糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑培訓(xùn)課件

目錄高血壓合并糖尿病的流行病學(xué)與危害從中國高血壓防治指南2010年修訂版看RAS阻斷劑的作用1糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023中國人群高血壓和糖尿病

患病率呈逐漸增長趨勢(shì)1.中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南(2005年修訂版).2.中國2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(2)(:S2a)1-23.高血壓患病粗率(%)中國四次大規(guī)模高血壓人群抽樣調(diào)查結(jié)果15.17.7311.8818.80481216201958-1959年1979-1980年1991年2002年中國幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況2糖尿病患病率(%)0.672.282.6001231980年1994年2002年2糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023

高血壓合并糖尿病的高患病率合并糖尿病使心血管疾病危險(xiǎn)增加2倍*1*VersuspatientswithhypertensionbutnotdiabetesAdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;UKPDSBMJ1998;317:703–713.全球綜述：60%的糖尿病患者合并有高血壓1-2中國高血壓防治指南:340-55%糖尿病人合并高血壓18%高血壓病人合并糖尿病60%1.AmericanDiabetesAssociation.DiabeteCare2004;27(suppl1):S65–S672.UKPDS.BMJ1998;317:703–713.3.

中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南(2005年修訂版).3糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/20232倍2倍4-8倍25%50%冠心病患病率可高達(dá)25%心血管疾病患病概率高達(dá)50%糖尿病使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍血管危害凈效應(yīng)是普通人群4-8倍高血壓使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍高血壓和糖尿病并存對(duì)心血管危害是乘積效應(yīng)4糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023目錄高血壓合并糖尿病的流行病學(xué)與危害從中國高血壓防治指南2010年修訂版看RAS阻斷劑的作用5糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/20231999～2010：

中國高血壓防治指南的更新歷史1999年試行本2004年實(shí)用本2005年修訂本2011年5月15日,中國高血壓防治指南2010年修訂版隆重頒布！6糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023中國高血壓指南的更新促進(jìn)、

規(guī)范ACEI/ARB的臨床應(yīng)用中國高血壓防治指南ACEI/ARB的臨床應(yīng)用通過循證證據(jù)臨床使用經(jīng)驗(yàn)影響指南通過指南推薦規(guī)范、促進(jìn)臨床實(shí)踐7糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023肥胖/代謝異?；颊叩玫匠浞帧爸匾暋?/p>

RAS阻滯劑成為此類患者的首選降壓方案！中國高血壓防治指南2010修訂版NewPoint8糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023

超重和肥胖將成為我國高血壓患病率

增長的又一重要危險(xiǎn)因素高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險(xiǎn)因素新指南總結(jié)的中國人群高血壓流行情況9糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023關(guān)注我國的超重/肥胖問題：

2002年，超重/肥胖人數(shù)達(dá)2億6千萬人馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年1992~2002，10年間我國居民超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億人2002年居民營養(yǎng)調(diào)查：我國居民超重＋肥胖率為23.2%，接近總?cè)丝诘?/4超重和肥胖已經(jīng)影響到我國近2億6千萬人全人群超重率全人群肥胖率10糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023我國流調(diào)顯示：

超重/肥胖增加高血壓患病率我國東北地區(qū)33個(gè)社區(qū)的25196例成人的橫斷面調(diào)查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是BMI正常人群的2倍和8倍體重指數(shù)n高血壓發(fā)生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69.270.68.28(6.70-10.15)JournalofHypertension2011,29:000–00011糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023超過1/3的我國高血壓患者存在

超重/肥胖戚文航,中華心血管病雜志200735(3):457-460ASCC研究：我國高血壓患者超重/肥胖患者比例超過35%BMI:25-30kg/m2 BMI:>30kg/m2 BMI:<25kg/m2 12糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023超重/肥胖導(dǎo)致高血壓的機(jī)制：超重/肥胖胰島素抵抗血管反應(yīng)性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加鈉潴留高血壓RAAS過度激活胰島素抵抗是超重/肥胖患者高血壓的重要發(fā)病土壤之一超重/肥胖患者RAAS激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加對(duì)高血壓的發(fā)生發(fā)展有重要作用JNutr.1995,125:1718S13糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023氯沙坦100mg顯著

降低肥胖高血壓患者的收縮壓Oparil研究：氯沙坦方案治療第8周平均收縮壓下降均值（mmHg）3.OparilS,etal.,CurrentMedicalResearchandopinion.2008;24,4:1101-1114P＜0.001L100(n=119)■氯沙坦■

安慰劑

一項(xiàng)為期16周多中心、隨機(jī)、雙盲、平行試驗(yàn)，納入257例非糖尿病，BMI>30kg/m2的高血壓患者（坐位SBP≥140且≤180

mmHg，坐位DBP≥95且≤115

mmHg）

，分為四個(gè)階段，隨機(jī)分配至安慰劑組(n=131)和氯沙坦方案組(n=126)，氯沙坦方案組按以下治療方案進(jìn)行試驗(yàn)：前4周氯沙坦50mgqd

po；4-8周氯沙坦100mgqd

po；8-12周氯沙坦100mg+氫氯噻嗪12.5mgqd

po；12-16周氯沙坦100mg+氫氯噻嗪25mgqd

po。在第4、8、12、16周末每階段藥物更替前用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)衡量前一階段血壓下降均值。平均收縮壓自基線的變化（mmHg）14糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023Oparil研究：氯沙坦方案治療第8周平均舒張壓下降均值（mmHg）P=0.006氯沙坦100mg顯著

降低肥胖高血壓患者的舒張壓3.OparilS,etal.,CurrentMedicalResearchandopinion.2008;24,4:1101-1114L100(n=119)■氯沙坦■

安慰劑

平均舒張壓自基線的變化（mmHg）15糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素，或靶器官損害、糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥很高危很高危很高危其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓指南2005年修訂版中國高血壓指南2010年修訂版新指南重視DM人群

合并糖尿病的高血壓患者均被定義為

極高危人群！16糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023新指南強(qiáng)調(diào)：代謝綜合征顯著增加

心血管風(fēng)險(xiǎn)與非代謝綜合征相比,代謝綜合征患者10年心血管病危險(xiǎn)1.86倍10年缺血性卒中危險(xiǎn)10年出血性卒中危險(xiǎn)2.41倍1.63倍下列代謝綜合征類型的心血管風(fēng)險(xiǎn)最高：腹型肥胖＋高血壓＋低HDL-c者5.25倍腹型肥胖＋高血壓＋低HDL-c＋高血糖者16.58倍17糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023新指南提示：我國代謝綜合征

以肥胖+高血壓+血脂異常/

肥胖＋糖代謝異常＋高血壓最為常見中國高血壓指南2010年修訂版肥胖+高血壓+血脂異常肥胖+高血壓+糖代謝異常18糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023合并代謝異常的高血壓患者

如何選擇降壓藥物?合并DM的高血壓患者合并代謝綜合征的高血壓患者新指南的推薦?19糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023高血壓合并DM患者：

新指南推薦ACEI/ARB是

首選和基礎(chǔ)降壓藥物中國高血壓防治指南2010年修訂版關(guān)于高血壓合并DM患者的推薦降壓目標(biāo)：一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg藥物選擇首先考慮使用ACEI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。20糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023高血壓合并糖尿病藥物治療2007年ESH/ESC高血壓治療指南：首選生活方式干預(yù),起始降壓治療首選ARB或ACEI。ARB和ACEI可降低代謝綜合征患者新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。不使用β受體阻滯劑或與噻嗪類利尿劑聯(lián)合。21糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/20232009版歐洲高血壓指南：糖尿病患者血壓>140/90mmHg時(shí)即應(yīng)開始降壓治。ARB類藥物在腎臟保護(hù)方面具有更好的療效,故可用于糖尿病患者。高血壓合并糖尿病藥物治療22糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023高血壓合并糖尿病藥物治療

2009年日本高血壓診治指南：高血壓伴糖尿病時(shí)首選ACEI、ARB，因其對(duì)糖脂代有益并有效預(yù)防并發(fā)癥；其次加用小劑量噻嗪類利和鈣拮抗劑。23糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI始治療，在耐受可增大劑量。當(dāng)血壓高出130/80mmHg的20/10mmHgARB或ACEI+利尿劑或CCB。美國ASH工作組建議：高血壓合并糖尿病藥物治療GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-1324糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023

LessEffectiveAcceptablePreferred+利尿劑ARB+利尿劑+CCBARB+CCBβ阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑優(yōu)先選擇的只有兩大類2010年美國高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓聯(lián)合治療推薦A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–5025糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023LIFE研究糖尿病亞組：

氯沙坦顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究：隨訪66月間出現(xiàn)首要事件的患者百分率（%）風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)氯沙坦586 569558548 532 520 513 501 484459 237127阿替洛爾

609 588562552540 527 507 486 472434 20499心血管死亡、卒中和心肌梗塞的主要復(fù)合終點(diǎn)*阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:24.5%,p=0.031URR:26.7%,p=0.017

風(fēng)險(xiǎn)降低24.5%p=0.0319.

Lindholm

LH

etal.,Lancet,2002,359:1004-1010.出現(xiàn)首要事件的患者百分率（%）26糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023代謝綜合征患者：

是新指南中ACEI/ARB的新增適用人群之一

新指南中，只有ACEI/ARB的適用人群包括代謝綜合征患者CCB(二氫吡啶類)CCB(非二氫吡啶類)ACEIARB老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征噻嗪類利尿劑袢利尿劑醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血腎功能不全心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭中國高血壓防治指南2010年修訂版：常用降壓藥物的適用人群27糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023從2005年到2010年指南，

ARB的適用人群擴(kuò)展至8個(gè)2005年修訂版2010年修訂版2型糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI所致咳嗽左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征28糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023LIFE研究糖尿病亞組：

氯沙坦顯著降低心肌梗塞及心源性猝死LIFE研究：隨訪66月間處于心肌梗塞及心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者百分率（%）心梗(致命性和非致命性)（%）心源性猝死（%）609592 575 550 525 198586 573 566 552 533 234阿替洛爾氯沙坦612182430364248546002468風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)氯沙坦

586570 563559550 540532 519504484248129阿替洛爾609 593576 567556544 526 504494456216107阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:17.1%,p=0.373URR:19.0%,p=0.318ARR:51.0%,p=0.027

風(fēng)險(xiǎn)降低17.1%p=0.373

風(fēng)險(xiǎn)降低51.0%p=0.0279.

Lindholm

LH

etal.,Lancet,2002,359:1004-1010.10.Lindholm

LH

etal.,.Lancet2003;362:619–20.患者比例（%）患者比例（%）29糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023LIFE研究糖尿病亞組：

氯沙坦顯著降低卒中及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究：隨訪66月間處于心血管死亡及卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者百分率（%）心血管死亡（%）卒中(致命性和非致命性)（%）風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)氯沙坦

586 579 573572566 558552 543533513265136阿替洛爾 609 604 592 582576 566 552 537529495232113阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012586570560 554540 530 524 519 500477248131609590572 561 549 537521515 494 456211101阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:36.6%,p=0.028URR:38.4%,p=0.019ARR:21.2%,p=0.204URR:21.8%,p=0.190

風(fēng)險(xiǎn)降低36.6%p=0.028

風(fēng)險(xiǎn)降低21.2%p=0.2049.

Lindholm

LH

etal.,Lancet,2002,359:1004-1010.

患者比例（%）患者比例（%）30糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023≤125/75mmHg高血壓合并糖尿病患者血壓控制目標(biāo)糖尿病患者當(dāng)血壓≥130/80mmHg

時(shí)應(yīng)注意生活方式干預(yù)，若無效提倡采用ACEI或ARB類藥物干預(yù)?！?40/90mmHg血壓≤130/80mmHg在老年人中的目標(biāo)值24小時(shí)尿白蛋白≥1g鑒于ACCORD的研究結(jié)果對(duì)高血壓糖尿病者還需個(gè)體化高血壓合并糖尿病降壓治療達(dá)標(biāo)31糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023在血壓處于130-139/80-89mmHg水平時(shí)，主張進(jìn)行非藥物干預(yù)

3.節(jié)制飲酒

2.減重

4.限制鈉鹽

5.優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)

6.加強(qiáng)體力活動(dòng)

1.戒煙日常門診應(yīng)當(dāng)力薦所有患者戒煙，給予合理的咨詢節(jié)制飲酒每日氯化鈉≤6g超重10%以上者至少減低體重5kg多吃水果和蔬菜，減少脂肪攝入如快步行走或游泳，每周5次，每次30分鐘

7.緩解心理壓力克制情緒激動(dòng)，保持樂觀心態(tài)規(guī)范高血壓合并糖尿病降壓治療

32糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023規(guī)范高血壓合并糖尿病降壓治療高血壓合并糖尿病患者降壓治療策略：有效降低高血壓伴糖尿病患者血壓——高質(zhì)量的降壓血壓達(dá)標(biāo)24小時(shí)平穩(wěn)降壓（減少短時(shí)血壓波動(dòng)）長期平穩(wěn)降壓（減少隨訪血壓變異、改善血壓晝夜節(jié)律）改善動(dòng)脈功能（降低PWV）提高患者的依從性33糖尿病合并高血壓患者首選RAS阻滯劑7/22/2023氯沙坦100mg為基礎(chǔ)的降壓治療強(qiáng)效降低

伴糖尿病或冠心病高血壓患者的血壓Bonner研究：氯沙坦100mg為基礎(chǔ)的治療10-14周患者血壓下降均值（mmHg）P＜0.001SBPDBP氯沙坦100mg的使用比例為45.7%1.BonnerG,etal.,CurrMedResOpin2009;25(4):981-990.一項(xiàng)為期10-14周的多中心、前瞻性、開放觀察試驗(yàn)，納入7702例合并糖尿病，冠心病，左心室肥大，心衰和外周動(dòng)脈疾病的高血壓患者，按臨床需要接受氯沙坦100mg

(n=3521)或氯沙坦100mg