作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物-甲狀腺激素與抗甲狀腺藥（藥理學課件）

甲狀腺激素強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎與臨床有機融合，初步形成臨床思維。熟悉甲狀腺激素的作用和臨床應用，了解甲狀腺激素的合成、分泌和調(diào)節(jié)。能夠與基層甲狀腺疾病患者及家屬有效溝通，進行用藥指導和健康宣教。學習目標患者，女，50歲。因“浮腫半年，加重伴乏力半月”入院?；颊?年前因甲狀腺相關眼病行激素沖擊療法，后左眼突出減輕，眼部不適好轉(zhuǎn)，口服強的松維持并逐漸減量半年后停用。半年前無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，半月前上述癥狀加重并伴有乏力、嗜睡、便秘、體重較前增加7.5kg左右。入院后行甲狀腺彩超示：甲狀腺體積縮小，內(nèi)部回聲增粗。甲狀腺功能：

TSH升高（116.407uU/ml），T3降低（0.28nmol/l），T4

降低（0.13ug/dl），血鉀3.36mol/L。

診斷：甲狀腺功能減退。三個問題321患者是否需要甲狀腺激素治療？甲狀腺激素的作用是什么？在用藥過程中有哪些注意事項？患者是否需要甲狀腺激素治療？1甲狀腺激素

甲狀腺激素是以碘和酪氨酸為原料在甲狀腺細胞內(nèi)合成的一類激素，包括T3和T4。藥用甲狀腺激素由家畜的甲狀腺體脫脂、干燥、研碎而得，以T4為主。注：人的甲狀腺重20～30g，是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺。它位于氣管上端兩側(cè)，甲狀軟骨的的下方，分為左右兩葉，中間由較窄的峽部相聯(lián)，呈“H”形。甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調(diào)節(jié)甲狀腺激素的作用是什么？2體內(nèi)過程：T3口服易吸收，T4易受腸內(nèi)容物影響，血漿蛋白結(jié)合率均較高（>99%）。T3作用快而強，用藥后6h起效，24h作用達高峰，作用時間短（t1/2為2天）；

T4

作用弱且慢，用藥后24內(nèi)無明顯作用，7-10d達高峰，作用時間長（t1/2為5天）。主要在肝、腎線粒體內(nèi)脫碘后與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合隨尿排出，可通過胎盤和乳汁。藥理（生理）作用

1.促進正常生長發(fā)育：促進蛋白質(zhì)合成，對骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尤為重要。

呆小癥（克汀病）小兒缺乏甲狀腺激素引起粘液性水腫成人缺乏甲狀腺激素引起

2.促進代謝：促進物質(zhì)氧化，增加氧耗，提高基礎代謝率，使產(chǎn)熱和散熱增加（甲亢時怕熱、多汗癥狀由此引起）。

3.提高機體交感-腎上腺系統(tǒng)的感受性：提高機體對兒茶酚胺的反應性（允許作用，甲亢時煩躁易怒、心率加快甚至心衰均由此引起）。

*注：請牢記兩個“促進”一個“提高”！在用藥過程中有哪些注意事項？3

臨床應用：1.甲狀腺功能減退：1）呆小?。杭霸缭\治；2）粘液性水腫：小劑量始，逐漸增大至足量。2.單純性甲狀腺腫：因缺碘所致應以補碘為主，無明顯病因者可給予適量藥物緩解癥狀。3.其他：甲亢時加服T4預防甲減；甲狀腺癌術后使用T4減少復發(fā)；T3抑制試驗用于鑒別甲亢和單純性甲狀腺腫（抑制率小于50%為甲亢，反之為單純性甲狀腺腫）。不良反應：適量時無，過量時可引起甲亢癥狀，如心悸、多汗、體重減輕等，重者可有腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、脈搏快且不規(guī)則，乃至心絞痛、心力衰竭、肌肉震顫或痙攣。禁忌癥：糖尿病、冠心病、快速性心律失常禁用。常用藥物：

左旋甲狀腺素（人工合成的T4）

碘塞羅寧（人工合成T3）1.甲狀腺激素的作用是什么？2.甲狀腺激素分泌異常會導致什么疾??？抗甲狀腺藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎與臨床有機融合，初步形成臨床思維。掌握硫脲類、碘及碘化物的臨床應用和不良反應，熟悉放射性碘和β-受體阻斷藥的臨床應用。能夠與基層甲狀腺功能亢進癥患者及家屬有效溝通，進行用藥指導和健康宣教。學習目標01040203目錄硫脲類碘和碘化物放射性碘β受體阻斷藥患者，女，52歲，因“多汗、煩躁半年”入院。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)出汗、煩躁，伴乏力明顯、頸部不適，有氣管輕度壓迫感，雙側(cè)頸部及上胸部輕度脹痛，呈持續(xù)性，無明顯加重緩解因素，體重進行性下降約4kg。甲狀腺功能五項結(jié)果：FT310.30pg/ml，F(xiàn)T43.66ng/dl，TSH0.014uTU/ml，T33.43nmol/l，T418.55ug/dl。診斷：甲狀腺功能亢進癥。治療：低碘飲食，補充能量、營養(yǎng)心肌細胞，抗甲狀腺素藥物丙硫氧嘧啶治療甲亢，普萘洛爾減慢心率等治療。三個問題321什么是甲狀腺功能亢進癥？哪些藥物可以治療甲狀腺功能亢進癥？醫(yī)生為何要選擇丙硫氧嘧啶和普萘洛爾？什么是甲狀腺功能亢進癥？1

甲狀腺功能亢進癥是甲狀腺激素分泌過多引起的一種疾病，中青年女性發(fā)病最多，主要臨床癥狀：甲狀腺腫大、食欲亢進、體重減輕、心動過速、情緒容易激動、怕熱、出汗、四肢顫抖等。包括彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves?。?，炎性甲亢（亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、hCG相關性甲亢（妊娠嘔吐性暫時性甲亢）、和垂體TSH瘤甲亢等。臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，是甲狀腺自身免性疫病，病因目前并不清楚。哪些藥物可以治療甲狀腺功能亢進癥？2

可用以治療甲狀腺功能亢進，暫時或長期控制癥狀的藥物統(tǒng)稱為抗甲狀腺藥。包括：

硫脲類：丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑等；

碘及碘化物：盧戈液、碘化鉀等；

放射性碘（131I）；

-受體阻斷藥：美托洛爾、阿替洛爾等。常用抗甲狀腺藥醫(yī)生為何要選擇丙硫氧嘧啶和普萘洛爾？3一、硫脲類（thioureas）分類：分為硫氧嘧啶類和咪唑類,前者有甲硫氧嘧啶（methylthiouracil）和丙硫氧嘧啶（propy-lthiouracil）;后者有甲巰咪唑（thiamazole，他巴唑）和卡比馬唑（carbimazole,甲亢平）。體內(nèi)過程：硫氧嘧啶類口服吸收快，在血漿中2h達高峰，生物利用度80%，血漿蛋白結(jié)合率75%，分布廣但以甲狀腺濃集較多，主要在肝臟內(nèi)滅活，經(jīng)腎排出，t1/2約2h；甲巰咪唑血漿t1/2為6-13h，甲狀腺中有效濃度維持16～24h?？ū锐R唑體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲巰咪唑才可發(fā)揮作用，故不宜用于甲狀腺危象。

*注：硫脲類藥物易通過乳汁和胎盤屏障，孕婦和哺乳期婦女慎用。藥理作用：

1.抑制甲狀腺激素合成：抑制過氧化物酶從而影響酪氨酸碘化及耦聯(lián)過程，抑制T3、T4的合成。

*注：對已合成的激素無效，改善癥狀需2～3周，

恢復基礎代謝率需1～2月。

2.抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3

：迅速降低血清T3（甲

狀腺危象、重癥甲亢、妊娠甲亢首選）。

3.免疫抑制作用：抑制甲狀腺刺激免疫球蛋白。臨床應用：

1.甲狀腺功能亢進的內(nèi)科治療：適用于輕度、不適于手術和131I治療的患者。

2.甲狀腺手術前準備：先服硫脲類藥物使甲狀腺功能恢復正常，術前兩周加服大量碘劑。

3.甲狀腺危象的治療：消除誘因的基礎上，應用大劑量碘抑制甲狀腺素釋放，同時用硫脲類抑制甲狀腺激素合成（丙硫氧嘧啶首選）。是甲亢最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良患者，感染、手術、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴重嘔吐、腹瀉、意識障礙等為特征的臨床綜合征。甲狀腺危象的預防：盡量去除誘因，嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。甲狀腺危象

（thyroidstormorthyroidcrisis）甲狀腺危象的治療：

1.降低甲狀腺激素濃度：

丙硫氧嘧啶、復方碘口服液；

2.降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：

普萘洛爾、利血平（或胍乙啶）、氫化可的松

3.其他措施：加強護理、防止誘因、隨時做好搶救準備、清除血漿內(nèi)激素（血液透析、濾過或血漿置換）、對癥治療。不良反應：

1.過敏反應：瘙癢、藥疹等。

2.消化道反應：嘔吐、腹瀉，罕見黃疸型肝炎。

3.粒細胞缺乏癥：最為嚴重，一般發(fā)生于用藥后

2～3月。*注：用藥時要定期查血象。

4.甲狀腺腫及甲狀腺功能減退：前者源自反饋性

TSH分泌增加。

禁忌癥

孕婦、哺乳婦女、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢、甲狀腺癌。藥物間相互作用

1.與ACEI及保鉀利尿藥合用，可致高鉀血癥。

2.與鋰鹽合用引起甲減和甲狀腺腫。

3.與131I合用減少其攝取。碘的來源：食物中的碘主要來自海產(chǎn)品（如海帶、紫菜、海蜇、帶魚）及乳制品、全小麥等。

常用藥物：復方碘溶液（盧戈液，含碘5%，碘化鉀10%）；碘化鉀、碘化鈉等。二、碘與碘化物《神農(nóng)本草經(jīng)》記載用海帶治“癭瘤”，是最早用含碘食物治療甲狀腺疾病的文獻。藥理作用：

1.大劑量：抗甲狀腺作用。機制：1）抑制蛋白水解酶，從而抑制甲狀腺激素釋放；2）抑制過氧化物酶；3）抑制腺體增生，致甲狀腺縮小變硬，血管減少。

*注：用藥后1～2天起效、10～15天達最大效應，若繼續(xù)用藥則使碘攝取率降低，致甲亢癥狀復發(fā)。

2.小劑量：補充碘，參與甲狀腺激素合成。臨床應用：

1.

小劑量防治單純性甲狀腺腫：食鹽中加碘預防，疾病早期用復方碘溶液或碘化鉀，必要時加用甲狀腺片，晚期手術治療。

2.大劑量：（1）處理甲狀腺危象：24h即可充分發(fā)揮作用，兩周內(nèi)逐漸停服，需合用硫脲類；（2）甲狀腺手術前準備：一般在術前兩周給藥，使甲狀腺縮小、變硬，減少術中出血。不良反應：1.急性反應：血管神經(jīng)性水腫、上呼吸道水腫及嚴重喉頭水腫，少數(shù)伴發(fā)熱。

2.誘發(fā)甲狀腺功能紊亂：長期用可誘發(fā)甲亢；進入胎盤和乳汁可引起胎兒或新生兒甲狀腺腫。

3.慢性碘中毒：咽喉及口腔燒灼感、唾液分泌增多、眼部刺激癥狀等。禁忌癥：妊娠及哺乳期婦女、結(jié)甲合并甲亢、甲狀腺癌禁用。體內(nèi)過程：

常用的為131I，半衰期8天，用藥后一個月可消除90%，兩個月消除99%以上。藥理作用：

1.被甲狀腺攝取后釋放射線（占99%），破壞腺體組織，很少波及周圍組織。

2.產(chǎn)生γ射線（占1%）用于測定甲狀腺攝碘功能。三、放射性碘（131I）

臨床應用：

1.甲狀腺功能亢進的治療：適用于不宜手術、術后復發(fā)或抗甲狀腺藥物無效或過敏者。

2.甲狀腺攝碘功能檢查。

3.甲狀腺癌的治療。

不良反應：

劑量過大易導致甲低（用甲狀腺激素對抗），禁用于妊娠甲亢、兒童甲亢及重癥甲亢患者。常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾藥理作用：

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