歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新培訓(xùn)課件

歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符圍術(shù)期出血的管理是一個復(fù)雜多變的領(lǐng)域，維持出血病人生命體征在最佳狀態(tài)需要多方面的評估和恰當(dāng)?shù)牟呗浴榱藴p少血制品的輸注，提出了血液保護(hù)。為了尋找新的輸血替代方案，歐洲麻醉協(xié)會發(fā)布了圍術(shù)期出血管理指南。該指南在2013年首次發(fā)布，兩年更新一次。指南是基于目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)進(jìn)行審查和總結(jié)所制定出來的一套方針策略。2017年該指南在檢測貧血和一些臨床問題上提出了一些新的建議，概括如下：2歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符建議分級：3歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估2.術(shù)前和術(shù)后貧血的糾正3．循環(huán)的維持4．血制品的輸注5．抗凝治療目錄CONTENTS6．特殊手術(shù)的處理7．抗血栓藥4歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新1．出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估建議在行手術(shù)或有創(chuàng)操作前，應(yīng)用對話或問卷式調(diào)查以明確患者的手術(shù)出血史或家族遺傳性出血史。1C相對于常規(guī)測定凝血功能如APTT，INR，血小板計數(shù)等，建議擇期手術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)問卷式調(diào)查獲得患者出血史和用藥史。1C圍術(shù)期出血時，應(yīng)以粘彈性止血劑試驗（VHA）來指導(dǎo)止血劑的應(yīng)用。1C如果沒有VHA凝血監(jiān)測，建議依據(jù)傳統(tǒng)的出血凝實驗來指導(dǎo)止血劑的應(yīng)用。1C

5歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符血小板功能的評估術(shù)前有明確出血史的患者才建議進(jìn)行血小板功能測試。2B術(shù)前血小板功能降低有臨床癥狀或需抗血小板治療的患者才建議進(jìn)行血小板功能測試。2B出血時間受多種因素干擾，不能作為術(shù)中出血的危險分層。C

6歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估2.術(shù)前和術(shù)后貧血的糾正3．循環(huán)的維持4．血制品的輸注5．抗凝治療目錄CONTENTS6．特殊手術(shù)的處理7．抗血栓藥7歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符2.術(shù)前和術(shù)后貧血的糾正圍手術(shù)期貧血是成年人和兒童術(shù)中輸血率和術(shù)后不良事件發(fā)生的強(qiáng)有力的預(yù)測因子。B建議有出血傾向的患者在術(shù)前3-8周評估是否存在貧血。1C如果存在貧血，建議明確貧血的原因（缺鐵性，腎性還是炎癥性貧血）。1C術(shù)前：建議缺鐵性貧血患者術(shù)前補(bǔ)鐵。1B建議靜脈補(bǔ)鐵。1C8歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符未知原因或經(jīng)治療無效的貧血，建議使用促紅細(xì)胞生成素。2B如果患者在術(shù)前進(jìn)行了自體血捐獻(xiàn)，建議補(bǔ)鐵或使用促紅細(xì)胞生成素以防止術(shù)前貧血的發(fā)生，降低整體輸血率。2C術(shù)前貧血的患者，建議采用靜脈補(bǔ)鐵，藥物應(yīng)用和控制輸血等綜合治療。1C術(shù)前貧血的非癌癥患者行擇期大手術(shù)，建議貧血糾正后再進(jìn)行手術(shù)。1C術(shù)后：手術(shù)后貧血患者，建議靜脈補(bǔ)鐵。2C9歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符建議獲得性凝血因子缺乏的患者輸注凝血因子濃縮劑，因為凝血因子濃縮劑具有高效和傳染性小的優(yōu)點。2C不建議圍術(shù)期出血管理中濫用血漿。1C建議血小板<50×109/L或明確是由于抗血小板藥物引起的出血才輸注血小板濃縮劑。2C建議心臟和骨科大手術(shù)時采用血液回收進(jìn)行血液保護(hù)。1B不建議體外循環(huán)的心臟手術(shù)常規(guī)使用血小板進(jìn)行血槳置換的血液保護(hù)。1B建議遠(yuǎn)離腫瘤部位的血液和使用去白細(xì)胞過濾器后的腫瘤手術(shù)，可進(jìn)行血液回收。2C10歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估2.術(shù)前和術(shù)后貧血的糾正3．循環(huán)的維持4．血制品的輸注5．抗凝治療目錄CONTENTS6．特殊手術(shù)的處理7．抗血栓藥11歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符3．循環(huán)的維持在手術(shù)過程中，積極和及時的維持心臟前負(fù)荷，對患者有利。1B當(dāng)出現(xiàn)不可控制的出血時，建議降低心臟前負(fù)荷的閾值或允許性低血壓。2C嚴(yán)重出血時，不建議使用中心靜脈壓CVP和肺動脈楔壓來作為唯一指導(dǎo)液體治療和維持心臟前負(fù)荷的措施，可考慮對輸液反應(yīng)進(jìn)行動態(tài)評估和無創(chuàng)監(jiān)測心輸出量。1B在患者循環(huán)平穩(wěn)的狀態(tài)下，應(yīng)避免過量的膠體液或晶體液導(dǎo)致的組織間隙水腫引起的高血容量，從而影響最佳心臟前負(fù)荷。1B建議用等張晶體及時補(bǔ)充細(xì)胞外液體的丟失。2C相對于晶體液，膠體液如人血白蛋白和羥乙基淀粉等，較少引起組織水腫。C12歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符建議使用平衡等張晶體液做為術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)。2C建議活動性出血時，維持血紅蛋白濃度在7-9g/dl。1C建議提高出血患者的吸入氧濃度，同時氧分壓不應(yīng)超過200mmHg。1C建議在急性出血時反復(fù)測量紅細(xì)胞壓積（HCT）/血紅蛋白，血清乳酸值。還可以擴(kuò)展為心輸出量監(jiān)測，動態(tài)體積參數(shù)的監(jiān)測（如，SVV，PPV），二氧化碳的監(jiān)測和中心靜脈血氧飽和度的監(jiān)測。1C13歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符

等容性血液稀釋建議擇期手術(shù)使用急性等容性血液稀釋（ANH）。2C不建議急性等容性血液稀釋和控制性降壓聯(lián)合使用。1B術(shù)前凝血功能障礙患者謹(jǐn)慎使用ANH。2C

14歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估2.術(shù)前和術(shù)后貧血的糾正3．循環(huán)的維持4．血制品的輸注5．抗凝治療目錄CONTENTS6．特殊手術(shù)的處理7．抗血栓藥15歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符建議所有國家采用國際血液監(jiān)測系統(tǒng)。1B建議采用嚴(yán)格的輸注方案，以減少同種異體血的輸注。1A建議輸注滅活冰凍血漿FFP和血小板。1C建議輸注的血制品是去白細(xì)胞的。1B建議對手術(shù)患者實施血液輸注標(biāo)準(zhǔn)流程，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早對病人身份進(jìn)行確認(rèn)，以便患者在需要輸血時作出迅速反應(yīng)。1C建議輸注含血槳的血制品時，采用統(tǒng)一男性捐獻(xiàn)政策以防止輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）的發(fā)生。1C4．血制品的輸注16歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符建議不管是一級還是二級親屬所捐獻(xiàn)的所有紅細(xì)胞，血小板和白細(xì)胞都必須經(jīng)過照射后才可以使用，即使受血者具有免疫。危重病人必須輸注經(jīng)過照射紅細(xì)胞，血小板和白細(xì)胞。1C同種異體血輸注會增加院內(nèi)感染的發(fā)生率。B建議在輸注紅細(xì)胞時采用先采先輸?shù)姆椒?，以減少紅細(xì)胞的浪費。1A不建議預(yù)防性輸注血漿來提高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。1C建議及早和有針對性的治療血漿中的凝血因子缺乏。凝血因子的補(bǔ)充主要來源于凝血因子濃縮劑，冷沉淀和大量的血漿。凝血因子的補(bǔ)充物的選擇主要取決于臨床表現(xiàn)，出血類型，凝血因子缺乏類型和所能提供的資源。1B在接受凝血因子治療的過程中，建議在早期創(chuàng)傷后無法控制的大出血采用一定比例的原則輸注紅細(xì)胞，血漿和血小板濃縮物，然后再盡快建立一個目標(biāo)導(dǎo)向的治療方法。2C17歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估2.術(shù)前和術(shù)后貧血的糾正3．循環(huán)的維持4．血制品的輸注5．抗凝治療目錄CONTENTS6．特殊手術(shù)的處理7．抗血栓藥18歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符

5．抗凝治療纖維蛋白原<1.5~2g/L時，可診斷為獲得性低纖維蛋白血癥，會增加手術(shù)出血的風(fēng)險。C建議對患有低纖維蛋白血癥的出血患者進(jìn)行治療后行手術(shù)。1C建議使用纖維蛋白原治療時，初始劑量為25~50mg/kg。2C沒有纖維蛋白原時建議使用冷沉淀進(jìn)行治療，初始劑量為4~6ml/kg。2C單獨輸注血漿不能糾正低纖維蛋白血癥。C出血的過程中伴有凝血因子ⅩⅢ活性降低（<30%），建議輸注凝血因子ⅩⅢ30IU/kg。2C19歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符圍術(shù)期嚴(yán)重出血并有維生素K抵抗的患者，應(yīng)首先給予凝血酶原復(fù)合物和靜脈輸注維生素K。1BINR，PT，VHA單方面凝血時間延長，不是凝血酶原復(fù)合物和口服抗凝藥的指征。C不建議預(yù)防性使用重組激活因子Ⅶ（rFⅦa）,因為它會增加致命性血栓形成的風(fēng)險。1B20歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符當(dāng)經(jīng)過一系列抗凝治療（常規(guī)，手術(shù)或介入治療）后仍無效的危及生命的大出血，可以考慮使用重組激活因子Ⅶ（rFⅦa）。2C大手術(shù)或纖溶抗進(jìn)引起的出血，建議使用氨甲環(huán)酸，劑量20~25mg/kg。1B獲得性血管性血友病患者建議使用去氨加壓素（DDVFP）。2C21歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估2.術(shù)前和術(shù)后貧血的糾正3．循環(huán)的維持4．血制品的輸注5．抗凝治療目錄CONTENTS6．特殊手術(shù)的處理7．抗血栓藥22歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符

6．特殊手術(shù)的處理（1）心血管手術(shù)停用阿司匹林會增加冠狀動脈血栓形成的風(fēng)險;繼續(xù)服用阿司匹林增加出血的風(fēng)險。B停用氯吡格雷會增加冠狀動脈血栓形成的風(fēng)險;繼續(xù)服用氯吡格雷增加出血的風(fēng)險。A建議在冠狀動脈旁路移植(CABG)手術(shù)的病人中，在CPB之前進(jìn)行預(yù)防性給予氨甲環(huán)酸。1A建議胸腔局部注射氨甲環(huán)酸可減少心臟手術(shù)患者術(shù)后出血。2C23歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符

建議在復(fù)雜的心血管手術(shù)中，應(yīng)用VHA監(jiān)測指導(dǎo)纖維蛋白原的輸注，以減少圍術(shù)期血液丟失。1B建議在心血管手術(shù)期間或術(shù)后出現(xiàn)的頑固性出血，在使用傳統(tǒng)的止血劑完全無效的情況下，考慮使用重組激活因子Ⅶ（rFⅦa）。2B術(shù)后早期抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）不會增加術(shù)后出血的風(fēng)險。2C建議使用標(biāo)準(zhǔn)化的以VHA為指導(dǎo)的止血劑使用法則來進(jìn)行干預(yù)治療。1B24歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符（2）婦科手術(shù)

不建議使用等容性血液稀釋，因其不會減少同種異體血的輸注。2B血液回收可減少婦科（包括腫瘤）手術(shù)同種異體血的輸注。B

建議婦科惡性腫瘤化療貧血患者，術(shù)前靜脈補(bǔ)鐵以術(shù)中減少同種異體血的輸注。2B建議由于月經(jīng)過多引起的貧血患者，在行婦科手術(shù)前應(yīng)靜脈補(bǔ)鐵。2B氨甲環(huán)酸可減少婦科癌癥手術(shù)患者圍術(shù)期出血。C25歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符圍產(chǎn)期出血（PPH）應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行處理。1C建議采用子宮收縮劑，手術(shù)或血管內(nèi)干預(yù)，抗凝藥等逐步遞進(jìn)的方案處理PPH。1B對于嚴(yán)重PPH要有風(fēng)險意識和早期認(rèn)知。C建議胎盤植入的患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊處理。2C產(chǎn)科手術(shù)可以進(jìn)行血液回收，需警惕Rh同種免疫。C（3）產(chǎn)科出血26歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符剖婦產(chǎn)進(jìn)行血液回收，可減少同種異體血的輸注和縮短住院時間。2B在產(chǎn)后第4，8和12周時靜脈補(bǔ)鐵，可緩解疲勞。B建議對出血的產(chǎn)婦評估纖維蛋白原水平，當(dāng)<2g/L時可預(yù)測有發(fā)生嚴(yán)重PPH的風(fēng)險。2B分娩時血小板計數(shù)動態(tài)下降或<100×109/L，同時伴有血漿纖維蛋白原<2.9g/L是預(yù)測PPH風(fēng)險的指標(biāo)。C分娩初期，APTT和PT對PPH沒有預(yù)測價值。C27歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符VHA可用于產(chǎn)科凝血障礙的診斷。B不建議預(yù)防性使用纖維蛋白原替代療法，但可用于伴有低纖維蛋白血癥的PPH患者。1C嚴(yán)重PPH建議使用以VHA為指導(dǎo)的方針政策。2C建議產(chǎn)前出血和剖宮產(chǎn)患者術(shù)前使用氨甲環(huán)酸。2B建議圍產(chǎn)期出血（PPH）患者使用氨甲環(huán)酸1g靜脈注射如果繼續(xù)出血，可重復(fù)使用。1B28歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符（5）兒科手術(shù)建議對標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗進(jìn)行少量采樣和VHA指導(dǎo)的干預(yù)措施。2C建議對出血患兒使用等張和平衡復(fù)蘇液。1C出血患兒血紅蛋白目標(biāo)是7~9g/L，早產(chǎn)兒和發(fā)紺的新生兒除外。C

30歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符急性靜脈曲張出血應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行處理。應(yīng)針對上消化道出血制定一個多模式急救方案。1C當(dāng)早期和內(nèi)鏡治療失敗時，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPSS）進(jìn)行補(bǔ)救治療。2B建議早期內(nèi)鏡介入治療和使用血管加壓素以減少出血。1B氨甲環(huán)酸可降低患者的死亡率，但不降低再次出血率。B（6）急性上消化道出血31歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符（7）凝血障礙和腎衰竭血小板功能和出血時間的快速測量法在尿毒癥患者身上是無效的，它無法預(yù)測出血的風(fēng)險。C建議尿毒癥出血患者使用雌激素治療。2C建議尿毒癥患者手術(shù)期間使用去氨加壓素（DDAVP）可減少術(shù)中出血；尿毒癥患者急性出血也可以使用DDAVP進(jìn)行治療。2C32歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新1.出凝血狀態(tài)和血小板功能的評估2.術(shù)前和術(shù)后貧血的糾正3．循環(huán)的維持4．血制品的輸注5．抗凝治療目錄CONTENTS6．特殊手術(shù)的處理7．抗血栓藥33歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符

7．抗血栓藥（1）抗血小板藥建議大多數(shù)手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林治療，特別是心臟手術(shù)。1C如果手術(shù)要求停用阿司匹林，建議手術(shù)前三天停藥。1C如果患者進(jìn)行抗血小板治療后有心血管并發(fā)癥的危險，不建議在術(shù)前使用阿司匹林。1B為了預(yù)防心血管事件而長期服用阿司匹林的患者（冠狀動脈支架患者除外），建議在高風(fēng)險出血手術(shù)前停用阿司匹林。1B為了預(yù)防心血管事件而長期服用阿司匹林的患者，建議在低，中風(fēng)險出血手術(shù)前后繼續(xù)服用阿司匹林。1B

34歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符與阿司匹林有關(guān)的術(shù)中和術(shù)后出血，建議輸注血小板（成人劑量：0.7×1011/10kg）。2C建議裸金屬支架（BMS）植入術(shù)后患者應(yīng)服用阿司匹林至少4周以上，藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)后患者應(yīng)服用阿司匹林3到12個月，除非因阿司匹林引起的手術(shù)出血風(fēng)險極高，危及患者生命，否則沒吃夠時間的患者，應(yīng)繼續(xù)服用阿司匹林。1A建議裸金屬支架（BMS）植入術(shù)后使用P2Y12抑制劑治療的患者，應(yīng)服用P2Y12抑制劑至少4周以上；藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)后3到12個月，除非因該藥物引起的手術(shù)出血風(fēng)險極高，危及患者生命，否則沒吃夠時間的患者，應(yīng)繼續(xù)服用P2Y12抑制劑。2A如果臨床允許，建議使用替格瑞洛和氯吡格雷患者應(yīng)停用5天才能進(jìn)行手術(shù)，普拉格雷停用7天，除非病人有發(fā)生缺血性事件的風(fēng)險。2B35歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本建議術(shù)后盡快恢復(fù)抗血小板藥物（APA）治療以防止血小板激活。1C建議關(guān)腹后24小時以內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷或普拉格雷的劑量，首次劑量不推薦使用負(fù)荷劑量。2C對于緊急手術(shù)，應(yīng)召開多學(xué)科團(tuán)隊會議，以商討圍術(shù)期抗血小板藥物的使用。1C延遲符36歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本建議在允許條件下，使用阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林/普拉格雷聯(lián)合治療下進(jìn)行緊急或半緊急手術(shù)，或在阿司匹林單獨治療下進(jìn)行手術(shù)。2C建議明確因氯吡格雷或普拉格雷引起的術(shù)中或術(shù)后出血，輸注血小板（成人劑量：0.7×1011/10kg）進(jìn)行治療。2C根據(jù)藥理學(xué)特性，建議替格瑞洛處理方法與氯吡格雷相似（如，術(shù)前停藥時間為5天）。2C使用氯吡格雷12小時以內(nèi)引起的出血，輸注血小板治療無效。C延遲符37歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本（2）肝素靜注普通肝素（UFH）引起的嚴(yán)重出血，可在前2-3小時靜注魚精蛋白1mg/100U肝素進(jìn)行治療。1A建議因皮下注射普通肝素（UFH）引起的嚴(yán)重出血在使用1mg/100U肝素劑量的魚精蛋白治療無效的情況下，可繼續(xù)靜注魚精蛋白，劑量以APTT為指導(dǎo)。2C建議因皮下注射低分子肝素（LMWH）引起的嚴(yán)重出血，可靜脈注射魚精蛋白1mg/100單位抗Ⅹa因子進(jìn)行治療，如果無效，可繼續(xù)使用魚精蛋白0.5mg/100單位抗Ⅹa因子。2C延遲符38歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符

（3）維生素K拮抗劑建議低出血風(fēng)險手術(shù)繼續(xù)服用維生素K拮抗劑，如皮膚手術(shù)，牙科和口腔手術(shù)，胃腸鏡檢查（包括活檢術(shù)，但不包括息肉切除術(shù)）和大多數(shù)眼科手術(shù)（主要是白內(nèi)障手術(shù)）。1C建議低到中度血栓風(fēng)險患者（如房顫患者chads2評分≤4分；靜脈栓塞（VTE）患者治療時間超過3個月并沒有復(fù)發(fā)等）做手術(shù)時INR最好低于1.5。術(shù)前停用維生素K拮抗劑3~5天。不需要替代治療。手術(shù)前一天復(fù)查INR，如果大于1.5可口服維生素K5mg。1C建議高血栓風(fēng)險患者（如房顫患者chads2評分>4分;靜脈栓塞（VTE）患者治療時間<3個月;人工瓣膜置換術(shù)后患者）進(jìn)行替代治療。服用華法林患者，手術(shù)前5天服用正常劑量，手術(shù)前4天無肝素化，手術(shù)前1-3天使用低分子肝素（最后一次使用應(yīng)在手術(shù)前24小時）或皮下注射普通肝素每天2~3次后進(jìn)行手術(shù)。39歐洲麻醉協(xié)會圍術(shù)期嚴(yán)重出血的管理指南更新延遲符

建議低分子肝素或普通肝素的治療量因人而異，根據(jù)每個病人血栓和出血風(fēng)險而制定。2C建議低出血風(fēng)險患者在手術(shù)當(dāng)