頸椎病診療規(guī)范

頸椎病診療規(guī)范【概述】頸椎病是指頸椎間盤(pán)退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質(zhì)增生，或椎間盤(pán)脫出、韌帶增厚，刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列癥狀的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為頸肩痛、頭暈頭痛、上肢麻木、肌肉萎縮、嚴(yán)重者雙下肢痙攣、行走困難，甚至四肢麻痹，大小便障礙，出現(xiàn)癱瘓。多發(fā)在中老年人，男性發(fā)病率高于女性?！景l(fā)病原因】頸椎病是中、老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率隨年齡升高而升高。在頸椎病的發(fā)生發(fā)展中，慢性勞損是首要罪魁禍?zhǔn)?，長(zhǎng)期的局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷，可以引起局部出血水腫，發(fā)生炎癥改變，在病變的部位逐漸出現(xiàn)炎癥機(jī)化，并形成骨質(zhì)增生，影響局部的神經(jīng)及血管。外傷是頸椎病發(fā)生的直接因素。往往，在外傷前人們已經(jīng)有了不同程度的病變，使頸椎處于高度危險(xiǎn)狀態(tài)，外傷直接誘發(fā)癥狀發(fā)生。不良的姿勢(shì)是頸椎損傷的另外一大原因。長(zhǎng)時(shí)間低頭工作，躺在床上看電視、看書(shū)，喜歡高枕，長(zhǎng)時(shí)間操作電腦，劇烈的旋轉(zhuǎn)頸部或頭部，在行駛的車(chē)上睡覺(jué)，這些不良的姿勢(shì)均會(huì)使頸部肌肉處于長(zhǎng)期的疲勞狀態(tài)，容易發(fā)生損傷。頸椎的發(fā)育不良或缺陷也是頸椎病發(fā)生不可忽視的原因之一，亞洲人種相對(duì)于歐美人來(lái)說(shuō)椎管容積更小，更容易發(fā)生脊髓受壓，產(chǎn)生癥狀。在單側(cè)椎動(dòng)脈缺如的患者，椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生率幾乎是1%，差別的只是時(shí)間早晚的問(wèn)題。另外，顱底凹陷、先天性融椎、根管狹窄、小椎管等等均是先天發(fā)育異常，也是本病發(fā)生的重要原因?！静±砩怼款i椎病的基本病理變化之一是椎間盤(pán)的退行性變。頸椎間盤(pán)運(yùn)動(dòng)范圍較大，容易受到過(guò)多的細(xì)微創(chuàng)傷和勞損。其主要病理改變是：早期為頸椎間盤(pán)的脫水，髓核的含水量減少和纖維環(huán)的纖維腫脹，繼而發(fā)生變性，甚至破裂。頸椎間盤(pán)變性后，耐壓性能及耐牽拉性能減低?？梢园l(fā)生局限性或廣泛性向四周隆突，使椎間盤(pán)間隙變窄、關(guān)節(jié)突重疊、錯(cuò)位，以及椎間孔的縱徑變小。椎間盤(pán)退變常會(huì)引起繼發(fā)性的椎間不穩(wěn)定，椎體間的活動(dòng)度加大和使椎體有輕度滑脫，繼而出現(xiàn)后方小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和椎板的骨質(zhì)增生，黃韌帶和項(xiàng)韌帶變性，軟骨化和骨化等改變。而在椎體與突出的椎間盤(pán)及韌帶組織之間形成的間隙，由于有組織液積聚，再加上微細(xì)損傷所形起的出血，使這種血性液體發(fā)生機(jī)化然后鈣化、骨化，于是形成了骨贅。椎體前后韌帶的松弛，又使頸椎不穩(wěn)定，更增加了受創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)，使骨贅逐漸增大。骨贅連同膨出的纖維環(huán)，后縱韌帶和由于創(chuàng)傷反應(yīng)所引起的水腫或纖維疤痕組織，在相當(dāng)于椎間盤(pán)部位形成一個(gè)突向椎管內(nèi)的混合物，對(duì)頸神經(jīng)或脊髓產(chǎn)生壓迫作用。鉤椎關(guān)節(jié)的骨贅可從前向后突入椎間孔壓迫神經(jīng)根及椎動(dòng)脈。椎體前緣的骨贅一般不會(huì)引起癥狀，但文獻(xiàn)上也有這種前骨贅影響吞咽或造成嘶啞的報(bào)告。脊髓及神經(jīng)根受壓后，開(kāi)始時(shí)僅為功能上的改變，如不及時(shí)減輕壓力，逐漸會(huì)產(chǎn)生不可逆的變化。因此如果非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療?！驹\斷要點(diǎn)】神經(jīng)根型頸椎?、虐Y狀：可有頸部僵硬不適、活動(dòng)受限，頭、枕、頸、肩、臂部疼痛，手臂串麻等癥狀。體征：頸椎棘突、橫突、岡上窩、肩胛內(nèi)上角和肩胛下角等部位存在壓痛點(diǎn)；壓頂試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、低頭試驗(yàn)和仰頭試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)等檢查陽(yáng)性；上肢皮膚感覺(jué)異常；腱反射增強(qiáng)或減弱；重者可見(jiàn)手部肌肉萎縮。影像學(xué)檢查：X線平片可見(jiàn)生理曲度消失或反張、椎體前后緣增生、鉤椎關(guān)節(jié)增生、小關(guān)節(jié)增生、椎間隙狹窄、椎間孔狹窄、前縱韌帶鈣化、項(xiàng)韌帶鈣化等表現(xiàn)。懷疑有后縱韌帶鈣化或頸椎間盤(pán)突出時(shí)可相應(yīng)進(jìn)行X線斷層、CT或MRI檢查。脊髓型頸椎病癥狀：常表現(xiàn)為下肢無(wú)力、酸脹、小腿發(fā)緊、抬腿困難、步態(tài)笨拙、下肢與上肢麻木、束胸感、束腰感、手足顫抖等；癥狀多從下肢開(kāi)始，逐漸發(fā)展到上肢。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控，單癱、截癱、偏癱、三肢癱、四肢癱(均為痙攣性癱瘓)等。癥狀復(fù)雜，可因脊髓受壓的部位和程度而不同。體征:可因脊髓受壓的部位和程度不同相應(yīng)出現(xiàn)腱反射異常、生理反射減弱、病理反射陽(yáng)性等不同體征；Hoffmarm征、Rossollimo征、Babinski征等病理反射陽(yáng)性；髕陣攣、踝陣攣陽(yáng)性；屈頸、伸頸試驗(yàn)陽(yáng)性。并可出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段水平的感覺(jué)異常等。影像學(xué)檢查：X線平片可見(jiàn)椎管狹窄(椎管矢狀徑與椎體矢狀徑之比值小于0.75)、頸椎后緣增生、椎間隙狹窄等表現(xiàn)。MRI檢查可見(jiàn)硬膜囊或脊髓受壓、變形、頸椎曲度異常、椎體后緣增生以及椎間盤(pán)膨出、突出、脫出等表現(xiàn)，少數(shù)T2W1像可見(jiàn)脊髓內(nèi)高信號(hào)(說(shuō)明脊髓有局灶性缺血或水腫)、黃韌帶肥厚等改變。椎動(dòng)脈型頸椎病癥狀：可有發(fā)作性眩暈(可伴有惡心、嘔吐)、耳鳴、耳聾等椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀，特點(diǎn)是癥狀的出現(xiàn)與消失多與頭部位置有關(guān)。體征：頸椎旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)可陽(yáng)性，低頭、仰頭試驗(yàn)也可誘發(fā)眩暈。影像學(xué)檢查：X線平片可見(jiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生、小關(guān)節(jié)增生并向前突人椎間孔內(nèi)。椎動(dòng)脈造影時(shí)，72%85%的患者存在椎動(dòng)脈彎曲、扭轉(zhuǎn)等表現(xiàn)。腦血流圖檢查：轉(zhuǎn)頸或低、仰頭時(shí)枕乳導(dǎo)聯(lián)的波幅低于正常。交感神經(jīng)型頸椎病癥狀：可有偏頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心、慌、胸悶、心前區(qū)疼痛、血壓不穩(wěn)、手腫、手麻、怕涼、視物模糊、易疲勞、失眠等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，各患者表現(xiàn)不一。體征：可有心率過(guò)速、過(guò)緩，血壓高低不穩(wěn)等體征，低頭和仰頭試驗(yàn)可誘發(fā)癥狀產(chǎn)生或加重。影像學(xué)檢查：X線平片可見(jiàn)頸椎退行性改變的影像學(xué)表現(xiàn)?；旌闲皖i椎病同時(shí)存在以上兩型的癥狀和體征。【康復(fù)治療】物理治療頸椎牽引療法目的：解除頸肌疼攣；恢復(fù)頸椎椎間關(guān)節(jié)的正常列線；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕頸椎間盤(pán)內(nèi)壓力，有利于膨出的椎間盤(pán)回縮以及外突的椎間盤(pán)回納；改變扭曲椎動(dòng)脈與鉤狀突之間的關(guān)系，以減少在頸椎活動(dòng)中可能發(fā)生的刺激等。方法：常用枕頜帶牽引法，患者取坐位或臥位，以坐位多用。①角度：頸椎屈曲，牽引角度小時(shí)，最大應(yīng)力位置靠近頸椎上段；牽引角度增大時(shí)，最大應(yīng)力位置下移，因此應(yīng)根據(jù)X線片所明確的病變部位來(lái)選擇牽引角度。同時(shí)參考患者舒適感調(diào)整角度。一般上頸段病變宜采用015°屈曲位，下頸段病變宜采用2030°屈曲位。由于臂叢均由下頸段脊神經(jīng)組成，因此對(duì)神經(jīng)根型頸椎病多采用2030°屈曲位。②時(shí)間：一般1030min/次，年老體弱者時(shí)間可短些，年輕力壯者時(shí)間可長(zhǎng)些。1次/d。③牽引重量：以逐漸增加為好。開(kāi)始重量為體重的7%10%，以后逐次增加12kg，最大達(dá)1415kg。④方式：多數(shù)用連續(xù)牽引法，也可采用間歇牽引法，間歇與牽引的時(shí)間比例為3:1或4:1,但在間歇時(shí)重量不應(yīng)回復(fù)至0。⑤禁忌證：頸椎及周?chē)M織結(jié)核、腫瘤等疾病，脊髓受壓嚴(yán)重，牽引后癥狀加重者禁用；神經(jīng)根型和交感型急性期、頸椎失穩(wěn)癥、脊髓型硬膜受壓或脊髓輕度受壓暫時(shí)不用或慎用。⑥注意事項(xiàng):是否需要牽引以及牽引劑量應(yīng)按病情決定。牽引過(guò)程中要了解患者反應(yīng)，如有不適或癥狀加重應(yīng)及時(shí)停止治療，尋找原因或更改治療。對(duì)脊髓型頸椎病用頸椎牽引治療應(yīng)慎重。（2）電療法直流電離子導(dǎo)人療法：選用藥物（冰醋酸、維生素B1、維生素B12、碘等藥物或?yàn)躅^、川芎等中藥）浸濕襯墊置于頸后，按藥物性能接陽(yáng)極或陰極，另一電極置于患側(cè)前臂（如雙臂均有癥狀，可兩前臂隔日交替迸行），每次通電20min，1次/d，1520次為一療程。適用于各型頸椎病，尤其適用于神經(jīng)根型有手麻癥狀的患者。低頻調(diào)制中頻電療法：多以2080Hz的中頻電為載頻,用不同波型（方波、正弦波、三角波等）、頻率為102Hz的低頻電為調(diào)制波，調(diào)制的方式用連調(diào)、斷調(diào)、變調(diào)、間調(diào)，以不同頻率、不同方式進(jìn)行組合，編成不同處方。使用時(shí)按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電療法或置于頸椎兩側(cè)（此法多用于椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型），1030min/次，1次/d,1520次為一療程。適用于各種類型頸椎病。對(duì)有肩臂痛的患者配合超短波效果更好。超短波或短波療法：超短波或短波治療機(jī)，一對(duì)中號(hào)電極分別置于頸后和患肢前臂伸側(cè)，急性期用無(wú)熱量，1215min/次；慢性期用微熱量，1520min/次，1次/d,1215次為一療程，多用于急性神經(jīng)根型和脊髓型的患者。高壓交變電場(chǎng)療法：用9kV或30kV的高壓電場(chǎng)，患者坐在板狀電極上，腳踏絕緣墊，30min/次；用9kV者可同時(shí)用滾動(dòng)電極在頸后、領(lǐng)區(qū)或患區(qū)滾動(dòng)58min，1次/d,1520次為一療程。用于各種類型頸椎病，以治療交感神經(jīng)型效果為佳。中藥電熨療法：用裝有活血化瘀的中藥（粗末）袋蒸濕，作為電極襯墊，置于頸、肩、臂部，兩極對(duì)置或并置，接低中頻電流，2030min/次，1次/d，1520次為一療程。主要適用于神經(jīng)根型頸椎病。溫?zé)岬皖l電療法：正電極置于頸后，兩個(gè)負(fù)電極置于雙側(cè)岡上窩或雙側(cè)肩胛區(qū)，按病情選取止痛或按摩處方，感覺(jué)閾，20min/次，1520次為一療程。（3）其他物理因子治療:物理因子治療頸椎病的方法很多，上列是目前常用的方法，除此之外,還有各種熱療，如太陽(yáng)燈、紅外線、蠟療等。以前米用較多的有間動(dòng)電、電興奮、音頻電、干擾電、音樂(lè)電、激光等療法。近年來(lái)還有用高壓氧療法、熱磁振療法等。（4）手法治療：手法治療是以頸椎骨關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)的原理為治療基礎(chǔ)，針對(duì)其病理改變，通過(guò)操作者的雙手對(duì)頸椎及頸椎小關(guān)節(jié)用推動(dòng)、牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)治療，以達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼攣、減輕疼痛的目的。手法治療派系較多，目前常用的手法有關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等。注意，無(wú)論采用何種手法，均必須輕柔，避免加重癥狀或產(chǎn)生損傷。（5）運(yùn)動(dòng)療法：適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術(shù)后恢復(fù)期的患者。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法對(duì)預(yù)防該病的發(fā)生也有很好的作用。目的：可增強(qiáng)頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激，改善頸椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動(dòng)范圍，減輕肌肉痙攣，糾正不良姿勢(shì)。長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)機(jī)體的適應(yīng)代償過(guò)程，從而可鞏固療效、減少?gòu)?fù)發(fā)。常用方法：徒手操、棍操、啞鈴操等。有條件時(shí)也可用器械訓(xùn)練。注意事項(xiàng):脊髓型頸椎病患者行運(yùn)動(dòng)療法時(shí)應(yīng)避免頸過(guò)伸、過(guò)屈及旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，以避免脊髓損傷。中醫(yī)治療（1）按摩、推拿、正骨療法：可用于各種類型的頸椎病，其作用是疏通脈絡(luò)、減輕疼痛和肢體麻木，緩解肌肉緊張與痙攣，增大椎間隙與擴(kuò)大椎間孔，整復(fù)滑膜嵌頓和小關(guān)節(jié)半脫位，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，松解神經(jīng)根粘連等。注意，采用按摩、推拿、正骨療法時(shí)切勿用力扳動(dòng)頸部。（2）針灸療法：主要作用是止痛、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，解除肌肉和血管痙攣，改善局部血液循環(huán)，增加局部營(yíng)養(yǎng)，防止肌肉萎縮，促進(jìn)功能恢復(fù)。取穴可根據(jù)循經(jīng)取穴的原則，常用的穴位有絕骨、后溪等。（3）其他傳統(tǒng)療法：火罐、藥枕、中藥外敷等。藥物治療（1）緩解肌肉緊張：采用氯美扎酮0.2g,2次/d或每晚一次。（2）止痛消炎：用吲哚美辛栓50mg或lOOmg，肛內(nèi)每晚一次，同時(shí)服艾司唑侖lmg，具有較好的止痛作用（如有高血壓者慎用）。也可用強(qiáng)筋松、布洛芬、雙氯芬酸等止痛藥。（3）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：用維生素B11mg和維生素B12注射液250ug肌肉注射。1次/d，20次一療程,或服維生素B1和B12、彌可保等。（4）擴(kuò)張血管和改善血管功能：可用地巴唑、復(fù)方蘆丁、維生素C、維生素E等。（5）調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能：采用谷維素1020mg，3次/d。（6）中藥：如骨仙片、天麻片、頸復(fù)康、根痛平?jīng)_劑、旭痹沖劑等有活血化淤、散風(fēng)祛濕、舒筋止痛等作用。手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：脊髓型頸椎病脊髓受壓或/和脊髓癥狀明顯者，宜及早手術(shù)治療。其他各型頸椎病如果癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無(wú)效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。（2）術(shù)后康復(fù)：術(shù)前配備好頸圍，術(shù)后癥狀穩(wěn)定后可戴上頸圍下床活動(dòng)，同時(shí)可做肢體遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)。一般頸圍固定68周，去除頸圍后可做頭頸部活動(dòng)，活動(dòng)量按手術(shù)方式、范圍決定。如切有炎性反應(yīng)可進(jìn)行局部紫外線和毫米波治療；手術(shù)局部有粘連可做等幅中頻電療、超聲波、蠟療、太陽(yáng)燈等治療。健康教育由于不良姿勢(shì)可誘發(fā)頸椎病癥狀出現(xiàn)或使癥狀加重，故對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的指導(dǎo)是很重要的。（1）枕頭與睡眠姿勢(shì)：枕頭要合適，采用圓形枕頭或前面高后面稍低弧形的枕頭。枕頭度按頸長(zhǎng)短決定，一般為1215cm,枕芯軟硬度以舒適為準(zhǔn)。枕頭應(yīng)置于頸后，保持頭部輕度后仰的姿勢(shì)，使符合頸椎的生理曲度。側(cè)臥時(shí)枕頭應(yīng)與肩同高，保持頭與頸在一個(gè)水平面上，這樣可使頸肩部肌肉放松。睡眠時(shí)不要將手放在頭頂，以避免影響上肢血液循環(huán)。（2）工作姿勢(shì)：坐位工作應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間低頭，不要趴在桌子上