病歷質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量管理制度

病歷一、監(jiān)控組織為了保證醫(yī)院病歷質(zhì)量，設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。該委員會(huì)的職責(zé)包括確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)、對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控、對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理以及對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見。同時(shí)，各科室也應(yīng)成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由科主任任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的全程監(jiān)控和監(jiān)督檢查，并提出改進(jìn)意見。二、病歷書寫規(guī)范為了規(guī)范病歷書寫，嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為A4開紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過后方可使用。病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊，記錄“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)，患者或家屬簽字，年月日”，或蓋有同等字樣的章。電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】24號(hào)）的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷、運(yùn)行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程為了全程監(jiān)控病歷質(zhì)量，有以下流程：（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病歷書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對(duì)新入科室的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。醫(yī)院每年組織一至二次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量，使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形式過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。1.為了保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。住院醫(yī)師應(yīng)按照衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，并及時(shí)糾正缺陷。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，并認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定的二十四小時(shí)內(nèi)完成出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全。主管醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充完善病歷后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士應(yīng)檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。