循環(huán)系統(tǒng)疾病病人診查-循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀問診胸痛、水腫

肝源性營(yíng)養(yǎng)不良性及其他原因水腫肝源性水腫

病因：見于失代償期肝硬化

水腫和腹水形成的主要機(jī)制:

肝功能的減退及門靜脈高壓

◆門脈高壓

◆低蛋血癥

◆肝淋巴液回流受阻

◆繼發(fā)性醛固酮增多

常伴有:蜘蛛痣

肝掌等壁靜脈曲張

特點(diǎn):

主要表現(xiàn)為腹水

也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展?fàn)I養(yǎng)不良性水腫病因:

慢性消耗性疾病：艾滋病、癌癥病人

2004年春天的系列新聞報(bào)道：無(wú)辜的大頭娃娃？

重度燒傷：低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

水腫機(jī)制:低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低水腫特點(diǎn):

常有消瘦、體重減輕

常從足部開始逐漸蔓延全身

營(yíng)養(yǎng)不良性水腫其他原因的全身性水腫

(1)黏液性水腫:組織液所含蛋白質(zhì)量較高

◆黏液性水腫也稱真性粘液性水腫，是由甲低導(dǎo)致甲狀腺素缺少，面部出現(xiàn)蠟樣水腫。

◆非凹陷性水腫，水腫處皮膚蒼白或蠟黃色，由粘多糖沉積所致

黏液性水腫◆特點(diǎn):

全身性浮腫

非凹陷性水腫

有特征性的面部表現(xiàn)為：表情淡漠、呆板，面及眼瞼水腫，鼻寬，唇厚，舌大光滑發(fā)紅，發(fā)音喋喋不清，言語(yǔ)緩慢費(fèi)力。

(2)經(jīng)前期緊張綜合征特點(diǎn):◆為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫◆可伴乳房脹痛和盆腔沉重感◆月經(jīng)后漸消退。

其他原因的全身性水腫

(3)藥物性水腫◆糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、

硝苯地平、維拉帕米、尼群地平等治療中

與水鈉潴留有關(guān)。◆雙下肢水腫多見

◆多為輕度水腫，停藥可消失。其他原因的全身性水腫

(4)特發(fā)性水腫

◆特發(fā)性水腫的定義:

指非由心、腎、肝臟疾患或其他已知原因引起的水腫。

◆臨床上發(fā)現(xiàn)不少中年婦女顏面和四肢出現(xiàn)水腫,尤其在立位時(shí)雙下肢水腫明顯加重。

◆可間歇性發(fā)作,或持續(xù)幾年甚至幾十年。

其他原因的全身性水腫

◆病因尚不完全清楚,與內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位的反應(yīng)異常有關(guān)?！糁饕憩F(xiàn)在：身體下垂部位，多見于成年肥胖婦女，常與情感、精神變化有關(guān)，伴疲倦、頭昏、頭痛、焦慮、失眠等神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。

(5)結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病、SLE、皮肌炎其他原因的全身性水腫

水腫分度

◆輕度:

僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。

◆中度

全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢.◆重度

全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫全身水腫伴腹水

水腫分度

局部性水腫1.機(jī)理:局部靜脈、淋巴回流受阻、毛細(xì)血管通透性增高、血管神經(jīng)性水腫2.見于

◆炎癥

◆血栓

◆創(chuàng)傷

◆過敏

水腫的發(fā)生機(jī)制和病因發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)該平衡取決于有效流體靜壓有效膠體滲透壓

淋巴回流體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—鈉、水潴留該平衡依賴于排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié)

平均有效流體靜壓＝毛細(xì)血管平均血壓－組織間液的流體靜壓促使毛細(xì)血管內(nèi)的液體向組織間濾出

有效膠體滲透壓＝血漿膠體滲透壓－組織間液的膠體滲透壓促使組織間液向毛細(xì)血管回流發(fā)生機(jī)制

產(chǎn)生水腫的主要因素：◆鈉與水的潴留：繼發(fā)性醛固酮增多癥◆毛細(xì)血管濾過壓升高：右心衰◆毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎◆血漿膠體滲透壓降低：慢性腎炎、腎綜

◆淋巴回流受阻：絲蟲病發(fā)生機(jī)制全身性水腫

心源性水腫

腎源性水腫

肝源性水腫

營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

其他原因所致

如粘液性水腫

藥物性水腫

經(jīng)前期緊張綜合征

特發(fā)性水腫等

病因局部性水腫毛細(xì)血管通透性增加：

局部炎癥、過敏

靜脈阻塞：

血栓性靜脈炎

上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻：

絲蟲病

淋巴結(jié)切除后

心源性呼吸困難左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機(jī)制

心源性呼吸困難

左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴(kuò)張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難

1．勞力性呼吸困難活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解2．端坐呼吸仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)

心源性呼吸困難

3．夜間陣發(fā)性呼吸困難

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)

心源性呼吸困難

肺淤血加重冠狀A(yù)收縮心功能↓心肌供血↓機(jī)制：1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難體循環(huán)淤血

右心房與上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動(dòng)受限常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制心源性水腫和腎源性水腫心源性水腫病因：主要是右心衰的表現(xiàn)機(jī)制：血液淤積于靜脈端，有效循環(huán)血量減少腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管回收重吸收水、鈉鈉、水潴留,導(dǎo)致水腫

繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留

（決定水腫程度）

靜脈淤血，組織液回吸收減少

(決定水腫部位)

心源性水腫

特點(diǎn)：

首先出現(xiàn)于身體下垂部位；

活動(dòng)后明顯，

休息后減輕或消失（上行性水腫)

對(duì)稱性、凹陷性水腫心源性水腫

◆病因：見于各型腎炎和腎病

◆機(jī)制:腎排鈉水減少鈉、水潴留,細(xì)胞外液增多,毛細(xì)血管靜水壓升高水腫

鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。

腎源性水腫

腎性水腫特點(diǎn)：

晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫全身水腫

（下行性水腫）

常有尿改變

高血壓、腎功能損害表現(xiàn)

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面、全身從足部到全身下行性上行性發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小伴隨癥狀其他腎臟病體征心功能不全體征如蛋白尿、血尿心臟增大、雜音管型尿、眼底改變肝大、靜脈壓升高

胸痛主要由胸部疾病所引起，有時(shí)腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛的病因

心臟疾病

心血管性血管疾病胸腔臟器疾病胸膜疾病

呼吸系統(tǒng)及其他肺部疾病胸痛胸腔其他臟器疾病

皮膚肌肉神經(jīng)疾病

胸壁疾病

骨骼及關(guān)節(jié)疾病

非胸腔臟器疾病

腹部疾病

胸部外疾病

全身疾病

胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。

心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。臨床表現(xiàn)心絞痛心絞痛累及部位氣胸

帶狀皰疹胸痛的性質(zhì)陣發(fā)性的灼痛或刺痛：帶狀皰疹酸痛：肌