周圍血管疾病-血栓閉塞性脈管炎（外科學(xué)課件）

血栓閉塞性脈管炎北方多見青壯年

男性吸煙四肢小動(dòng)脈、小靜脈慢性、血管閉塞起病隱匿、單側(cè)、周期性發(fā)作010302分期局部缺血期營(yíng)養(yǎng)障礙期組織缺血期根據(jù)肢體缺血的程度，可分為3期010302分期局部缺血期營(yíng)養(yǎng)障礙期組織缺血期根據(jù)肢體缺血的程度，可分為3期血栓閉塞性脈管炎----臨床表現(xiàn)局部缺血期患肢麻木、發(fā)涼、酸脹、易疲勞、沉重間歇性跛行患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱游走性靜脈炎010302分期局部缺血期營(yíng)養(yǎng)障礙期組織缺血期根據(jù)肢體缺血的程度，可分為3期血栓閉塞性脈管炎----臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙期靜息痛皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅皮膚干燥，汗毛脫落，趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失010302分期局部缺血期營(yíng)養(yǎng)障礙期組織缺血期根據(jù)肢體缺血的程度，可分為3期血栓閉塞性脈管炎----臨床表現(xiàn)組織壞死期靜息痛加重干性壞疽繼發(fā)感染后呈濕性壞疽經(jīng)久不愈的潰瘍血栓閉塞性脈管炎----臨床表現(xiàn)組織壞死期血栓閉塞性脈管炎小結(jié)局部缺血期間歇性跛行足背動(dòng)脈減弱營(yíng)養(yǎng)障礙期靜息痛足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失組織壞死期靜息痛加重肢端組織壞死1、受累血管階段分布常始于動(dòng)脈，然后累及靜脈；由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展；呈節(jié)段性分布；兩段之間血管比較正常。病理過程2、血管壁非化膿性炎癥受累動(dòng)靜脈管壁全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞、巨細(xì)胞浸潤(rùn)較少；管腔被血栓堵塞。病理過程3、血栓機(jī)化炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成。動(dòng)脈周圍廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。病理過程4、缺血性改變雖有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌肉和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。病理過程臨床表現(xiàn)患肢怕冷，皮膚溫度降低，蒼白或發(fā)紺。01患肢感覺異常及疼痛，后期出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛。02嚴(yán)重缺血者，肢體末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽。03臨床表現(xiàn)患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。04發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。05①無明顯臨床癥狀；②患肢麻木、發(fā)涼、皮溫降低、蒼白；③足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；④踝/肱指數(shù)<0.9。①活動(dòng)后間歇性跛行為主要癥狀；②皮溫降低、蒼白更加明顯；③足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。Ⅰ期Ⅱ期臨床分期①靜息痛為主要癥狀；②趾/指暗紅，可有遠(yuǎn)端肢體浮腫。①癥狀進(jìn)一步加重；②踝/肱指數(shù)<0.4；③靜息痛、趾/指發(fā)黑壞死、潰瘍。Ⅲ期Ⅳ期臨床分期治療原則一二三以藥物改善肢體血液循環(huán)控制疾病活動(dòng)爭(zhēng)取血管重建類手術(shù)以改善肢體血液循環(huán)1在病變活動(dòng)期給予腎上腺皮質(zhì)激素國(guó)內(nèi)最常用的是倍他米松；需持續(xù)用藥至活動(dòng)期表現(xiàn)消失。3降低血液粘稠度和高凝狀態(tài)尿激酶、鏈激酶、rt-PA等溶栓制劑，以及肝素、華法林等抗凝劑。2調(diào)整機(jī)體免疫功能黃芪、黨參和甘草等。4增加補(bǔ)體增強(qiáng)補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫復(fù)合物溶解能力，對(duì)抑制疾病的活動(dòng)有所幫助?？刂萍膊』顒?dòng)控制疾病活動(dòng)是治療的關(guān)鍵溶解微血栓活血化淤抑制血小板聚集擴(kuò)張血管尿激酶、艘蛇抗栓酶及巴曲酶等復(fù)方丹參、脈絡(luò)寧、JII穹嚓等阿司匹林、替克立得、維腦路通和低分子右旋糖哥等雙嘧達(dá)莫、煙酸、嬰粟堿、倍他洛克和前列腺素E等口服和肌注鎮(zhèn)痛劑硬膜外麻醉，硬膜外留管時(shí)間不宜超過3-4夭壞疽痂下化膿和感染性壞疽應(yīng)予引流嚴(yán)重的甲溝炎和甲下積膿者應(yīng)適時(shí)拔甲頑固性劇烈疼痛，可考慮行末梢神經(jīng)切斷術(shù)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可以緩解血管痙攣、促進(jìn)側(cè)支血管形成、改善肢體血液循環(huán)和增強(qiáng)皮膚的抗寒能力。1血管重建手術(shù)一、動(dòng)脈直接手術(shù)血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、動(dòng)脈旁路移植術(shù)、股深動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除和補(bǔ)片成形術(shù)二、大網(wǎng)膜移植術(shù)帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)、游離大網(wǎng)膜移植術(shù)三、靜脈動(dòng)脈化20102030405對(duì)大面積壞疽，如有痂下感染或已是濕性壞疽，應(yīng)注意引流通暢，切除壞死組織，全身和局部應(yīng)用抗生素。對(duì)于感染巳控制，血液循環(huán)已顯著改善和分界清楚的壞疽指、趾，可將其脫落或采用相對(duì)高位截除，爭(zhēng)取一期愈合。對(duì)甲溝炎和甲下感染應(yīng)盡早拔甲；對(duì)趾間潰蕩應(yīng)將有關(guān)趾分隔，以防滲液侵蝕鄰趾。對(duì)干性壞瘟，不宜包扎，可任其干燥。對(duì)于頑固性潰蕩的治療，除有待于血供改善外，應(yīng)特別加強(qiáng)局部處理和用藥，如前列腺素E1軟膏、皮膚生長(zhǎng)因子等均有促進(jìn)血管新生和肉芽生長(zhǎng)的作用。截肢的選擇該病的截肢率平均在6%左右，且截肢的平面尚較高；三級(jí)壞瘟者小腿截肢常難避免；二級(jí)壞瘟的處理應(yīng)綜合考慮患者意愿。截肢平面要視壞疽平面而定。