脾破裂專題宣講培訓(xùn)課件

脾破裂專題宣講病例介紹11096157賈學(xué)蓮患者約15小時(shí)前洗澡時(shí)不慎跌倒，左季肋部觸及浴缸邊緣，當(dāng)時(shí)感疼痛不適，無大汗淋漓，無眩暈不適。至今晨患者自感疼痛未見減輕，遂到我院就診，門診行肝膽腹腔B超：提示脾內(nèi)局部回聲不均，腹腔積液。遂急診擬“脾破裂”收住?；颊呱裰厩宄?，精神一般，左季肋區(qū)壓痛（+)B超:脾內(nèi)檢24*28mm欠均勻區(qū)，腹腔游離暗區(qū)，最大深度約88mm。思考1.該患者入院后治療原則是什么2.護(hù)理重點(diǎn)是什么？2脾破裂專題宣講主要內(nèi)容概述保守治療及護(hù)理手術(shù)治療及護(hù)理3脾破裂專題宣講脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。概述成人脾重100~200g，長12cm,寬6~7cm,厚3~4cm,居左上腹，形似咖啡豆4脾破裂專題宣講脾的位置

左肋區(qū)，與第九到十一肋相對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。5脾破裂專題宣講脾的功能供血過濾血儲血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能脾臟有儲血功能。脾臟的紅髓內(nèi)有豐富的血竇，有類似海綿的作用，構(gòu)成儲存血液的儲血庫。脾臟在胚胎期有造血功能。在大量失血、溶血、嚴(yán)重缺氧時(shí).或在某些病理情況下，脾臟又恢復(fù)造血功能血液中漂浮的細(xì)菌、異物和衰老的紅細(xì)胞，不斷在脾臟被巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞所捕獲、扣留和吞噬破壞。脾臟主要是作為一個(gè)淋巴器官而存在。脾臟B細(xì)胞約占60%.T細(xì)胞約占40%，是產(chǎn)生抗體的主要場所。6脾破裂專題宣講開放性損傷病因閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時(shí)多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。脾破裂（splenicrupture）在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在腹部開放性損傷中約占10%左右。7脾破裂專題宣講

病因腹部損傷空腔器官破裂如胃、腸、膽道實(shí)質(zhì)性器官破裂如肝、腎、胰腺以腹膜炎表現(xiàn)為主以內(nèi)出血或失血性休克表現(xiàn)為主8脾破裂專題宣講臨床表現(xiàn)癥狀和體征腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音，腹脹，腹部腫塊腹部疼痛，失血性休克癥狀9脾破裂專題宣講臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：

紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。10脾破裂專題宣講輔助檢查2CT檢查能清楚地顯示脾臟的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，對診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。1B型超聲這是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。3診斷性腹腔穿刺著是簡單易行、安全、陽性率高的方法。陽性率可高達(dá)80%.。11脾破裂專題宣講輔助檢查4核素掃描可采用99m锝膠態(tài)硫掃描或γ照相等技術(shù)診斷脾損傷，方法安全。5腹腔動(dòng)脈造影能顯示脾臟受損動(dòng)脈和實(shí)質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。6腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC計(jì)數(shù)大于10×109/L、淀粉酶大于100U（索氏法）為陽性。12脾破裂專題宣講脾破裂分型脾破裂分型

中央型破裂破裂在脾實(shí)質(zhì)深部，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。被膜下破裂：脾包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。真性破裂：脾包膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。13脾破裂專題宣講脾破裂分級Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；

Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。14脾破裂專題宣講治療方法保守治療入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血500毫升后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；CT檢查確定脾損傷程度1～3級，脾損傷經(jīng)CT復(fù)查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加，無合并腹腔其他臟器損傷；非病理性脾破裂，年齡小于55歲的單純性脾損傷經(jīng)過相應(yīng)的處理后，估計(jì)傷情較輕，屬脾裂傷表淺者，合并重要臟器功能衰竭不能承受手術(shù)者可考慮先行非手術(shù)療法。手術(shù)治療對已確定脾破裂者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療準(zhǔn)備。對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現(xiàn)血壓下降等情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù)。

15脾破裂專題宣講保守治療：處理原則應(yīng)用廣譜抗生素；禁食，胃腸減壓；

輸血補(bǔ)液，防治休克；絕對臥床休息營養(yǎng)支持腹腔引流16脾破裂專題宣講保守治療：優(yōu)缺點(diǎn)非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，影象學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并傷者。若病例選擇得當(dāng)，成功率可達(dá)15%-18%，且小兒的成功率高于成人。1、使患者失去剖腹探察的機(jī)會，不能及時(shí)處理合并傷；2、大量輸血帶來的問題，如丙型肝炎等；3、遲發(fā)性出血缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)17脾破裂專題宣講保守治療：護(hù)理休克期護(hù)理

建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量吸氧，3-5L/MIN

心電監(jiān)護(hù)禁食、胃腸減壓留置尿管，記尿量觀察腹部體征、各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)18脾破裂專題宣講保守治療：護(hù)理

穩(wěn)定期護(hù)理監(jiān)測腹部情況和生命體征絕對臥床1-2周，輕柔翻身保持大便通暢保持引流通暢心理護(hù)理鼓勵(lì)咳嗽排痰19脾破裂專題宣講出院指導(dǎo)每月?？崎T診復(fù)查，復(fù)查CT或B超，直到脾破裂完全愈合注意休息，未愈合前避免劇烈運(yùn)動(dòng)飲食多樣化，保持大便通暢保暖，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽注意保護(hù)腹部，避免再次外力沖撞脾破裂病例20脾破裂專題宣講PSE治療的機(jī)制

PSE是采用脾動(dòng)脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，又保留了脾臟的免疫功能,對機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會造成影響。21脾破裂專題宣講PSE方法：主干和分支栓塞22脾破裂專題宣講栓塞材料的選擇

很多，如：明膠海綿、鋼圈、自體血凝塊、PVA、Y型硅粒、Embosphere栓塞微粒、.此外，還有報(bào)告使用可脫球囊、無水乙醇、魚肝油酸鈉、碘化油、真絲線、可吸收縫合線、凝血酶、平陽霉素等。23脾破裂專題宣講PSE的術(shù)后改變PSE術(shù)后脾臟大小的改變：PSE術(shù)后2～4周CT掃描可顯示梗死形成和液化,為分界清楚的花斑狀梗死灶。1個(gè)月內(nèi)幾乎沒有脾臟皺縮,2個(gè)月后顯示液化組織吸收,整個(gè)脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。24脾破裂專題宣講PSE術(shù)后外周血像改變血小板的改變：在術(shù)后12～24h開始升高,1～2周內(nèi)加速上升,可到正常水平下限以上,之后出現(xiàn)輕微下降,2月后可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平。血小板計(jì)數(shù)上升率與脾梗死體積正相關(guān)。25脾破裂專題宣講紅細(xì)胞的改變：紅細(xì)胞術(shù)后近期升高不明顯,6個(gè)月后紅細(xì)胞數(shù)量顯著增加,可持續(xù)7.5年。紅細(xì)胞數(shù)目的增加,一方面因?yàn)镻SE術(shù)后紅細(xì)胞生存時(shí)間的延長，另一方面PSE可使曲張靜脈出血的發(fā)生率降低。26脾破裂專題宣講白細(xì)胞的改變所有病人在PSE后都有白細(xì)胞反應(yīng)，術(shù)后24h即可上升，3d后可達(dá)到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定在正常范圍的下限之上。27脾破裂專題宣講PSE術(shù)后并發(fā)癥栓塞后綜合癥肝、腎功能損害穿刺部位出血和血腫肺炎、肺不張及胸腔積液脾膿腫急性胰腺炎脾—門靜脈血栓形成麻痹性腸梗阻28脾破裂專題宣講結(jié)論

PSE能保留脾臟部份免疫功能，避免了外科行切除術(shù)后的無脾臟狀態(tài)引起的機(jī)體免疫功能失調(diào)或低下。另外，PSE在縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用及保持脾臟免疫功能方面更有優(yōu)勢，且適應(yīng)證更廣。有一定的并發(fā)癥發(fā)生率?。?！

29脾破裂專題宣講手術(shù)指征①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；

②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。30脾破裂專題宣講手術(shù)方式脾修補(bǔ)術(shù)脾適用于脾膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷部分脾切除術(shù)

適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。

全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。31脾破裂專題宣講護(hù)理術(shù)前護(hù)理交叉配血試驗(yàn)留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量嚴(yán)格觀察生命體征32脾破裂專題宣講術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征的變化：由于病人出血多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后有發(fā)生呼吸停，心律失常及內(nèi)出血的可能，因此我們給予體液、脈搏、呼吸血壓的監(jiān)測并紀(jì)錄。24小時(shí)生命體征平穩(wěn)后改為1小時(shí)測量一次，同時(shí)觀察有無意識狀態(tài)的改變，有無皮膚黏膜干燥，有無口渴，出冷汗，有無尿量及尿液顏色改變等情況。33脾破裂專題宣講術(shù)后護(hù)理患者麻醉清醒后及時(shí)心理護(hù)理：患者對突發(fā)的意外傷害毫無思想準(zhǔn)備，難以接受脾臟切除的打擊，容易產(chǎn)生焦慮、恐慌等一系列的心理反應(yīng)。在護(hù)理過程中要善于和患者交談，利用醫(yī)學(xué)知識和溝通技巧，對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高應(yīng)對能力和患者的承受能力，使患者處于最佳治療狀態(tài)。34脾破裂專題宣講術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：由于術(shù)后疼痛，臥床活動(dòng)受限，易發(fā)生脾內(nèi)感染、褥瘡等并發(fā)癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔，床單整潔干燥，每日二次口腔護(hù)理，每二小時(shí)為病人翻身一次，預(yù)防褥瘡，并給予飲食指導(dǎo)。35脾破裂專題宣講術(shù)后護(hù)理引流管的護(hù)理：脾切除術(shù)后患者均帶有各種引流管，應(yīng)妥善固定，防止脫落，保持引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，防止凝血塊等阻塞引流管，密切觀察引流管的顏色和引流量，及時(shí)準(zhǔn)確紀(jì)錄24h引流量。36脾破裂專題宣講術(shù)后護(hù)理疼痛護(hù)理：手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛較劇烈。我們應(yīng)經(jīng)常和患者交談，分散患者的注意力，必要時(shí)尊醫(yī)囑給予止痛劑或使用止痛等。38脾破裂專題宣講術(shù)后護(hù)理休息：脾切除術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息半月，避免不必要的活動(dòng)，故應(yīng)對患者做耐心解釋：劇烈活動(dòng)會影響傷口愈合，甚至有可能導(dǎo)致大出血。并協(xié)調(diào)患者在床上輕微翻身，拍背、咳嗽、排痰。39脾破裂專題宣講術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察1.腹部并發(fā)癥

①出血：術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進(jìn)和肝功能不佳的病人。對于這些病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。常發(fā)生于術(shù)后24-48H內(nèi)。術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察引流液的顏色、量、切口敷料的情況、神志、尿量、皮膚顏色溫濕度。40脾破裂專題宣講②膈下感染或膿腫：多繼發(fā)于膈下積血的病人。術(shù)后3～4日后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時(shí)詳查。術(shù)后脾床應(yīng)常規(guī)放置引流，加強(qiáng)引流管的管理，保持通暢。如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察41脾破裂專題宣講③術(shù)后急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴(yán)重，常由于術(shù)中損傷引起。對于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應(yīng)及時(shí)測定胰淀粉酶，以明確診斷，及時(shí)處理。術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察42脾破裂專題宣講2.肺部并發(fā)癥肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，應(yīng)疑有膈下感染，但亦可為肺部并發(fā)癥所致，應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺抽液，進(jìn)一步診治。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，早日下床活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察43脾破裂專題宣講3.其他并發(fā)癥①脾靜脈炎：術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產(chǎn)生血栓，如并發(fā)感染后常出現(xiàn)高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應(yīng)注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術(shù)后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術(shù)后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。。術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察44脾破裂專題宣講②術(shù)后黃疸和肝昏迷：多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預(yù)后較差，應(yīng)提高警惕，及時(shí)防治術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察45脾破裂專題宣講術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察③

門靜脈血栓形成發(fā)生率為2-8%，與血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變及血管內(nèi)膜損傷有關(guān)。遵醫(yī)囑抽血查PLT、PT、APTT和D-二聚體，發(fā)現(xiàn)異常增高及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，血小板上升至500*109/L遵醫(yī)囑用抗凝祛聚藥，觀察療效和副作用；督促患者活動(dòng)46脾破裂專題宣講④脾熱切脾后2-3周病人發(fā)熱，一般為中度發(fā)熱，經(jīng)全面檢查未見發(fā)熱的直接原因，稱之為“脾熱”。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，對癥狀不明顯者，可給予精神安慰，多可自行消退，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較高者遵醫(yī)囑藥物治療術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察47脾破裂專題宣講

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脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI多發(fā)生在術(shù)后2-3年。典型癥狀是突然起病，來勢兇猛：畏寒、高熱、惡心嘔吐、頭痛、腹瀉、全身乏力，病情發(fā)展迅速，繼而煩躁不安，休克、昏迷，皮膚可有出血斑點(diǎn)，DIC和酸中毒，可在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察48脾破裂專題宣講術(shù)后護(hù)理：并發(fā)癥的觀察

脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI

預(yù)防：1.