mods多臟器功能衰竭患者的重癥監(jiān)護(hù)課件

2023/7/24內(nèi)容簡介1概念、發(fā)展及流行病學(xué)調(diào)查2發(fā)病機(jī)制

3分型、分期及臨床表現(xiàn)5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4臨床診斷評(píng)估與治療67重癥患者監(jiān)測與護(hù)理2023-07-24內(nèi)容簡介1概念、發(fā)展及流行病學(xué)調(diào)查2發(fā)病12023/7/24一、概念、發(fā)展及流行病學(xué)調(diào)查（一）概念

多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能發(fā)生改變，若無干預(yù)治療機(jī)體內(nèi)環(huán)境將難以維持。而目前我國最常用的MODS的定義是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)病發(fā)生在24小時(shí)后，同時(shí)或序貫發(fā)生在2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。該綜合征也曾被稱之為“序貫性系統(tǒng)衰竭”、“多器官衰竭（multipleorganfailure,MOF）”和“多系統(tǒng)器官衰竭（multiplesystemorganfailure,MOSF）。2023-07-24一、概念、發(fā)展及流行病學(xué)調(diào)查（一）概22023/7/24一戰(zhàn)到二戰(zhàn)早期，心血管系統(tǒng)是主要問題01MODS是從單個(gè)器官功能障礙的認(rèn)識(shí)逐漸向多個(gè)器官功能障礙發(fā)展的。朝鮮戰(zhàn)爭中，發(fā)現(xiàn)患者后期死亡的主要原因是急性腎衰竭。02越南戰(zhàn)爭中，又發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后肺功能不全是戰(zhàn)士死亡的主要原因。032023-07-24一戰(zhàn)到二戰(zhàn)早期，心血管系統(tǒng)是主要問題0132023/7/24（三）發(fā)病率和死亡率通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1、15%ICU患者會(huì)發(fā)生MODS。2、多發(fā)傷患者M(jìn)ODS發(fā)生率是20%~47%，其中感染是創(chuàng)傷后MODS的主要原因，而早期不足的復(fù)蘇液體量是50%的MODS的原因。3、80%ICU患者死亡原因的MODS。4、在過去20年，盡管在治療措施上有很大改進(jìn)，但是MODS死亡率仍然在70%~80%。5、受累器官數(shù)量跟死亡率有一定關(guān)系：若有兩個(gè)器官發(fā)生功能障礙，其死亡率大致在50%~60%；若受累器官達(dá)到四個(gè)，死亡率則為100%。因此，對(duì)于易發(fā)生MODS的高危因素，必需及時(shí)防治控制。在臨床上一旦出現(xiàn)某個(gè)器官功能衰竭癥狀時(shí)，必需及時(shí)針對(duì)處理，否則就可能序貫引起第2個(gè)第3個(gè)，甚至多臟器的衰竭。2023-07-24（三）發(fā)病率和死亡率42023/7/24二、發(fā)病機(jī)制缺血再灌注損傷假說腸道細(xì)菌、毒素移位假說SIRS/CARS失衡假說“一次打擊”和“二次打擊”巨噬細(xì)胞/細(xì)胞因子假說04020501032023-07-24二、發(fā)病機(jī)制缺血再灌注腸道細(xì)菌、毒素移位52023/7/24（一）“一次打擊”模式和“二次打擊”模式一次打擊（firsthit）是由于大量組織損傷和休克共同作用發(fā)生SIRS。這是早期MODS發(fā)生的主要原因，其程度是有限的，但炎癥細(xì)胞被動(dòng)員，處于一種“預(yù)發(fā)狀態(tài)”。二次打擊（secondhit）是早期損傷隨后的復(fù)蘇治療改變了SIRS反應(yīng)；即使第2次打擊強(qiáng)度小于第1次打擊，其炎癥反應(yīng)程度也較第1次為重，因此炎癥反應(yīng)被放大，如此還可以導(dǎo)致“第2次”、“第3次”。甚至更多級(jí)的介質(zhì)釋放，從而形成“瀑布樣反應(yīng)”。這種失控的炎癥反應(yīng)不斷發(fā)展，最終導(dǎo)致細(xì)胞操作和器官功能障礙。2023-07-2462023/7/24

（二）巨噬細(xì)胞/細(xì)胞因子假說巨噬細(xì)胞

細(xì)胞因子、補(bǔ)體中性粒細(xì)胞

凝血因子、活性酶兩者相互作用，最終導(dǎo)致失控性炎癥的發(fā)生。2023-07-24（二）巨噬細(xì)胞/細(xì)胞因子假說72023/7/24(三）、缺血再灌注損傷假說

概念：缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織器官的損傷反而加重的現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷。

缺血再灌注的過程中產(chǎn)生大量氧自由基，以及代謝產(chǎn)物和介質(zhì)均有趨化作用，使中性粒細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮，激活并釋放內(nèi)容物，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起微血栓形成和出血、水腫，使體內(nèi)發(fā)生廣泛的炎癥激活，引起組織損傷。一個(gè)器官缺血再灌流損傷可引起其他遠(yuǎn)隔器官損傷。

影響因素：1、缺血時(shí)間2、側(cè)支循環(huán)3、需氧程度4、再灌注條件2023-07-24(三）、缺血再灌注損傷假說82023/7/24（四）腸道細(xì)菌、毒素移位假說概念：當(dāng)患者機(jī)體腸屏障功能受到破壞時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素可從腸內(nèi)逸出，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥，這種腸內(nèi)細(xì)菌侵入腸外組織的過程稱為細(xì)菌移位（bacterialtranslocation）。

該假說認(rèn)為胃腸道是體內(nèi)最大的潛伏感染灶，被視為“未引流的膿腫”。當(dāng)創(chuàng)傷、休克、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，很短時(shí)間內(nèi)即會(huì)造成腸黏膜上皮的損傷，為腸道細(xì)菌和毒素創(chuàng)造條件；這些條件可單獨(dú)或同時(shí)存在，為炎癥反應(yīng)提供了豐富的和不竭的刺激物質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的持續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致細(xì)胞損傷和器官功能障礙。2023-07-24（四）腸道細(xì)菌、毒素移位假說92023/7/24（五）SIRS/CARS失衡假說概念：全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機(jī)體在機(jī)體在各種致病因子如感染、缺血、休克、多發(fā)性創(chuàng)傷和胰腺炎等的作用下，局部和全身產(chǎn)生和釋放炎性介質(zhì)，其實(shí)是機(jī)體對(duì)病因的一種應(yīng)激反應(yīng)。

該假說認(rèn)為MODS是全身炎性反應(yīng)綜合（SIRS）/代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）失衡進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)促炎反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)，機(jī)體表現(xiàn)為免疫亢進(jìn)，或SIRS發(fā)展成MODS;當(dāng)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)，則多表現(xiàn)為“免疫麻痹”，使得機(jī)體對(duì)外來刺激無反應(yīng)低下，對(duì)感染易感性強(qiáng)，從而易于發(fā)展為膿素癥和MODS。2023-07-24（五）SIRS/CARS失衡假說102023/7/24三、分型、分期及臨床表現(xiàn)（一）臨床分型速發(fā)型是指原發(fā)病在24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。如：ARDS+ARF（acuterenaltailure，急性腎衰竭）ARDS+AHF（acutehepaticfailure,急性肝衰竭）DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）+ARDS+ARF對(duì)于發(fā)病24小時(shí)人因器官衰竭死亡者，只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS。遲發(fā)型

是先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，如心血管、肺或腎的功能障礙，多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。2023-07-24三、分型、分期及臨床表現(xiàn)（一）臨床分型112023/7/24（二）臨床分期及臨床表現(xiàn)

MODS的病程為14~21天并經(jīng)歷4個(gè)階段，每個(gè)階段都有其典型的臨床特征，且發(fā)展速度快，患者可能死于任何一階段。休克

復(fù)蘇高分解代謝器官衰竭Step1Step2Step3Step42023-07-24（二）臨床分期及臨床表現(xiàn)

MODS的病122023/7/24多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征項(xiàng)目第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正常或輕度煩躁急性面容煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動(dòng)力狀態(tài)，容量依賴休克、心排量下降，水腫血管活性藥維持血壓水腫，SVO2下降呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼堿，低氧血證嚴(yán)重低氧血癥，ARDS高碳酸血癥，氣壓傷腎臟少尿，利尿反應(yīng)差CCr下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血透指征少尿，血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增高分解代謝，高血糖代謝性酸中毒骨骼肌萎縮，乳酸中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常細(xì)胞增多或減少血小板降低凝血功能異常不能糾正的凝血障礙2023-07-24多器官功能障礙綜合征的132023/7/24（三）臨床特征、進(jìn)程和預(yù)后MODS的顯著特征：1、直接損傷的器官導(dǎo)致的其他器官發(fā)生功能障礙；2、從原發(fā)損傷到時(shí)發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定的間隔；3、呈現(xiàn)持續(xù)高代謝狀態(tài)；4、能源利用障礙、氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖銳；5、并非所有膿素癥MODS患者均有感染的細(xì)菌學(xué)證據(jù)，明確感染并加以治療也未必改善MODS的預(yù)后。2023-07-24（三）臨床特征、進(jìn)程和預(yù)后MODS的顯著142023/7/24MODS癥狀出現(xiàn)時(shí)間順序系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間呼吸2~3天胃腸3~5天出凝血3~5天腎功能4~5天（12~14天）肝功能6~7天心肌功能6~7天中樞神經(jīng)系統(tǒng)7~9天應(yīng)激性出血10天2023-07-24MODS癥狀出現(xiàn)時(shí)間順序152023/7/24MODS與累及器官臟器數(shù)量、免疫狀況是否低下、是否發(fā)生感染性休克、病前臟器功能狀態(tài)及其他可能因素均有關(guān)。累及器官數(shù)量死亡率130~40%260%3個(gè)以上85~100%2023-07-24MODS與累及器官臟器數(shù)量、免疫狀162023/7/24四、臨床診斷

MODS?誘發(fā)因素+SIRS+多器官功能異常2023-07-24四、臨床診斷172023/7/24

全身炎癥反應(yīng)（膿毒癥SIRS）的臨床標(biāo)準(zhǔn)體溫>38℃或<36℃心率>90次/分鐘呼吸呼吸頻率>20次/分鐘或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞外周白細(xì)胞>12×109/L或<4.0×109/L或幼稚桿狀核白細(xì)胞>10%2023-07-24全身炎癥182023/7/24Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS＜7分2023-07-24Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷192023/7/24APACHEⅡ修正的多器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)P≤54次/分鐘；平均動(dòng)脈壓≤49mmHg；室性心動(dòng)過速或室顫；動(dòng)脈血PH≤7.24，伴PaCO2≤5.3kPa（40mmHg）呼吸系統(tǒng)R≤5次/分鐘或>49次/分鐘；PaCO2≥6.3kPa（50mmHg）；呼吸機(jī)依賴或需用CPAP腎臟尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h;BUN≥36mmol/L；Cr≥310umol/L血液WBC≤1×109/L；PLT≤20×109/L；Hct≤20%中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS≤6分肝臟血膽紅素>6mg/100ml；PT延長4秒2023-07-24APACHEⅡ修正的多器官功能衰竭診斷202023/7/24五、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)傷后MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)受累器官1級(jí)2級(jí)3級(jí)肺ARDS>5ARDS>9ARDS>13腎Cr>160umol/LCr>220umol/LCr>440umol/L肝膽紅素>34umol/L膽紅素>60umo/L膽紅素>136umo/L心血管CI<3.1L/min每分鐘需多巴胺<5ug/(kg×m2)CI<3.0L/min每分鐘需多巴胺5~15ug/(kg×m2)CI<3.0L/min每分鐘需多巴胺>5ug/(kg×m2)2023-07-24五、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)212023/7/24

MODS計(jì)分法評(píng)估系統(tǒng)器官系統(tǒng)0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)(Pa/FiO2)>300226~300151~2576~150≤75腎臟(Crumol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝臟(膽紅素umol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAHR)≤1010.1~15.015.1~20.020.1~0.0>30.0血液系統(tǒng)(血小板×109/L)>12081~12051~8021~50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(GCS)1513~1410~127~9≤62023-07-24222023/7/24生命體征體溫脈搏呼吸血壓支持和監(jiān)測血容量酸堿平衡皮膚營養(yǎng)等評(píng)估器官功能詳細(xì)檢查與監(jiān)測，并積極支持治療六、評(píng)估與治療

（一）高?；颊叩谋O(jiān)測與評(píng)估

2023-07-24生命體征體溫支持和監(jiān)測血容量評(píng)估器官功能232023/7/24（二）控制原發(fā)感染1及時(shí)處理創(chuàng)傷及感染2抗生素的應(yīng)用3選擇清潔腸道2023-07-24（二）控制原發(fā)感染242023/7/2401補(bǔ)充血容量PaO2≥60mmHg血氧飽合度≥90%02血管活性藥物鹽酸多巴胺多巴酚丁胺等（三）休克復(fù)蘇2023-07-2401補(bǔ)充血容量PaO2≥60mmHg02252023/7/24（四）器官功能的早期支持與調(diào)理

1、循環(huán)支持連續(xù)監(jiān)測CVP及PAWP以了解循環(huán)功能，可輸入新鮮血液、平衡鹽液和膠體液，維持CVP0.784~0.98kPa(8~10cmH2O),Hb120~130g/L。隨后可輸新鮮血漿。循環(huán)容量不足糾正后，心排出量未改善者，可用血管活性藥物。2023-07-24（四）器官功能的早期支持與調(diào)理262023/7/242023-07-24272023/7/242、腎支持維持有效循環(huán)血量、心排出量、腎血流量和尿量，并監(jiān)測腎功能、尿量、尿成分等。使用小劑量多巴胺，增加腎血流量。血容量補(bǔ)足后，早期給予利尿劑。CRRT對(duì)于控制MODS起了重要作用。2023-07-242、腎支持282023/7/24其他支持代謝與營養(yǎng)支持代謝支持免疫功能支持胃腸黏膜支持呼吸支持2023-07-24其他支持代謝與營養(yǎng)支持代謝支持免疫功能支292023/7/24（五）抗凝治療DIC是MODS最嚴(yán)重的征象，早期采取有效措施預(yù)防其發(fā)生具有特殊的重要性。小劑量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，還能阻止病情發(fā)展。對(duì)已發(fā)生的治療則采用較大常規(guī)劑量的肝素，還可以酌情補(bǔ)充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。2023-07-24（五）抗凝治療302023/7/24（六）抗炎性介質(zhì)治療防控：肺部感染；院內(nèi)感染；腸源性感染抗生素使用：危重患者聯(lián)合用藥明確病原菌，由經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療采用降階梯治療防止菌群失調(diào)和真菌感染2023-07-24（六）抗炎性介質(zhì)治療防控：312023/7/24（七）中藥治療

大黃、絡(luò)泰具有抗氧自由基，保護(hù)心、肝、腎、腸組織細(xì)胞及黏膜的作用，兩藥合用效果更佳。

丹參能減少組織及血漿TNF-γ的生成及含量，降低TNF-γ等細(xì)胞因子倡導(dǎo)的多器官組織損傷。2023-07-24（七）中藥治療322023/7/24七、重病患者監(jiān)測與護(hù)理

（一）一般護(hù)理

010203040506070809監(jiān)測生命體征動(dòng)作嫻熟態(tài)度和藹防導(dǎo)管滑脫記錄特護(hù)記錄單 預(yù)防壓瘡適當(dāng)?shù)臏貪穸葓?zhí)行消毒隔離制度防墜床0103040506070809022023-07-24七、重病患者監(jiān)測與護(hù)理

332023/7/24（二）重癥護(hù)理

1、病情觀察體溫呼吸意識(shí)皮膚心率血壓尿液2023-07-24（二）重癥護(hù)理

1、病情觀察體溫呼吸意342023/7/24（1）體溫：低體溫為嚴(yán)重創(chuàng)傷后的常見表現(xiàn)，老人兒童易出現(xiàn)。常引起凝血功能障礙和心功能不全。體溫升高達(dá)38~40℃，伴白細(xì)胞增高提示全身感染可能。（2）心率：注意心率的頻率、節(jié)律、有無異常，同時(shí)注意心率與脈搏的一致性，有無出現(xiàn)脈搏短絀。（3）呼吸：注意呼吸的快慢、深淺、規(guī)則與否是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、三凹征、強(qiáng)迫體位及胸膜式呼吸變化等。淺快預(yù)示有呼吸窘迫的存在。觀察有無深大的庫-斯莫呼吸、深淺快慢周期變化的陳-施呼吸、周期性呼吸暫停的畢氏呼吸、反常呼吸以及點(diǎn)頭樣呼吸等，均屬于垂危征象。2023-07-24（1）體溫：低體溫為嚴(yán)重創(chuàng)傷后的常見表現(xiàn)352023/7/24（4）血壓：過低提示可能全并休克，表現(xiàn)有氣短、呼吸困難、心率快、或周圍灌注不足；血壓低者還應(yīng)考慮心臟功能衰竭的可能。（5）意識(shí)：在MODS時(shí)，腦受損可出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏迷等注意觀察瞳孔大小、直徑、對(duì)光反射及壓眶反應(yīng)。（6）尿液：注意尿量、色、比重、酸堿度和血中尿素氮、肌酐的變化，警惕非少水型腎衰竭。（7）皮膚：注意顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑，觀察有無缺氧、脫水、過敏、DIC現(xiàn)象。2023-07-24（4）血壓：過低提示可能全并休克，表現(xiàn)有362023/7/242、系統(tǒng)和臟器的監(jiān)測指標(biāo)肺功能監(jiān)測和護(hù)理使用呼吸機(jī)的監(jiān)測動(dòng)脈血壓監(jiān)測的護(hù)理中心靜脈壓監(jiān)測、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測和護(hù)理2023-07-242、系統(tǒng)和臟器的監(jiān)測指標(biāo)肺功能監(jiān)測使用呼372023/7/243、衰竭臟器的護(hù)理循環(huán)功能呼吸功能急性腎衰急性消化道病變吸氧4-6L/min，使PaO2保持在60mmHg以上。洋地黃和抗心率失常藥物，利尿劑等，保證各組織器官的氧供。每小時(shí)測量尿量和尿比重，注意尿素氮和肌酐變化，防水中毒。常規(guī)置胃腸減壓，防應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)用止血藥物。2023-07-243、衰竭臟器的護(hù)理循環(huán)功能呼吸功能急性腎382023/7/244、藥物治療護(hù)理根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)用藥抗生素嚴(yán)密觀察洋地黃的毒副作用強(qiáng)心劑注意血鉀變化利尿劑判斷血容量是否補(bǔ)足血管擴(kuò)張劑2023-07-244、藥物治療護(hù)理根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)用藥抗生392023/7/245營養(yǎng)護(hù)理

保證營養(yǎng)與熱量的攝入，也要防止高血糖和高滲綜合征、輸液后低血糖及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。2023-07-245營養(yǎng)護(hù)理402023/7/24病例分析與思考病例：患者男性，48歲，因熱油燙傷全身6小時(shí)就診。查體：創(chuàng)面分布于軀干、雙前臂及雙下肢，創(chuàng)面主要為小水皰，部分水皰已破，腐皮已脫，基底紅白相間，疼痛稍輕；在左側(cè)小腿有約患者兩手大小的創(chuàng)面基底白色，滲出液較少，