特殊人群中的

特殊人群中的第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人OSAHS

南京軍區(qū)鼾癥中心解放軍八一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科梁偉平第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月前言O(shè)SAHS的危害已為人知，可發(fā)生于從嬰幼兒、青少年、成年人至老年各年齡段，各階段均有較高發(fā)病率、其病因、臨床特征各有特點(diǎn)，因此治療手段和療效也不盡相同。OSAHS在各年齡時(shí)期有其各自的發(fā)病特征。下面就老年OSAHS的特殊性簡(jiǎn)述如下：第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)覈?guó)最新人口統(tǒng)計(jì)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诒戎貫?1.3%總數(shù)約為1.5億人同時(shí)老年人口以年均3.2%速度遞增中國(guó)已經(jīng)步入老齡化國(guó)家第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一、老年人OSAHS的病因?qū)W特點(diǎn)老年人OSAHS的病因較復(fù)雜，可能與多因素有關(guān)，例如：社會(huì)因素、個(gè)人行為因素、常患有多重疾病、衰老過程中睡眠結(jié)構(gòu)的改變、不良的睡眠習(xí)慣等等。此外更重要的是由于中樞調(diào)控和氣道順應(yīng)性的老年性改變所致。第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月老年性睡眠改變隨年齡的增長(zhǎng)，人的睡眠結(jié)構(gòu)及時(shí)相在不斷發(fā)生變化，老年人表現(xiàn)為入睡和維持睡眠困難總睡眠時(shí)間減少，夜間覺醒增多，快動(dòng)眼和慢波睡眠的比例失恒各睡眠期交換頻率增加對(duì)外界刺激的敏感度增加第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人常伴多種睡眠疾病發(fā)生率最高的是失眠各型睡眠呼吸暫停綜合癥不寧腿綜合癥周期性腿動(dòng)發(fā)作性睡病其他第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月1、上氣道閉陷性增加上氣道的力學(xué)特性可以用氣道的橫截面積和跨壁壓（Ptm）的關(guān)系來表示Ptm是管腔內(nèi)壓力（PI）和周圍組織壓力（Pti）的差值Ptm=PI-Pti。第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)咽腔的截面積剛好減小至零時(shí)跨壁壓為臨界關(guān)閉壓（Pcrit）。當(dāng)Pcrit為正值時(shí)，氣道將出現(xiàn)塌陷，為負(fù)值時(shí)氣道不易塌陷而保持通暢。多項(xiàng)研究表明年齡與咽部塌陷性呈正相關(guān)，即隨年齡增大咽部組織塌陷性亦隨之增加。老年人OSAHS發(fā)病率高與此有關(guān)。第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2、上氣道神經(jīng)-肌功能的改變對(duì)于老年人來說上氣道順性改變、肌張力衰退是老年SAS的特有危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)樯蠚獾兰∪饧半跫≈械溺晁崦摎涿傅拿芏葴p低，特別是氣道擴(kuò)張肌及頦舌肌更為顯著。此外，這些肌肉中的IIa類纖維隨增齡遞減，IIb類纖維隨增齡遞增，使得上氣道肌肉的張力和耐力減弱。軟腭組織的彈性也減弱。這是老年性神經(jīng)-肌功能改變的結(jié)果。第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3、上氣道感受器敏感性的降低上氣道壓力感受器位于咽喉黏膜下，對(duì)上氣道跨壁壓、氣流壓和肌肉的張力起反應(yīng)，通過傳入神經(jīng)纖維、調(diào)節(jié)中樞、傳出神經(jīng)纖維，調(diào)控所支配的效應(yīng)器。隨年齡的增長(zhǎng)咽部感受器的敏感性降低，使得睡眠時(shí)氣道的塌陷更易持續(xù)發(fā)生。這是老年發(fā)病率增高的原因之一。第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月二、老年人OSAHS的發(fā)病率60歲以上的老人OSAHS的發(fā)病率達(dá)45-62%。老年期男女性發(fā)病率差別不顯著。發(fā)病率如此高卻很容易被臨床研究所忽略。第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三、老年人OSAHS的臨床特點(diǎn)隨著年齡的增加，老年人在解剖、生理和組織器官的改變及功能的下降，從而使老年期疾病具有不典型性、多病性和復(fù)雜性，容易發(fā)生并發(fā)癥、后遺癥和嚴(yán)重的全身組織器官功能損害等特點(diǎn)。第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病相關(guān)情況老年期OSAHS常常與心血管和認(rèn)知功能損害交織在一起。睡眠相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能失調(diào)如不寧腿綜合癥、周期性腿動(dòng)常常影響睡眠。夜尿在老年人中OSAHS常見，但常被認(rèn)為是前列腺肥大所致。許多老年OSAHS癥狀往往被歸為其他老年病或老齡化表現(xiàn)。老年OSAHS較少尋求醫(yī)療幫助。第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月4、老年人OSAHS的診斷問題老年人SAS的診斷有其特殊性，其主要原因是:①打鼾的響聲比中青年時(shí)期減輕了;②睡眠呼吸暫停的時(shí)間較中青年時(shí)期可能縮短,但老年患者低通氣現(xiàn)象卻較以前明顯增多;③有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)變成混合性睡眠呼吸暫停綜合征(MSAS),或以中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(CSAS)為主,使臨床易出現(xiàn)漏診誤治;④SAS引起的心腦血管、內(nèi)分泌等并發(fā)癥表現(xiàn)突出而忽視了對(duì)SAS的危害性認(rèn)識(shí)。第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人由于體內(nèi)各系統(tǒng)、器官衰老，免疫功能下降，出現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、性格改變、易困倦乏力以及夜尿增多等癥狀，而這些又都是SAS常見的臨床表現(xiàn)，所以，睡眠呼吸暫停綜合征的診斷要詳細(xì)詢問老年人的睡眠病史及臨床癥狀，注意診斷及鑒別診斷。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)外有研究一組66歲老年人，隨診12年發(fā)現(xiàn)AHI大于10的老年人其死亡率是同一人群的2.7倍。睡眠中的最低SaO2可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)，最低SaO2小于80%，死亡率顯著高于最低SaO2大于85%者。呼吸暫停的時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響也很大，呼吸暫停時(shí)間越長(zhǎng)，危害性越大，死亡率也越高。第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月目前大家多認(rèn)為OSAHS患病率是隨著年齡的增加而升高，隨著年齡的增加發(fā)生打鼾的比率會(huì)逐漸增加，發(fā)生呼吸暫停的概率會(huì)升高。如果不問受檢者的年齡一律采用某個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（AHI≥5次/h），可能會(huì)出現(xiàn)過度診斷，因而許多研究主張對(duì)于60歲以上的老年人應(yīng)適當(dāng)提高診斷標(biāo)準(zhǔn)，有人將AHI≥10次/h作為SAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而目前暫無統(tǒng)一的老年SAS診斷標(biāo)準(zhǔn)。第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月5、老年人OSAHS的治療特點(diǎn)老年SAS患者多合并其它系統(tǒng)疾病，對(duì)于老年SAS的臨床治療，要針對(duì)不同的個(gè)體因人而宜，重視源頭病和多種疾病的綜合治療。目的是降低死亡率、減少心腦血管事件以及改善病人的生活質(zhì)量。第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月通常可采取改變睡姿、減肥、口矯器、手術(shù)及無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管切開等。但老年人牙齒和上下頜常存在問題而使矯正器難以實(shí)施，腭咽成形術(shù)成功率較低多不宜應(yīng)用，但手術(shù)對(duì)鼻腔通氣不良者改善效果良好，可作為配帶無創(chuàng)呼吸機(jī)前的治療。第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是目前治療OSAHS最有效和最首選的措施。對(duì)改善清醒程度、認(rèn)知過程中的神經(jīng)活動(dòng)、加強(qiáng)記憶、改善心血管疾病等有較好的效果。第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月CPAP療效與患者的依從性密切相關(guān)，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪僅46%的患者能規(guī)律使用CPAP。因此提高CPAP治療依從性尤為重要。第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人多為獨(dú)居，常有前列腺肥大夜尿癥給戴面罩增加困難，需要專業(yè)技術(shù)人員詳細(xì)指導(dǎo)幫助及家人耐心細(xì)致協(xié)助。

總言之老年患者治療中還有許多問題有待進(jìn)一步研究。

第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月女性O(shè)SAHS第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月女性O(shè)SAHS發(fā)病情況以往研究較較少，它與男性O(shè)SAHS具有同樣的危害，女性在生育期、妊娠期、絕經(jīng)期等階段發(fā)病有其自身的特點(diǎn)?？赡芘c各時(shí)期女性激素水平直接相關(guān)。第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月以往臨床資料分析認(rèn)為男性患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，但近年社區(qū)人群基礎(chǔ)上進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男女患病率由原來的8-10:1上升為2-4:1。這表明以前對(duì)女性O(shè)SAHS的診斷存在著大量的漏診或誤診。女性O(shè)SAHS患者從出現(xiàn)癥狀到確診，平均需要9.7±3.1年。30-60歲年齡組女性患者的治療等待時(shí)間大于男性，兩者之間差異有非常顯著性。第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月造成漏診的原因1.女性對(duì)打鼾等癥狀的認(rèn)識(shí)和觀念不同于男性，造成不易診斷。2.醫(yī)師對(duì)女性O(shè)SAHS疾病認(rèn)識(shí)不足，女性患者的癥狀和體征不如男性典型而被忽視。對(duì)于輕度的女性O(shè)SAHS，年輕醫(yī)師有著較高的漏診率。3.女性患病率與月經(jīng)周期有關(guān)。第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一、發(fā)病率生育期女性O(shè)SAHS的患病率為0.6%絕經(jīng)期未接受女性激素替代治療的女性為2.7%絕經(jīng)期接受女性激素替代治療的女性為0.5%。（據(jù)Bixler調(diào)查研究結(jié)果）第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月OSAHS的發(fā)病率存在年齡和性別差異，女性低于男性，生育期女性的患病率明顯低于同年齡組男性女性絕經(jīng)前、后發(fā)病人數(shù)有明顯差異，老年患者兩性間的差異存在減少的趨勢(shì)。第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月育齡期女性體內(nèi)高水平的性激素在OSAHS的發(fā)病中具有一定的保護(hù)作用。女性以絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期發(fā)病為主，這與女性內(nèi)分泌的變化有關(guān)。絕經(jīng)與女性呼吸睡眠紊亂的患病率有非常重要的相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)女性患者以輕度為主，可能與女性絕經(jīng)后新發(fā)病，發(fā)病相對(duì)較晚有關(guān)。第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月二、癥狀與體征

女性O(shè)SAHS患者與男性一樣，也是以睡眠打鼾、呼吸暫停、憋氣等癥狀為特征。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為女性患者病情較輕、發(fā)病年齡較大。呼吸暫停、白天嗜睡明顯少于男性，晨起頭痛的發(fā)生率更高。第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月肥胖特點(diǎn)與健康人群相比，男女性患者的BMI指數(shù)均偏高，表明女性O(shè)SAHS同樣與肥胖相關(guān)。肥胖患者頸部脂肪的堆積是造成上氣道狹窄，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要原因。肥胖因素在女性患者病情發(fā)展中有一定的作用。第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪的分布在性別上的差別男性患者長(zhǎng)呈中央性肥胖，有更多的脂肪分布于氣道周和腹部)。女性頸粗者少咽腔較短，這從上氣道解剖和功能狀態(tài)上解釋了女性上呼吸道阻力低于男性，患病率較男性低。第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月多導(dǎo)睡眠圖特點(diǎn)

睡眠結(jié)構(gòu)上女性患者同男性患者一樣有明顯的結(jié)構(gòu)紊亂、各期睡眠所占比例嚴(yán)重失調(diào)。表現(xiàn)為淺睡眠明顯增多（NREMⅠ期、Ⅱ期），深睡眠（NREMⅢ期、Ⅳ期）和REM睡眠明顯減少，但紊亂程度比男性患者輕。第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月女性患者的病情明顯輕于男性患者，兩性在AHI、AI、最低氧飽和度及微覺醒指數(shù)的差異有顯著性。第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月兩性患者病情的嚴(yán)重程度差異主要發(fā)生在NREM睡眠期，而發(fā)生于REM期睡眠的呼吸事件之間無顯著差異。女性患者在NREM期表現(xiàn)出明顯不同于男性的特點(diǎn)，其中青年組及中年組NREM男性顯著高于女性，而老年組男女之間無明顯差異。第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月整個(gè)睡眠過程總的AHI值男性:女性為3.2:1，而在快速動(dòng)眼期(REM)AHI值男女差別不大，即女性患者主要于NREM期發(fā)生呼吸暫停，且以阻塞性及低通氣為主。第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月女性患者AHI值較男性低，其中AI值明顯低于男性，而HI明顯高于男性；NREM期氧減指數(shù)女性低于男性。目前一般認(rèn)為，病情較輕時(shí)，女性患者發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停的事件較少，但隨著病情加重，女性患者發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停的事件較男性增長(zhǎng)更快，以至于重度男女患者的阻塞性AI無差異。第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

女性激素的作用育齡期女性體內(nèi)高水平的性激素在OSAHS的發(fā)病中具有一定的保護(hù)作用。Strohl等推測(cè)孕激素可能有選擇性的偏向于作用一些上氣道的肌肉如頦舌肌，增加其呼吸周期的頻率，增強(qiáng)該肌肉的活動(dòng)性，保護(hù)上氣道免受塌陷，此外孕激素還可作用于呼吸中樞及外周化學(xué)感受器刺激通氣。第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS發(fā)病率上升與體內(nèi)性激素的減少乃至缺乏有重要的相關(guān)性。絕經(jīng)后女性體內(nèi)激素的減少可導(dǎo)致上氣道擴(kuò)張肌（頦舌?。┗钚缘淖兓癗REM和REM睡眠比例的變化，繼而促使OSAHS的發(fā)生。但也有認(rèn)為女性激素沒有作用。肥胖及結(jié)構(gòu)因素較性激素的作用更大。女性發(fā)病率上升機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與治療診斷：主要根據(jù)病史、臨床癥狀、體征PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床表現(xiàn):有典型的夜間睡眠打鼾、反復(fù)呼吸暫停、憋氣、晨起頭痛、口干等現(xiàn)象。臨床檢查:通常有上氣道狹窄因，PSG監(jiān)測(cè):AHI≥5，與男性診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月治療：強(qiáng)調(diào)綜合治療。有上氣道狹窄者可進(jìn)行局部手術(shù)。無手術(shù)指征可采取病因治療，糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減低等。一般性治療為減肥、側(cè)睡、避免服用安眠藥。絕經(jīng)期未女性激素替代治療等。其他如口腔矯治器、CPAP治療等。與男性治療原則大致相同。第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠與睡眠呼吸障礙

目前對(duì)妊娠期OSAHS的發(fā)病率尚不清楚。一些資料表明，正常體重的婦女正常的妊娠一般不會(huì)發(fā)生呼吸紊亂。妊娠前有呼吸紊亂的婦女妊娠時(shí)可誘發(fā)OSAHS。而妊娠可能加重OSAHS。肥胖的婦女容易出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。第43頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月病因

妊娠引起OSAHS的原因可能是妊娠時(shí)可引起上氣道粘膜充血、水腫，血液中雌二醇和孕激素水平明顯