈彈丸狀，位于腫瘤中心或周邊腫瘤在鞍區(qū)可浸潤視神經(jīng)和視交叉，有時可向上影響丘腦下部巨大者可突入第三腦室甚至梗阻室間孔引起腦室擴(kuò)大；位于松果體區(qū)者向前可穿透第三腦室壁向下壓迫和浸潤四疊體，向后下壓迫小腦上蚓部向上可浸潤和壓迫胼胝體壓部。光鏡下觀察見腫瘤細(xì)胞有兩種組成：大型細(xì)胞似上皮狀蒼白，胞質(zhì)豐富呈多邊形，有時邊界欠清常規(guī)染色呈紅色；細(xì)胞核位于胞質(zhì)中央或稍偏位，多為圓形，核膜清晰，核染色體稀疏看起來呈空泡狀，核分裂象常見。另一種為體積小的細(xì)胞，胞質(zhì)極少似呈裸核狀呈圓形，染色質(zhì)豐富，與淋巴細(xì)胞很難區(qū)別實際上為免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞大上皮樣細(xì)胞常聚集成大小不一、形狀不規(guī)則的細(xì)胞巢其間有血管和纖維組織帶小淋巴樣細(xì)胞常分布在血管周圍，瘤細(xì)胞內(nèi)有小片狀或灶狀壞死并有小出血灶，偶有小點狀鈣化。電鏡觀察下細(xì)胞有兩種組成：大細(xì)胞為生殖細(xì)胞小細(xì)胞為淋巴細(xì)胞或巨噬細(xì)胞。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)生殖細(xì)胞瘤生長較快，多數(shù)病程在1年以內(nèi)文獻(xiàn)中記載病程在2天～6年，平均7個月。生殖細(xì)胞瘤的癥狀與體征主要包括顱內(nèi)壓增高、局部腦定位征和內(nèi)分泌癥狀等其癥狀與體征的發(fā)展順序一般是先出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、繼之出現(xiàn)四疊體受壓癥狀和丘腦下部癥狀。也有少部分病人以四疊體受壓為首先癥狀。1.顱內(nèi)壓增高癥狀生殖細(xì)胞瘤可早期壓迫或梗阻導(dǎo)水管的上端開口，引起梗阻性腦積水當(dāng)腫瘤進(jìn)一步增大時，壓迫第三腦室后部或?qū)苌隙?，使梗阻性腦積水更為突出，因此，幾乎所有的病人都有顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征主要表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、復(fù)視、視盤水腫，小兒可有頭圍擴(kuò)大等。后期可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮及展神經(jīng)麻痹等。2.局部定位征最常見的定位癥狀有Parinaud綜合征，這是Parinaud于1883年首先指出松果體區(qū)腫瘤可出現(xiàn)上視不能瞳孔光反應(yīng)和調(diào)節(jié)反應(yīng)障礙等。其中部分病人同時合并下視不能，瞳孔光反應(yīng)遲鈍或喪夫、調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱及阿羅瞳孔是生殖細(xì)胞瘤的重要體征。約半數(shù)以上的病人可出現(xiàn)小腦癥狀表現(xiàn)為持物不穩(wěn)走路搖晃、眼球震顫等，少數(shù)侵犯基底節(jié)時可出現(xiàn)偏癱等腫瘤壓迫下丘腦及內(nèi)側(cè)膝狀體可出現(xiàn)雙側(cè)耳鳴及聽力下降。其他尚包括癲癇腦神經(jīng)(ⅢⅣ)不全麻痹視野缺損等。3.內(nèi)分泌癥狀性早熟及巨生殖器為本病突出的內(nèi)分泌癥狀因此具有較大的診斷價值但也可見到性發(fā)育停頓或遲緩性發(fā)育障礙在15歲以下的兒童發(fā)生率為10%～37.5%。性早熟以男性病例占大多數(shù)。下丘腦損害可出現(xiàn)尿崩癥嗜睡、肥胖、發(fā)育障礙及性功能低下等。并發(fā)癥并發(fā)癥如進(jìn)行手術(shù)治療根據(jù)手術(shù)方法的不同可能出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，如損傷中央靜脈可引起術(shù)后偏癱，恢復(fù)多不完全大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈損傷可導(dǎo)致昏迷腫瘤部分切除致術(shù)前腦積水未解除或由于術(shù)后腦組織腫脹導(dǎo)致梗阻性腦積水需行分流手術(shù)如果下丘腦損害可出現(xiàn)體溫異常、意識障礙及應(yīng)激性潰瘍等應(yīng)給予制酸藥物及促醒藥物對癥處理等。手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中止血不徹底可致腦室內(nèi)積血術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血術(shù)后病情變化時應(yīng)及時復(fù)查CT作對癥處理。診斷診斷病理病理對于出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高眼部癥狀性早熟的小兒與青少年應(yīng)高度疑診為本病。輔以上述檢查多能及時診斷。尤其是上視不能性發(fā)育障礙和瞳孔對光反應(yīng)異常對本病有重要的診斷意義。鑒別診斷：1.松果體區(qū)囊腫為良性病變，國外尸檢存在率高達(dá)40%。多數(shù)較小，只有在MRI檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)在MRI上松果體區(qū)有小而圓的囊腫，注藥后輕度環(huán)形強(qiáng)化有時囊腫較大可稍壓迫四疊體上丘CT示囊內(nèi)液體與腦脊液比呈等至高密度多無臨床癥狀，也不引起腦積水絕大多數(shù)不需手術(shù)治療。2.松果體細(xì)胞瘤即來源于松果體實質(zhì)細(xì)胞，包括松果體細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤，前者多為邊界清楚的圓形病變，很少通過腦脊液播散；松果體母細(xì)胞瘤為惡性，局部浸潤，通常體積較大質(zhì)地不均勻。松果體細(xì)胞瘤周邊可有鈣化注藥后可有均勻或不均勻增強(qiáng)有時神經(jīng)影像上不易與松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤區(qū)別，但松果體實質(zhì)細(xì)胞腫瘤無性別傾向平均年齡較生殖細(xì)胞瘤者大(多在20歲以上)。3.神經(jīng)膠質(zhì)瘤多為星形細(xì)胞瘤極少數(shù)為室管膜瘤，多起源于四疊體或第三腦室后壁腫瘤有時很小但早期引起梗阻性腦積水MRI見腫物及四疊體熔為一體，壓迫導(dǎo)水管，使其狹窄或閉鎖注藥后多不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，有時可見受累的丘腦和腦干出現(xiàn)腫脹，在T2像上可見高信號。檢查檢查實驗室檢查：1.血液患者血液中絨毛膜促性腺激素甲胎蛋白及癌胚抗原可升高。術(shù)后可恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)或播散時再度升高。國外報告11例生殖細(xì)胞瘤所有病人血中絨毛膜促性腺激素或甲胎蛋白升高故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前有絨毛膜促性腺激素或甲胎蛋白升高者預(yù)后不良。2.腦脊液多數(shù)病人壓力增高，部分病人腦脊液蛋白含量輕中度增高，腦脊液中絨毛膜促性腺激素或甲胎蛋白可明顯增高。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查有時可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。70%病例腦脊液中可出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞，但并不一定意味著發(fā)生脊髓轉(zhuǎn)移。其它輔助檢查：1.顱骨平片均可顯示有顱內(nèi)壓增高的征象40%～60%的病人可有松果體異常鈣化，尤其是當(dāng)鈣化發(fā)生在10～15歲的小兒時鈣化斑直徑超過1cm鈣化向下后方移位者，均是診斷生殖細(xì)胞瘤的有力證據(jù)。2.放射性核素掃描連續(xù)腦閃爍斷層核素掃描，絕大多數(shù)可見到核素在腫瘤中蓄積直徑大于1.5cm。3.CT掃描CT掃描可精確地確定其大小部位及其周圍關(guān)系。治療治療檢查圖示檢查圖示1.腫瘤切除術(shù)近年來普遍應(yīng)用了CT及顯微外科技術(shù)徹底切除生殖細(xì)胞瘤已成為可能目前常用的手術(shù)入路及其選擇原則為：(1)經(jīng)頂枕部經(jīng)胼胝體入路：適用于第三腦室后部的生殖細(xì)胞瘤一般做右側(cè)頂枕較大的骨瓣內(nèi)緣達(dá)矢狀竇旁。(2)經(jīng)幕下小腦上入路：適用于腫瘤位于四疊體池或其下方者病人可采坐位、側(cè)臥或俯臥位。行顱后窩正中切口(3)經(jīng)枕部小腦幕入路：腫瘤位于四疊體上方時可采用此入路。術(shù)中骨窗要能暴露矢狀竇及橫竇的邊緣。(4)經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路：主要用于腫瘤向一側(cè)大腦半球生長時術(shù)后常有同向偏盲。(5)經(jīng)額部側(cè)腦室入路：可行冠狀切口，右額骨瓣成型開顱。值得注意的是任何入路均應(yīng)注意保護(hù)好大腦深靜脈腫瘤應(yīng)分塊切除術(shù)中應(yīng)避免損傷瘤周的腦組織目前生殖細(xì)胞瘤的手術(shù)原則是盡可能地徹底切除，術(shù)后放射治療，或先行分流手術(shù)然后再行腫瘤部分切除(一概要求完全切除，實際上是不可能的)。是否適于全切除首先取決于腫瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)其次是腫瘤擴(kuò)展部位小的和中等大小的生殖細(xì)胞瘤有時可以全切，術(shù)后死亡率較高。預(yù)后預(yù)后盡管生殖細(xì)胞瘤的全切除或部分切除的手術(shù)死亡率已降至5%～10%但是鑒于生殖細(xì)胞瘤的性質(zhì)和部位，即使全切后也難免復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，故預(yù)后不良有人長期追