矮身材兒童診治指南

矮身材兒童診治指南

——中華醫(yī)學會兒科學會內分泌遺傳代謝學組中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

內容矮身材定義及臨床診治流程矮身材疾病的診斷和鑒別診斷生長激素治療的療效評價生長激素治療的安全性分析臨床常見問題討論矮身材定義及臨床診治流程矮身材定義及臨床診治流程矮身材定義矮身材病因臨床病史詢問和體格檢查實驗室檢查什么是矮身材？在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和同年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2SD），或低于第3百分位數（-1.88SD）中國0-18歲兒童、青少年

身高標準差單位數值表的解讀身高標準差單位數值表李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):487-492。標準差法（SD）-2

SD-1

SD均數+1

SD+2

SD矮小中下中等中上高大百分位法（%)<33-24.925-74.975-96.9≥97矮小中下中等中上高大身高百分位數值表中國0-18歲兒童、青少年

身高百分位數值表的解讀李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):487-492。兒童矮身材病因(1)精神性矮身材生長激素神經分泌異常生長激素缺乏癥(特發(fā)性、器質性)先天性甲狀腺功能低下圍產期損傷顱腦腫瘤(手術、放療)慢性肝病營養(yǎng)不良GH受體異常：Laron綜合征IGF缺陷骨骼發(fā)育障礙：先天性軟骨發(fā)育不良兒童矮身材病因(2)原發(fā)性：染色體異常：Turner綜合征小于胎齡兒(SGA)特發(fā)性矮身材(ISS)家族性矮身材體質性青春發(fā)育延遲先天性代謝異常：粘多糖癥繼發(fā)性：長期慢性疾?。合忍煨曰蚝筇煨孕呐K病慢性腎衰竭、腎小管酸中毒佝僂病慢性腸炎病史詢問項目內容提示母親妊娠情況孕期病毒感染和營養(yǎng)不良宮內發(fā)育遲緩，SGA出生史圍產期損傷顱腦損傷出生身長和體重出生時胎齡、身長、體重SGA生長發(fā)育史營養(yǎng)、追趕生長、較大兒童的性發(fā)育情況等SGA未能實現(xiàn)追趕生長、性發(fā)育延遲父母親的青春發(fā)育情況父母親青春發(fā)育啟動時間體質性青春期延遲根據父母身高推斷的靶身高靶身高公式有助于評價生長潛能家族中矮身材情況父母的身高家族性矮身材既往史慢性病，用藥史、營養(yǎng)狀況、社會心理及認知發(fā)育、學校成績慢性肝腎疾?。籗GA,Turner綜合征存在智力低下中國不同胎齡男、女新生兒體重百分位數表中國15城市新生兒體格發(fā)育科研協(xié)作組。實用兒科雜志，1992，7(6):306-307靶身高的計算靶身高(TargetHeight,TH)，又稱為遺傳身高計算公式：CMH

(theCorrectedMidparentalHeight)法:男孩：靶身高=

(父身高+母身高+13)/2±5(cm)女孩：靶身高=

(父身高+母身高-13)/2±5(cm)FPH

(theFinalHeightforParentalHeight)法:男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm)體格檢查項目內容提示身高和體重測定身高、體重矮身材，肥胖年生長速率根據6個月-1年的身高變化生長速率降低BMI值體重(kg)/身高2

(m2)肥胖性發(fā)育分期Tanner分期性發(fā)育延遲或不發(fā)育評價生長潛能上下部量比例勻稱短肢GHD，Turner綜合征先天性甲低、軟骨發(fā)育不全頭面部、軀干、四肢有無特殊體征頸蹼、肘關節(jié)、盾胸，淋巴水腫等Turner綜合征先天性甲低全身各器官尤其第二性征的檢查心、肺、肝、腎畸形、慢性疾病史體格檢查注意事項身高的測量時機：每天的同一時間身高的測量：3歲以下，量身長：使用量床，仰臥位測量，測量時小兒頭頂與頭板接觸，雙耳在同一水平，雙膝和下肢并攏緊貼底板，測量時測定板緊貼足跟和足底3歲以上者，量身高：取正位測量，測量時枕部、臀部及雙足跟均緊貼尺板，雙足跟靠攏，兩足尖成45度，稍收下頦，使耳屏上緣與眼眶下緣的連線平行于地面身高SDS的計算

SDS

(標準差數值，Standard

Deviation

Score)的計算身高SDS=

(實際身高cm-同種族同年齡同性別平均身高cm)/(同種族同年齡同性別人群身高標準差)男性，8歲，身高116

cm中國8歲男童身高平均值為130.0cm，標準差(SD)為5.3

cm，則該男孩的身高SDS為(116-130)/5.3=-2.64體格檢查注意事項年生長速率：除嬰幼兒期外，一般以6個月-1年的生長數據評價計算公式：(目前身高-

n個月前身高)×12/n如：6個月前身高114

cm，目前身高119

cm，年生長速率(119-114)×12/6=10

cm/yr2-18歲兒童青少年BMI百分位數表肥胖李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):487-492。超重沈永年，羅小平主編.兒科內分泌遺傳代謝性疾病診療手冊.上下部量的定義和測量上部量代表脊柱長度：恥骨聯(lián)合上緣到頭頂高度下部量代表下肢長度：恥骨聯(lián)合上緣到足底上下部量檢查提示沈永年，羅小平主編.兒科內分泌遺傳代謝性疾病診療手冊.實驗室常規(guī)檢查項目內容提示肝功能ALT、AST、GTP升高消化吸收差，營養(yǎng)差腎功能血尿素氮和血肌酐升高慢性腎功能衰竭尿常規(guī)、血氨及電解質分析血pH值低，血Cl-升高等腎小管酸中毒者甲狀腺激素檢測TSH升高、TT4、TT3降低甲狀腺功能低下，即呆小癥進行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數）骨齡低于實際年齡2歲以上者身高增長率在第25百分位（按骨齡計）以下者<2歲：<7cm/年4.5歲至青春期開始：<5cm/年青春期：<6cm/年臨床有內分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者有慢性疾病史（肝、腎疾病）其他原因需進行垂體功能檢查者特殊檢查項目骨齡測定GH激發(fā)試驗和IGF-I、IGFBP3水平測定IGF-I生成試驗染色體核型分析鞍區(qū)MRI：蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等其他激素：血ACTH、皮質醇、血糖、性激素、PRL骨齡骨齡（BA）代表發(fā)育年齡，根據X線的特定圖像確定，比實際年齡（CA）更能反映人體骨骼的成熟度BA通過觀察各骨化中心出現(xiàn)的時間、面積大小，判斷骨骼實際發(fā)育程度通過骨齡可預測成年終身高：CHN法與B-P法,TW2和TW3法對左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3法按BA發(fā)育速度可分為：BA正常：BA-CA在-1～+1歲之間BA提前：BA-CA

≥

1歲BA落后：BA-CA

≤

-1歲試驗分類方法篩查試驗運動試驗深睡眠試驗確診試驗GH藥物刺激試驗GH缺乏試驗原理：空腹時進行運動試驗誘發(fā)低血糖狀態(tài)，低血糖刺激GH釋放操作流程：空腹4小時以上采血2ml后開始運動,先快走15分鐘，接著快跑5分鐘，一般心率達120～140次/分以上時即可，再次采血2ml運動激發(fā)試驗的評價：80～90%正常兒童運動后GH峰值＞6ng/mlGH峰值＜5ng/ml提示GH缺乏運動試驗深睡眠試驗原理：監(jiān)測自然情況下的GH脈沖數和/或GH濃度操作流程：在腦電圖監(jiān)視下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分鐘各采血2ml；或在睡眠后每20～30分鐘采血一次測GH，共歷時12小時，計算平均GH濃度試驗結果判斷60～70%正常兒童入睡后GH峰值超過10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足GH脈沖頻數少或幅度低，提示GH分泌不足12小時平均GH濃度測定對于GH神經分泌功能紊亂（GHND）所致生長遲緩有診斷意義GH缺乏確診試驗刺激試驗藥物:胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴(L-多巴)及生長激素釋放激素(GHRH,用于鑒別診斷）作用原理：抑制生長抑素釋放：胰島素、精氨酸促進GHRH釋放激素：可樂定、左旋多巴兩種不同作用方式的藥物試驗，如胰島素和可樂定，或胰島素和左旋多巴結果判斷：只要有一項試驗GH峰值≥10μg/L，即排除GHD完全性GHD：GH峰值<5μg/L部分性GHD：5~9.9μg/L注：GH的測定方法為放射免疫法，簡稱放免法準備工作：受試者從晚12點起禁食、禁水。幼童在試驗前一日睡前應加餐一次記錄受試者的身高、體重，以便準確計算藥物劑量為避免靜脈穿刺對試驗的影響，需提前留置靜脈針頭GH缺乏確診試驗刺激藥物方法GH高峰時間備注胰島素常規(guī)胰島素0.05-0.1U/kg，靜脈注射；用藥前取一次血作基值，注射后15’、30’、45’、60’、90’和120’取血45’～90’注射前后測血糖，血糖<40mg/dL或較基值下降一半為有效刺激。注射前后60’可取血測定皮質醇可樂定0.15mg/m2，口服；服藥前取一次血作基值，服藥后30’，60’和90’取血60’～90’可樂定服后可引起疲倦、入睡、血壓下降，少數可有惡心、嘔吐L-多巴0.15g/1.73m2或10mg/kg，口服；服藥前取一次血作基值，服藥物前后30’、60’和90’取血60’～90’可引起惡心、嘔吐，多在1小時內消失精氨酸10%精氨酸溶液0.5g/kg，靜脈滴注；用藥前取一次血作基值，滴后30’、60’、’和90’取血60’～90’此藥無特殊副作用GH缺乏確診試驗胰島素激發(fā)試驗中低血糖的處理低血糖反應程度當血糖下降幅度大于基礎值50%，或血糖絕對值小于2.2mmol/L受試者有低血糖癥狀，如心慌、手抖、大汗淋漓等處理：口服葡萄糖水，繼續(xù)試驗；不能口服者，可立即靜脈用10%葡萄糖注射液2ml/kg，靜脈輸入的速度為每小時2.4～4.8ml/kg嚴密監(jiān)視血糖濃度，宜將血糖濃度維持在5～8mmol/L水平，葡萄糖的輸入要持續(xù)到試驗結束低血糖時進行葡萄糖注射液輸注不會影響試驗結果IGF-I和IGFBP-3測定IGF-1及IGFBP-3的測定，可間接反映垂體分泌GH的功能。Xu,Setal.JClinPediatr,2009,27(12):1105-1110IGF-I和IGFBP3測定方法：化學發(fā)光法IGF-I和IGFBP-3參考范圍Xu,Setal.JClinPediatr,2009,27(12):1105-1110注：IGF-I和IGFBP3均以化學發(fā)光法測定IGF-I參考范圍(ng/ml)IGFBP3參考范圍(ug/ml)不同的疾病狀態(tài)GH、IGF-1和IGFBP3水平各不相同IGF-

I生成試驗GH抵抗時，基礎血漿GH水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3和GHBP降低；GH釋放刺激試驗中，GH濃度增高、IGF-I水平降低指征：疑存在GH抵抗，測定GH受體功能，如Laron綜合征方法:空腹6小時后，于第一天上午采血一次，測定IGF-1及IGFBP-3的基礎值當日、第2、3、4日下午4-7時，皮下注射0.1

μg/kg于第5日晨8-10時，再次采血測上述指標結果分析：正常人IGF-I增幅>20%，Laron綜合征矮身材的IGF-I濃度仍為低水平染色體核型分析染色體核型分析：矮身材女性均應做染色體核型分析Turner綜合征的確診依賴于染色體核型分析染色體核型分析：一般取外周血淋巴細胞檢測若患者外周血淋巴細胞核型分析正常，但患兒出現(xiàn)難以解釋的生長落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑Turner綜合征，則有必要進行皮膚成纖維細胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況

影像學檢查和激素檢測

下丘腦、垂體的影像學檢查一般矮身材兒童均應進行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性其他內分泌激素的檢測：

依據患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測(如：ACTH、促甲狀腺素釋放激素、促性腺激素釋放激素)小結矮身材的定義中需注意同種族、同年齡、同性別矮身材的病因以下丘腦-垂體-GH-IGF軸分析為主，再以原發(fā)性和繼發(fā)性分析矮身材病因臨床實踐中，靶身高、年生長速率，SDS的計算，及上下部量的定義實驗室常規(guī)檢查項目，如肝功能、甲狀腺功能等，及其異常時提示的疾病矮身材特殊檢查項目，如骨齡、染色體分析、GH釋放激素試驗，及其異常時提示的疾病矮身材疾病的診斷和鑒別診斷矮身材疾病的診斷生長激素缺乏癥診斷要點特發(fā)性矮身材診斷要點Turner綜合征診斷要點小于胎齡兒矮身材診斷要點鑒別診斷身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗，GH峰值均<10μg/L身高增長速率<4cm/y智能正常身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿出生時可能伴有難產或缺氧史，嬰兒期低血糖史部分患兒可伴有尿崩癥或甲低頭顱MRI顯示垂體前葉縮小生長激素缺乏癥的診斷要點10歲兒童身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上生長速率正?；蚱话闵L速率<5cm/yr兩項GH激發(fā)試驗提示GH峰值>10μg/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨齡正?；蛏月浜蟪錾鷷r身長、體重正常，身材勻稱無慢性器質性疾病(肝、腎、心、肺和骨骼畸形)無心理疾病或嚴重情感障礙，攝食正常也包括家族性矮身材和體質性青春發(fā)育延遲特發(fā)性矮身材診斷要點家族性身材矮小父母身材矮小骨齡正常生長速率>4cm/yr智力和性發(fā)育正常生長激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數有輕度不勻稱X線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指(趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小體質性青春發(fā)育延遲臨床特征：男孩發(fā)生率高于女孩生長速率>4cm/yr矮身材，但身高與骨齡常相吻合；上下部量比例正常GH水平常低下，甚至可達到GHD水平，當攝入小劑量性激素后可恢復到正常骨齡、促性腺激素和性激素水平與年齡不相稱，低于相應年齡的正常值青春期延遲診斷標準：女孩于14周歲以后，男孩于15周歲以后尚完全第二性征出現(xiàn)(男性睪丸增大、女性乳房增大等)；或女孩18周歲仍無月經初潮Turner綜合征臨床特征：身材矮小(-2.5

SDS以下)表現(xiàn)為與性腺發(fā)育不全有關的軀體異常：子宮幼稚型或發(fā)育不良、條索狀卵巢、外陰部呈幼女型青春期延遲伴血漿促性腺激素水平升高青春期無第二性征出現(xiàn)，原發(fā)性或繼發(fā)性閉經新生兒頸璞或先天性淋巴水腫多種軀體畸形染色體核型提示異常，如45

X,

45X/46XX,45X/47XXXTurner綜合征的診斷應結合臨床癥狀和染色體核型，而染色體核型是確診的依據A頸璞B肘外翻C足部淋巴水腫足背水腫頸蹼后發(fā)際低

盾形胸/乳間距寬肘外翻色素痣多4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圓小下頜高腭弓膝外翻小于胎齡兒(SGA)矮身材小于胎齡兒又稱為宮內生長發(fā)育遲緩(IUGR)，或小樣兒出生體重低于同胎齡、同性別嬰兒體重的第10百分位以下或低于平均體重2SD以上；或出生身長在標準化生長表中對應胎齡的第3-10百分位臨床體征：出生時消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營養(yǎng)不良

；低血糖；宮內缺氧癥狀；宮內感染癥狀等身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上GH激發(fā)試驗提示GH峰濃度＞10μg/L染色體檢查排除Turner綜合征等SGA的特點足月產體重1670克智力落后動手能力差注：早產兒和SGA的區(qū)別早產兒指嬰兒出生時胎齡的概念，指胎齡不足37周SGA是嬰兒出生時體重、身高的概念甲狀腺功能低下軟骨發(fā)育不全腎小管酸中毒者營養(yǎng)不良鑒別診斷

先天性甲狀腺功能低下又稱為呆小癥，克汀病主要臨床特征：生長遲緩、智能發(fā)育遲滯、全身器官代謝低下實驗室檢查：TSH是確診本病的可靠指標，TSH升高(原發(fā)性甲減)、TSH正?；蚪档?繼發(fā)性)T4降低先天性甲低中90%

TSH顯著升高，75%T4降低T3，rT3對甲低的診斷實際意義有限先天性甲減的癥狀年齡：13.3身高：111.5

(-8.9SDS)體重：29kg

(+4.5SDS)骨齡：4.5歲上下部量比例約為2年齡：9歲體格發(fā)育相當于1歲舌大外伸，唇厚不會講話、走路皮膚粗糙干厚先天性軟骨發(fā)育不良軟骨發(fā)育不良時最常見的遺傳性身材不成比例的骨骺發(fā)育不良，屬常染色體顯性遺傳，男女兩性均可發(fā)病診斷要點：頭大，前額突出，軀干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翹等先天性軟骨發(fā)育不良8歲10個月小結生長激素缺乏癥診斷要點身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗，GH峰值均<10μg/L身高增長速率<4cm/y智能正常特發(fā)性矮身材診斷要點身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上生長速率正?；蚱话闵L速率<5cm/yr兩項GH激發(fā)試驗提示GH峰值>10μg/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨齡正?；蛏月浜笮〗YTurner綜合征確診依賴于染色體核型分析異常45X,或45X/46XX，或45X/47XXX小于胎齡兒矮身材診斷要點符合小于胎齡兒定義身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上GH激發(fā)試驗提示GH峰濃度＞10μg/L染色體檢查排除Turner綜合征等主要需鑒別的其他矮身材疾病先天性甲狀腺功能低下軟骨發(fā)育不良腎小管酸中毒生長激素治療的療效評價GH的療效評價GH治療適應癥和治療劑量GH使用注意事項GH療效評價指標GH療效影響因素矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因生長激素治療——FDA批準的GH治療常見適應癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996年 Turner綜合征2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒2003年 特發(fā)性矮身材2006年Shox基因缺乏2008年Noonan綜合征生長激素治療——SFDA批準賽增?治療適應癥1998年GHD生長激素的治療國內可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長效應較好劑量根據需要和觀察到的療效進行個體化調整GHD常用劑量：0.23~0.35mg/(kg.wk)，即0.1~0.15IU/(kg.d)青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應為0.35~0.46mg/(kg.wk),即0.15~0.20IU/(kg.d)療程療程視需要而定，通常1~2年以上亦可根據療效和家庭經濟狀況而定注：WHO標準生長激素比活性1mg=3.0UGH使用注意事項之肝炎病毒GH和肝炎病毒均可能增加腫瘤發(fā)生風險GH可通過誘導肝細胞產生IGF-I促進細胞的有絲分裂、細胞生長和分化增殖，此外IGF-I有抗凋亡的作用乙肝病毒和丙肝病毒具有潛在的致肝細胞癌變作用肝炎病毒和肝功能異常時慢性丙型肝炎一般不建議GH治療慢性乙肝處于活動期，AST和ALT異常的，不能用GH治療慢性乙肝處于穩(wěn)定期或乙肝病毒攜帶者，AST和ALT正常的，可以在嚴密監(jiān)測肝功能的情況，謹慎用GH治療GH使用注意事項之糖尿病血糖和家族糖尿病史糖耐量異常和糖尿病不是GH的禁忌癥NCGS等研究認為GH治療不會導致1型糖尿病的發(fā)生；由于2型糖尿病的發(fā)生率在兒童中逐年上升，且不同的種族，其發(fā)病率并不一致，目前對GH是否影響2型糖尿病發(fā)病的評價尚不一致由于在治療過程中，部分患者會出現(xiàn)高胰島素血癥，故在GH使用過程中，應嚴密監(jiān)測糖代謝相關指標，如空腹血糖和胰島素水平Turner綜合征、SGA、PWS兒童糖尿病發(fā)生風險較高，GH治療前應測定血糖和血HbA1c，并評價糖尿病危險因素GH使用注意事項之惡性腫瘤不提倡在放射治療顱部惡性腫瘤后2年內進行GH治療1研究認為對于有腫瘤發(fā)生危險的患者，GH可能增加其發(fā)病風險2目前尚無文獻認為對無腫瘤史或無腫瘤發(fā)生風險的患者禁用GHClaytonPE,

et

al.GrowthHormIGFRes2000,10:306-317BellJ,et

al.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,

95:167-177GH療效評價的指標療效評價最佳指標：終身高SDS其他療效指標身高SDS及其變化年生長速率療效評價建議在治療6-12個月以上進行個體對GH的治療反應存在很大差異GH療效影響因素生長激素缺乏癥激發(fā)試驗最高GH峰值開始治療年齡、骨齡開始治療時身高，開始發(fā)育時身高父母身高SDS（靶身高）IGF-I水平GH劑量、治療持續(xù)時間第1年身高增長率

特發(fā)性矮身材始治年齡GH劑量與父母中位身高SDS的差距第1年的身高SDS的改善程度治療第1年良好反應的短期生長學特征身高增加0.3-0.5SDS第1年Δ生長速率>

3cmGH療效影響因素ISS療效：有一定改善，但個體差異很大，不一定能滿足患者或家長對身高的期望，在治療前進行知情同意很重要小于胎齡兒矮身材GH劑量開始治療年齡體重父母平均身高第1年身高增長率GH療效影響因素當GH療效不佳時，需考慮：

GH劑量不足治療依從性差，如住?；純菏欠駡猿钟肎H

GH粉劑產生抗體甲狀腺功能低下合用糖皮質激素骨骺閉合測量不準確有全身慢性疾病

GH治療無效……小結生長激素治療劑量：GHD常用劑量：0.23~0.35mg/(kg.wk)，即0.1~0.15IU/(kg.d)其他適應癥劑量：0.35~0.46mg/(kg.wk),即0.15~0.20IU/(kg.d)治療前應評估的治療風險：肝炎病毒時治療安全性糖尿病發(fā)生風險腫瘤發(fā)生風險糖尿病發(fā)生風險的評估：Turner綜合征、小于胎齡兒、Prader-Willi綜合征糖尿病家族史同時肥胖者特發(fā)性矮身材治療第1年良好療效評價標準身高增加0.3-0.5SDS第1年Δ生長速率>

3cm小結生長激素治療療效評價指標終身高SDS身高SDS及其變化年生長速率生長激素療效影響因素激發(fā)試驗最高GH峰值開始治療年齡、骨齡開始治療時身高，開始發(fā)育時身高靶身高IGF-I水平GH劑量、治療持續(xù)時間第1年身高增長率

生長激素治療的安全性分析生長激素治療的安全性分析隨訪監(jiān)測內容常見不良事件不良事件發(fā)生機理、發(fā)生時間和處理NCGS最新安全性數據報告療效的評價和隨訪間隔

治療過程中需監(jiān)測項目1個月3個月6個月9個月12個月IGF-I和IGFBP-3√√√√√甲狀腺功能√√√√血糖和胰島素√√√肝腎功能√√血常規(guī)√√尿常規(guī)√√注：長期隨訪每3個月一次骨齡測定一般每年1次療程中應觀察性發(fā)育情況，按需處理rhGH治療的不良事件局部反應亞臨床型甲低水腫關節(jié)痛特發(fā)性顱內壓升高上呼吸道感染中耳炎股骨頭滑脫脊柱側彎抗體產生糖代謝異常惡性腫瘤男性乳房發(fā)育胰腺炎……不良事件發(fā)生時間不良事件出現(xiàn)時間注射部位局部反應注射后即刻頭痛0-12周亞臨床型甲低0-12周胰島素敏感性降低0-24周水腫0-12周關節(jié)痛0-12周過敏0-12周金賽藥業(yè)藥物不良事件監(jiān)測系統(tǒng)數據1個月3個月6個月甲狀腺功能低下√√√水腫√√√頭痛√√√關節(jié)痛√√四肢痛√√惡心、嘔吐√過敏√√血糖升高局部注射反應√√局部注射反應產生機制：主要是對雜質蛋白的過敏反應主要與GH制劑的純度和個體反應性有關出現(xiàn)時間常在首次用藥后第2~3天達高峰，1周后消失處理原則一般為輕度，無需特殊處理如有嚴重全身性過敏反應出現(xiàn)，需停藥觀察亞臨床性甲低或低T4癥發(fā)病率：34%-60%病因：目前多數研究認為rhGH治療是使隱匿的中樞性甲狀腺功能低下變?yōu)轱@性的1,2，而不是由rhGH治療導致亞臨床型甲低使用外源性GH后，由于GH的負反饋作用使生長抑素水平增加，導致垂體對下丘腦釋放的TRH反應遲鈍，TSH的分泌受到抑制3外源性GH治療使得T4的利用和轉換增加，TSH的儲備功能不足，使T4合成下降，導致血清T4水平下降4處理：治療前全面評價甲狀腺功能，以發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素分泌降低現(xiàn)象補充甲狀腺素(L-T4)GiavoliC,et

al.HormRes,2006,65(5):223-230SmyczynskaJ,etal.ThyroidRes,3:2AlcantaraMR,etal.JClinEndocrinolMetab,2006,91(3):860-864SeminaraS,

etal.HormMetabRes，2005，37（12）：751-756水鈉潴留表現(xiàn)形式：頭痛特發(fā)性顱內壓升高關節(jié)痛GH導致水鈉潴留的發(fā)病機理生長激素可增加腎血流量，腎小球濾過率(GFR)和全身含水量生長激素具有抗利尿效應：通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)介導使醛固酮分泌增加所致1，使全身含水量增加血漿腎素活性和醛固酮增加引起輕度的短暫的水鈉潴留，但其引起的血壓的輕微改變通常在7天后消失2外周水腫和高血壓在GH治療的兒童中很少見

1ClaytonPE,CowellCT.GHandIGF1Res2000;10:3062BartonJSetal.ClinEndocrinol1993;38:245特發(fā)性顱內壓升高病因：在沒有占位性病變的情況下，中樞神經系統(tǒng)的體液轉移造成腦脊液壓力增加，這種體液轉移和腦脊液的生成增加或排出減少有關1GH通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)導致細胞外液增加GH通過血腦屏障使腦脊液中IGF-I水平升高，通過作用于鼠脈絡膜上豐富的IGF-I受體介導腦脊液的產生21ClaytonPE,CowellCT.GHandIGF1.Res2000;10:3062

FeyzaDarendeliler,etal.

HormRes2007;68(suppl5):41-47特發(fā)性顱內壓升高發(fā)生時間1

：約60%在6個月之內，22%在用藥2年后發(fā)生率：在慢性腎功能不全，Turner綜合征，器質性GHD患者發(fā)生率較高，在ISS患者發(fā)生率最低處理2：停藥數周或數月后緩解，再次使用GH，特發(fā)性顱內壓升高

一般不會再次發(fā)生癥狀重者可采取使腦脊液壓力降低的措施，包括：給予地塞米松、小劑量的脫水劑、利尿劑等1BellJ,et

al.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,

95:167-1772

FeyzaDarendeliler,etal.

HormRes2007;68(suppl5):41-47糖尿病或糖調節(jié)受損短期效應在GHD、TS和ISS患者短期3-6個月的治療過程中，未發(fā)現(xiàn)空腹血糖和糖負荷后血糖濃度發(fā)生變化長期效應可能主要降低肝臟胰島素敏感性，產生高胰島素血癥在對GHD、Turner綜合征、ISS和Prader-Willi綜合征長期治療3-5年后，發(fā)現(xiàn)血胰島素水平升高，但糖代謝處于正常穩(wěn)態(tài)——最終是否導致糖調節(jié)受損，甚至糖尿病的產生，目前尚無定論ClaytonPE,CowellCT.GrowthHormIGFRes2000,10:306-317注意事項：GH治療前應做血糖檢查，排除糖尿病GH治療期間定期復查血糖，通常每3月1次；用藥1年后如無異常，可每年復查1次有SGA患兒、Turner綜合征、Prader-Willi綜合征、有糖尿病家族史和肥胖患者，需謹慎用藥及密切隨訪！Turner綜合征、PWS、宮內發(fā)育遲緩這些疾病本身就是發(fā)生2型糖尿病的高危人群，因此這些患兒接受GH治療后發(fā)生2型糖尿病的風險遠高于正常人群Turner綜合征患兒使用氧雄龍治療也會增加胰島素抵抗，是干擾糖代謝的一個因素糖尿病或糖調節(jié)受損處理原則：輕度血糖或胰島素升高，在嚴密監(jiān)測的同時，可暫不予特殊處理發(fā)生空腹血糖受損、糖耐量減退或糖尿病者，GH應減量或停用若糖尿病患者需進行GH治療，應簽署知情同意，治療過程中需及時調整降血糖藥物劑量糖尿病或糖調節(jié)受損

源于1：

1988年日本學者首次報道了5例接受GH治療后發(fā)生白血病的患者，和同年齡的正常兒童相比，白血病的發(fā)病率增加了9倍

2例治療前就具有高危因素：1例曾經接受過放療，1例具有染色體異常NCGS數據庫2對腫瘤的長期監(jiān)測說明GH長期治療不會增加無腫瘤發(fā)生風險患者的白血病、中樞神經系統(tǒng)腫瘤或顱外惡性腫瘤（新發(fā)或復發(fā)）的發(fā)病率惡性腫瘤WatanabeS,etal.

Lancet1988May21;1(8595):1159-60Bell

J,etal.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,95:167-177NCGS最新長期安全性分析報告中指出，

無腫瘤發(fā)生風險的患者中，GH治療后，新發(fā)惡性腫瘤標準發(fā)生率為1.12(95%CI:0.75–1.61)，與正常人群無顯著差異在有惡性腫瘤發(fā)生風險的患者中惡性腫瘤既往史者第二腫瘤的發(fā)生風險性更高，尤其是對原發(fā)腫瘤進行放射治療的患者；雙側視網膜神經膠質瘤的兒童患者風險性更高GH不會升高惡性腫瘤發(fā)生風險Bell

J,etal.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,95:167-177如何排除腫瘤的風險在無腫瘤既往史患者中，治療前排除腫瘤發(fā)生風險在治療前排除腫瘤高風險因素：家族史(消化道腫瘤，如結腸癌)；有家族史者，實驗室檢查腫瘤相關指標(如CEA，CA242等)；常規(guī)頭顱部MRI治療過程中，嚴密監(jiān)測血清IGF-I和IGFBP-3水平，使其維持在-2SD~+2SDIGF-I水平升高高于+2SD，GH需要減量若IGF-I水平異常升高，而IGFBP3水平未見顯著升高，應高度警惕腫瘤的發(fā)生高IGF-1

+低IGFBP3水平會增加結直腸癌的發(fā)生風險CohenP,et

al.GrowthHormIGFRes2000,10:297-305單純IGF-1升高不會增加腫瘤發(fā)生風險但高IGF-1

+低IGFBP3水平可導致結直腸癌風險增高生長過快引起的不良事件↑股骨頭骺滑脫←脊柱側彎股骨頭骺滑脫

機制：目前具體原因不清，股骨頭骺是骨質薄弱環(huán)節(jié)營養(yǎng)供給不能滿足骨骼生長需要軟骨發(fā)育不良：骺板軟骨不能正?；嵌D化為纖維組織導致內分泌學說：青春發(fā)育期的激素分泌紊亂可時股骨頭骨骺端變薄外傷學說：骺板本身軟弱，外傷是產生滑脫的誘因危險因素：生長速度過快、肥胖、外傷、放射治療、甲低等處理：長期的預后在于早期診斷和及時的治療骨外科治療：股骨頭內固定發(fā)生股骨頭骺滑脫后給予GH治療還是被推薦的，但是實際患者的依從性會很差脊柱側凸發(fā)病機理通常情況下，GH促進骨骼的生長，并成比例地改善身高和坐高沒有數據表明，GH治療會增加發(fā)生脊柱側突的危險，但是會加快脊柱側突進展處理：骨外科常規(guī)治療輕癥：占73%，非手術治療——支具治療，定期隨訪重癥：手術治療停用GH治療GH抗體抗體產生機理1：GH制劑在制備過程中可能會帶有宿主雜質，或粉劑在凍干過程中會不可避免的產生相關蛋白和高分子蛋白，這些雜質成分中的二硫鍵、離子鍵和/或疏水鍵結構可起到刺激或協(xié)助刺激GH抗體的產生GH產品的三級結構與天然GH之間的細微差異也使其在臨床應用中具有一定的免疫原性，從而激發(fā)機體免疫系統(tǒng)產生相應的GH-Ab抗體對療效影響機理2：直接干擾GH在靶細胞的信號通路低滴度的抗體(<2mg/L)不影響GH療效，高滴度的抗體會降低療效臨床工作中，在排除了其他影響療效的因素之后，如果認為是由于抗體的產生影響了療效，可考慮將GH粉劑換成GH水劑李雙慶等.華西大學報,2002;33(1)：77~79.卞智萍等.江蘇醫(yī)藥雜志,2001,27(2):96~98GH治療與癲癇癲癇是GH治療中發(fā)生率第7的不良事件GH治療者中癲癇的發(fā)病率與正常人群之間無顯著差異，甚至低于正常人群癲癇發(fā)作考慮與GH治療無關在顱咽管瘤、顱部腫瘤、器質性GHD患者中，發(fā)生率較高事件類型觀察例數預計例數SMR或SIR(95%CI)單次癲癇63.11.9(0.71-4.20)癲癇樣發(fā)作118.40.1(0.00-0.30)KempSF,etal.J.Clin.Endocrinol.Metab.2005,90:5247-5253NCGS最新安全性數據報告GH的總體使用還是安全的器質性GHD各項不良事件發(fā)生率均較高，尤其是顱內腫瘤復發(fā)和第二腫瘤的發(fā)生不良事件發(fā)生率在Turner綜合征和慢性腎功能不全患者較高，ISS患者中發(fā)生率最低Bell

J,etal.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010,95:167-177小結GH治療前和隨訪監(jiān)測期間的主要實驗室項目：甲狀腺功能、血糖和血胰島素水平、肝腎功能、血常規(guī)GH治療期間主要不良事件為注射局部反應，亞臨床型甲減或低T4綜合征，頭痛、關節(jié)痛、特發(fā)性顱內高壓等糖尿病或糖調節(jié)受損高發(fā)人群SGATurner綜合征Prader-Willi綜合征有糖尿病家族史同時肥胖的患者無腫瘤發(fā)生風險的患者，GH不會增加惡性腫瘤發(fā)生率治療前和治療期間排除GH治療惡性腫瘤發(fā)生風險謝謝各位老師！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱悾赋觥蛾套哟呵铩窞閭髦?，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇ǎ亲叩囊粯拥牡缆?，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α浚梢运茉熵S滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛祿@示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內心獨白細膩地展示傳主內心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內戰(zhàn)’……”“內戰(zhàn)”通常指國內各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風雨中，大風雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。