不同對比劑造影劑特點及應(yīng)用選擇教學(xué)課件2

不同對比劑造影劑特點及應(yīng)用選擇不同對比劑造影劑特點及應(yīng)用選擇不同對比劑造影劑特點及應(yīng)用選擇不同對比劑（造影劑）特點及應(yīng)用選擇

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科劉磊2011年廣州介入沙龍粘度與流速通用名碘含量(mg/ml)碘海醇300350碘帕醇300370碘普羅胺300370碘佛醇320350碘克酸320碘克沙醇320碘含量－－影像清晰度對比劑腎病（CIN）的定義目前CIN尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床試驗中CIN最常用定義是應(yīng)用碘對比劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2μmol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%CIN的危害醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三位常見原因(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)25％的患者遺留腎功能不全延長住院時間增加醫(yī)療費用增加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥的危險發(fā)生CIN的病死率比未發(fā)生CIN患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)PCI相關(guān)CIN的發(fā)生率Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701.30±0.700.5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1.3±0.4>25%15Taliercio1986 139HOCM+2.9>1mg/dL23Vlietstra1996 53LOCM+2.861mg/dL35Gruberg2000 439LOCM+3.05±2.2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5.90±1.6025%50SCr值基本變化過程

24–48h上升， 2-3天達到高峰， 7-10天內(nèi)恢復(fù)正常

(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)CM給藥

-101234567802004006008001000天SCr(mol/L)對比劑腎?。–IN）的預(yù)后大多數(shù)行PCI的患者，應(yīng)用對比劑后血清肌酐增高通常為一過性的，即應(yīng)用對比劑后24～48小時內(nèi)血清肌酐值會增高，3天達峰值，而在7～10天內(nèi)會回落到或接近基線水平其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，同時增加晚期心血管事件、死亡及透析風(fēng)險MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.危險因素整數(shù)評分低血壓5IABP5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1.5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1.73m240-60為220-39為4<20為6風(fēng)險評分：多重危險因素的影響風(fēng)險評分CIN風(fēng)險透析風(fēng)險≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%特殊人群對比劑應(yīng)用冠心病合并糖尿病冠心病合并腎功能不全碘海醇和碘克酸除外急性冠脈綜合癥老年冠心病心力衰竭關(guān)于CIN的臨床研究匯總（2003—2008）研究ICOMLCOM研究條件結(jié)果NEPHRIC

2003Iodixanol(威視派克)Iohexol(歐乃派克）Coronary,CKD,100%DMICOMSuperiorRECOVER

2006Iodixanol(威視派克)Ioxaglate(海賽顯)Coronary,CKD,48%DMICOMSuperiorNie,Bin

2008Iodixanol(威視派克)Iopromide(優(yōu)維顯)Coronary,CKD,27%DMICOMSuperiorHernandez

2007Iodixanol(威視派克)Ioversol(碘佛醇)Coronary,100%DMICOMSuperiorCARE（2007）Iodixanol(威視派克)Iopamidol(碘比樂）Coronary,CKD,41%DMNodifferenceICON（2006）Iodixanol(威視派克)Ioxaglate(海賽顯)Coronary,CKD,46%DMNodifferenceHardiek（2008）Iodixanol(威視派克)Iopamidol(碘比樂）Coronary,100%DMNodifferenceCONTRAST2008Iodixanol(威視派克)Iomperol(碘佛醇）Coronary,CKD,37%DMNodifferenceVALOR（2008）Iodixanol(威視派克)Ioversol(碘美普爾)Coronary,CKD,53%DMNodifference研究NEPHRICRECOVERNIEetalHernandezetalCARECONTRASTVALORICONHardeiketal

發(fā)表雜志NEJM2003JACC2006CCI2008ESC2007Circulation2007ACC2008AmHeartJ2008ACC2006JDIC2008研究類型RCTRCT獨立研究RCT獨立研究RCT獨立研究RCTRCTRCTRCTRCT入組藥物碘克沙醇/碘海醇碘克沙醇/碘克酸鹽碘克沙醇/碘普羅胺碘克沙醇/碘佛醇碘克沙醇/碘帕醇碘克沙醇/碘美普爾碘克沙醇/碘佛醇碘克沙醇/碘克酸鹽碘克沙醇/碘帕醇樣本量129例冠脈/大血管造影300例冠脈造影和/或PCI208例冠脈造影和/或PCI102例PCI414例冠脈造影和/或PCI324例PCI299例冠脈造影和/或PCI145例冠脈造影和/或PCI102例冠脈造影和/或PCI腎功能不全100%100%100%不詳100%100%100%100%不詳VIS糖尿病100%34%27%100%44%37%52%50.70%100%LCOM糖尿病100%36%26.50%100%38%38%51.80%40.50%100%術(shù)后Scr檢測次數(shù)322111or2333采血時間點48h,72h,168h24h,48h48h,72h72h45--150hrandomize<48hrandomize24h,48h,72h12h,24h,48-72h24h,72h,168h總體CIN的發(fā)生率15%13%10.00%5.60%11%25%22.80%20%17%VISCIN%3%7%5.70%2%12%22.20%21.80%16.20%13%LCOMCIN%26%17%16.70%13.50%10%27.70%23.80%24.20%21%P值P=0.002P=0.021P=0.011P=0.02NodifferenceNodifferenceNodifferenceNodifferenceNodifferenceHeadtoHead循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：滲透壓對CIN的影響

看來比粘滯度更重要NEPHRIC研究－主要終點：

術(shù)后第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL*Fisher精確檢驗AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491–499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)用等滲的威視派克?，

CIN*的發(fā)生率明顯低于用LOCM碘克酸

(分別為7.9%和17.0%;p=0.021)1冠狀動脈血管造影(伴或不伴PCI)的患者中觀察到的結(jié)果RECOVER研究*升高SCr>25%或>0.5mg/dl1. JoS-Hetal.JAmCollCardiol2006;48:924-30.發(fā)生CIN的冠狀動脈血管造影患者1重度腎功能損害CrCl<30ml/min糖尿病對比劑用量≥140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威視派克COURT研究：815例PCI分析DavidsonCJetal.ArandomizedtrialofcontrastmediautilizationinhighriskPTCA

Circulation.2000;101:2172-2177.MI發(fā)生率下降55%發(fā)病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55威視派克碘克酸鹽住院期間發(fā)生率%p=0.0275.49.50246810威視派克碘克酸鹽MACE發(fā)生率下降43%COURT研究的結(jié)論與碘克酸相比，碘克沙醇組病人因急性冠脈綜合征接受PTCA期間的臨床不良事件顯著減少，特別是血栓事件發(fā)生率明顯降低。碘克沙醇的主要心臟不良事件減少43%碘克沙醇組的手術(shù)成功率明顯較高使用的對比劑種類可以獨立預(yù)測手術(shù)的結(jié)果“2009年ACC/AHA（美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會)STEMI及PCI指南MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA建議對于未接受透析治療的慢性腎臟疾?。–KD）患者，在血管造影時推薦等滲對比劑（碘克沙醇）

或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（iohexol）之外的低滲對比劑J.Am.Coll.Cardiol.2009;54;2205-2241.2009年《對比劑腎病中國專家共識》2010年中國《冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識》中國對比劑專家共識委員會也得出相同結(jié)論

核心專家團(按漢語拼音排序)：蔡尚郎陳紀(jì)言陳紹良崔偉崔連群杜志民方唯一高傳玉葛均波郭麗君韓雅玲何奔胡大一黃偉劍李保李浪李悅李繼福李為民劉健劉寅劉惠亮馬依彤龐文躍錢菊英邱春光孫英賢萬征王炎王建安王效增王海昌楊志健昊永建徐標(biāo)徐巖于渡張明州周旭晨周玉杰朱國英朱建華含碘對比劑的絕對禁忌證有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進表現(xiàn)的患者不能使用碘對比劑嚴(yán)重碘過敏史為什么歐乃派克和碘克酸被排除在外可能的原因是此兩種低滲對比劑在NEPHRIC（2003）和RECOVER（2006）研究中都和等滲威視派克做了頭對頭比較，顯示CIN的發(fā)生率較高，而此兩篇文獻等級都較高，在2個版本的指南中都引用到了?！?007版ACC/AHAACS指南接受血管造影的CKD患者首選等滲對比劑(證據(jù)水平A)以上說法的思路來自于上海某三甲醫(yī)院，心臟介入主任（全國KOL），對此指南的理解，所以大家可以大膽使用

歐乃派克350mgI/ml典比樂370mgI/ml優(yōu)維顯370mgI/ml被暴露的碘被暴露的側(cè)鏈被暴露的碘歐乃派克被業(yè)界認(rèn)為是含碘對比劑的金標(biāo)準(zhǔn)!被暴露的碘會引起不良反應(yīng)的發(fā)生被暴露的側(cè)鏈會增強親脂性，導(dǎo)致與蛋白質(zhì)、酶的結(jié)合，會引起不良反應(yīng)的發(fā)生對比劑限量重復(fù)注射（<72小時）CIN的發(fā)生率升高用量大（>100ml)CIN發(fā)生率高eGFR很低(<30mL/min)的患者中30mL對比劑可以導(dǎo)致透析對比劑總量最好控制在300-400ml以內(nèi)，并充分的水化患者體重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)腎功能不全最大推薦對比劑用量=Cigarroa公式

水化住院患者：術(shù)前12h并持續(xù)至術(shù)后6—24h靜脈給予等滲晶體液(1.0～1.5ml/kg/h)對非住院患者：術(shù)前3—12h至造影后12h心功能受損病人視病情而定口服水化保持尿量75—125ml／h

透析可清除對比劑，但目前還沒有臨床證據(jù)證明預(yù)防性透析能減少CIN藥物治療目前尚無證據(jù)表明藥物預(yù)防CIN的效果。應(yīng)在術(shù)前至少24h停用雙胍類、非甾體類抗炎藥，盡量不用袢利尿劑2010年ESC最新PCI指南將他汀作為預(yù)防CIN的IA類推薦總結(jié)通用名清晰度腎損害碘帕醇＋＋＋＋＋＋＋碘普羅胺＋＋＋＋＋＋＋碘海醇＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克