醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度（二篇）

第52頁(yè)共52頁(yè)醫(yī)院感染管理十?七項(xiàng)核心制度?目錄一、醫(yī)?院感染管理責(zé)任?制度·····?·······?·······?·······?·······?··1二、醫(yī)?院感染培訓(xùn)制度?·······?·······?·······?·······?·······?···2三、?重點(diǎn)部門醫(yī)院感?染管理制度1?、手術(shù)室的醫(yī)院?感染管理制度·?·······?·······?·······?······3?2、消毒供應(yīng)?中心醫(yī)院感染管?理制度····?·······?····43?、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院?感染管理制度·?·······?·······?·······?······6?4、口腔科醫(yī)?院感染管理制度?·······?·······?·······?·······?··85、血?透室醫(yī)院感染管?理制度····?·······?·······?····96?、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)?院感染管理制度?·······?·······?·······?····10?7、新生兒病房?室醫(yī)院感染管理?制度·····?·······?·······?····11?8、產(chǎn)房醫(yī)院感?染管理制度··?·······?·······?·······?·······?139、母嬰?同室醫(yī)院感染管?理制度····?·······?·······?·······?·1410、?門診、急診醫(yī)院?感染管理制度·?·······?·······?·······?1511、病?房醫(yī)院感染管理?制度·····?·······?·······?·······?··1612?、治療室、處理?室、換藥室、注?射室醫(yī)院感染管?理制度····?1713、感?染性病房醫(yī)院感?染管理制度··?·······?·······?······1?814、感染?性疾病門診醫(yī)院?感染管理制度·?·······?·······?···191?5、檢驗(yàn)科醫(yī)院?感染管理制度·?·······?·······?·······?····20?四、重點(diǎn)部位醫(yī)?院感染管理制度?1、控制呼吸?機(jī)相關(guān)性肺炎制?度······?·······?·······?·····21?2、控制手術(shù)?部位感染規(guī)章制?度······?·······?·······?·····22?3、控制泌尿?道感染管理制度?·······?·······?·······?·······?244、控制?導(dǎo)管相關(guān)性血流?感染管理制度·?·······?·······?·····25?五、醫(yī)院感染?病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告?與控制制度··?·······?·······?···26六?、醫(yī)院感染暴發(fā)?醫(yī)院____的?監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控?制制度····?····27?七、抗菌藥物合?理應(yīng)用管理制度?·······?·······?·······?·28八、環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)及消毒?滅菌效果監(jiān)測(cè)與?質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制?度······?··29九、?消毒隔離制度·?·······?·······?·······?·······?·······?·····30?十、消毒藥械?管理制度···?·······?·······?·······?·······?·······?32十一、一?次性使用無(wú)菌醫(yī)?療用品管理制度?·······?·······?·······?·33十二、?手衛(wèi)生管理制度?·······?·······?·······?·······?·······?···34十?三、生物安全管?理制度····?·······?·······?·······?·······?·35十四、?醫(yī)療廢物管理制?度······?·······?·······?·······?······3?6十五、醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)暴露防?護(hù)制度····?·······?·······?····37十?六、醫(yī)院感染?質(zhì)量控制與考評(píng)?制度·····?·······?·······?···38十?七、多重耐藥菌?醫(yī)院感染預(yù)防與?控制制度···?·······?·······?···39醫(yī)?院感染管理責(zé)任?制度1、責(zé)任?追究制2、醫(yī)?院院長(zhǎng)作為醫(yī)療?安全和醫(yī)療質(zhì)量?的第一責(zé)任人，?也是醫(yī)院感染管?理的第一責(zé)任人?，應(yīng)切實(shí)履行職?責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感?染暴發(fā)。3、?分管院長(zhǎng)是醫(yī)院?感染管理的直接?責(zé)任人，負(fù)責(zé)_?___、協(xié)調(diào)監(jiān)?督有關(guān)醫(yī)院感染?管理各項(xiàng)規(guī)章制?度的落實(shí)，將其?納入醫(yī)院質(zhì)量管?理的核心內(nèi)容和?科室綜合目標(biāo)考?評(píng)之中，常抓不?懈，持續(xù)改進(jìn)本?單位醫(yī)院感染管?理工作。醫(yī)院?感染管理培訓(xùn)制?度1、感染管?理科必須制定對(duì)?本單位工作人員?的培訓(xùn)計(jì)劃和考?核制度。2、?對(duì)全體工作人員?進(jìn)行醫(yī)院感染相?關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)?院感染管理相關(guān)?工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)?、專業(yè)技術(shù)知識(shí)?的培訓(xùn)與考核。?3、加強(qiáng)連續(xù)?教育和管理，醫(yī)?務(wù)人員參加預(yù)防?和控制醫(yī)院感染?相關(guān)知識(shí)的連續(xù)?教育課程，學(xué)術(shù)?活動(dòng)每年不少于?____學(xué)時(shí)，?勤人員每年不少?于____學(xué)時(shí)?，醫(yī)院感染管理?專職人員每年應(yīng)?接受培訓(xùn)的時(shí)間?不少于____?學(xué)時(shí)，醫(yī)院感染?管理委員會(huì)成員?應(yīng)不少于___?_學(xué)時(shí)。4、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)?新上崗、進(jìn)修人?員、____等?進(jìn)行崗前培訓(xùn)，?時(shí)間不得少于_?___學(xué)時(shí)，考?核合格后方可上?崗。5、醫(yī)院?感染委員會(huì)成員?、專職人員每年?至少接受一次省?級(jí)以上專業(yè)知識(shí)?培訓(xùn)。手術(shù)室?的醫(yī)院感染管理?制度1、布局?合理，符合功能?流程和潔污分開?的原則。消毒滅?菌區(qū)、生活辦公?區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴(yán)?格分開。污染區(qū)?、清潔區(qū)、無(wú)菌?區(qū)劃分明確，有?實(shí)際屏障、專用?通道，區(qū)域間標(biāo)?志明確；2、?手術(shù)間天花板、?墻壁、地面無(wú)裂?隙、表面光滑，?無(wú)暴露管道等，?室內(nèi)設(shè)備簡(jiǎn)潔，?以滿足手術(shù)需要?為準(zhǔn)。3、手?術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌?手術(shù)間、一般手?術(shù)間、隔離手術(shù)?間；每一手術(shù)間?限置一張手術(shù)臺(tái)?，在實(shí)施器官移?植或骨髓移植等?手術(shù)，需要在一?級(jí)特別凈化手術(shù)?室，達(dá)到100?級(jí)凈化下進(jìn)行。?4、凈化手術(shù)?間內(nèi)空氣凈化采?用層流凈化技術(shù)?，并達(dá)到《醫(yī)院?潔凈手術(shù)部建筑?技術(shù)規(guī)范》（g?b50333-?____）中的?標(biāo)準(zhǔn)。定期更換?合格的空氣過(guò)濾?器，空氣應(yīng)經(jīng)過(guò)?過(guò)濾、再循環(huán)和?保鮮。5、手?術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保?持清潔、衛(wèi)生、?無(wú)塵、無(wú)污染，?嚴(yán)格限制進(jìn)入手?術(shù)間的人員數(shù)，?手術(shù)間的門應(yīng)及?時(shí)關(guān)閉。6、?醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵?守?zé)o菌技術(shù)操作?規(guī)程，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)?性預(yù)防，進(jìn)入手?術(shù)室更換手術(shù)室?專用工作衣、鞋?帽、口罩，穿好?無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)?務(wù)人員限制在無(wú)?菌區(qū)域活動(dòng)。?7、手術(shù)室必須?通過(guò)有效的醫(yī)院?感染監(jiān)測(cè)，空氣?質(zhì)量控制和環(huán)境?清潔管理，以確?保手術(shù)者的醫(yī)療?安全。8、手?術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床?科室等有關(guān)部門?共同實(shí)施患者手?術(shù)部位感染的預(yù)?防措施，包括正?確的準(zhǔn)備皮膚，?有效控制血糖，?合理使用抗菌藥?物以及預(yù)防手術(shù)?患者在手術(shù)過(guò)程?中發(fā)生的低溫等?。9、使用后?器械進(jìn)行初步處?理，放專用密閉?箱待供應(yīng)室回收?。10、手術(shù)?室醫(yī)護(hù)人員在手?術(shù)過(guò)程中必須穿?防護(hù)用品，以保?障醫(yī)務(wù)人員的職?業(yè)安全。消毒?供應(yīng)中心的醫(yī)院?感染管理制度?1、cssd必?須實(shí)行集中管理?模式，對(duì)醫(yī)院所?有重復(fù)使用的診?療器械、物品統(tǒng)?一由供應(yīng)室處理?和供應(yīng)；2、?醫(yī)院對(duì)外來(lái)器械?的使用應(yīng)建立管?理制度，其清洗?、消毒及滅菌由?供應(yīng)室統(tǒng)一處置?；3、消毒供?應(yīng)中心工作人員?定時(shí)到使用科室?收集使用后的器?械、物品?；厥?來(lái)使用的器械、?物品應(yīng)使用封閉?式的回收車或者?收集箱，按照規(guī)?定的路線封閉運(yùn)?送；4、收回?的污染器械、物?品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清?點(diǎn)、核查和記錄?，盡快進(jìn)行去污?處理，避免在使?用科室清點(diǎn)、核?查污染的器械物?品，以減少交叉?污染機(jī)率；5?、周圍環(huán)境清潔?、無(wú)污染源、相?對(duì)獨(dú)立；不宜建?在地下或半地下?，通風(fēng)采光良好?；6、內(nèi)部布?局合理，分辦公?區(qū)和工作區(qū)。工?作區(qū)域分去污染?區(qū)、檢查包裝區(qū)?、無(wú)菌物品存放?區(qū)，三區(qū)劃分清?楚，各區(qū)標(biāo)志醒?目，區(qū)域間有實(shí)?際屏障。實(shí)現(xiàn)由?污到潔的工作流?程，不得潔污交?叉或物品回流；?7、天花板、?墻壁、地面等應(yīng)?光滑、耐清洗，?避免異物脫落。?包裝間、無(wú)菌物?品存放間___?_空氣凈化裝置?，每天工作結(jié)束?對(duì)空氣、物體表?面等消毒___?_次，空氣應(yīng)達(dá)?Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；?8、專業(yè)技術(shù)?人員和消毒員應(yīng)?持證上崗。嚴(yán)格?執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操?作規(guī)范和工作標(biāo)?準(zhǔn)，具備器械清?洗消毒及個(gè)人防?護(hù)等相關(guān)知識(shí)，?接受相關(guān)的醫(yī)院?感染管理知識(shí)培?訓(xùn)；9、工作?人員進(jìn)行器械清?洗操作時(shí)，加強(qiáng)?自身防護(hù)，嚴(yán)格?遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原?則，戴口罩、帽?子，穿防滲透圍?裙和袖套；1?0、使用中消毒?液保持有效濃度?，根據(jù)其性能定?期監(jiān)測(cè)并有記錄?，定期對(duì)消毒滅?菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)?；11、認(rèn)真?執(zhí)行檢查制度，?各種無(wú)菌包應(yīng)包?裝完整，注明名?稱、滅菌有效日?期。責(zé)任人，發(fā)?放前必須認(rèn)真檢?查，過(guò)期重新滅?菌；12、嚴(yán)?格區(qū)分滅菌與未?滅菌物品，定點(diǎn)?放置，下收下送?車輛潔污分開，?每日清洗消毒，?分區(qū)干燥存放；?13、特殊污?染器械（___?_、破傷風(fēng)、氣?性壞疽等）應(yīng)單?獨(dú)包裝，并有明?顯標(biāo)記，先高水?平消毒后再清洗?；朊毒體感染病?人用后的器械按?照《消毒技術(shù)規(guī)?范》要求進(jìn)行處?置；14、對(duì)?購(gòu)進(jìn)的原材料、?消毒洗滌劑、試?劑、設(shè)備、一次?性使用無(wú)菌醫(yī)療?用品等進(jìn)行質(zhì)量?監(jiān)督，杜絕不合?格產(chǎn)品進(jìn)入消毒?供應(yīng)室。一次性?使用無(wú)菌醫(yī)療用?品，拆除外包裝?后，方可移入無(wú)?菌物品存放間；?15、對(duì)消毒?劑的濃度、常水?和精洗用水的質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)自?身工作環(huán)境的潔?凈程度和清洗、?組裝、滅菌等環(huán)?節(jié)的工作質(zhì)量有?監(jiān)控措施；對(duì)滅?菌后成品的包裝?。外觀及內(nèi)在質(zhì)?量有檢測(cè)措施；?16、建立質(zhì)?量控制過(guò)程的記?錄制度，記錄應(yīng)?易于識(shí)別和追溯?。滅菌質(zhì)量記錄?保留的期限應(yīng)大?于____年；?17、使用后?的一次性無(wú)菌物?品等醫(yī)療廢物不?得進(jìn)入消毒供應(yīng)?中心進(jìn)行回收和?轉(zhuǎn)運(yùn)處理：1?8、配備流動(dòng)水?、洗手液等洗手?設(shè)施，每一項(xiàng)操?作前后應(yīng)洗手或?手消毒。內(nèi)窺?鏡室醫(yī)院感染管?理制度1、設(shè)?立病人候診室（?區(qū)）、診療室、?清洗消毒室、內(nèi)?鏡貯藏室等。內(nèi)?鏡的清洗消毒應(yīng)?當(dāng)與內(nèi)鏡的診療?工作分開進(jìn)行，?清洗消毒室應(yīng)當(dāng)?保證通風(fēng)良好；?2、不同部位?內(nèi)鏡的診療工作?應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行、?其清潔消毒工作?應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；?滅菌內(nèi)鏡的診療?應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)?準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行?，并按照手術(shù)區(qū)?域的要求進(jìn)行管?理；3、根據(jù)?工作需要，配備?相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗?消毒設(shè)備。內(nèi)鏡?及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)?與醫(yī)院規(guī)模和接?診病人數(shù)量相適?應(yīng)。使用的消毒?劑、自動(dòng)清洗消?毒器械或者其他?清洗消毒設(shè)施必?須符合____?部《消毒管理辦?法》的規(guī)定，一?次性使用醫(yī)療用?品不得重復(fù)使用?；4、醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)持證上崗，?嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技?術(shù)操作規(guī)范，具?備內(nèi)鏡清洗消毒?方面的知識(shí)，接?受相關(guān)的醫(yī)院感?染管理知識(shí)培訓(xùn)?；5、凡進(jìn)入?人體無(wú)菌___?_、器官或者經(jīng)?外科切口進(jìn)入無(wú)?菌腔隙的內(nèi)鏡及?附件，如腹腔鏡?、關(guān)節(jié)鏡、腦室?鏡、膀胱鏡、宮?腔鏡和進(jìn)入破損?皮膚、黏膜的內(nèi)?鏡附件，如活檢?鉗、高頻電刀等?必須滅菌；6?、凡進(jìn)入人體消?化、呼吸道等與?黏膜接觸的內(nèi)鏡?及其附件，如喉?鏡、氣管鏡、支?氣管鏡、胃鏡、?腸鏡、乙狀結(jié)腸?鏡、直腸鏡等，?應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平?消毒；彎盤一人?一用一消毒；?7、滅菌后的附?件應(yīng)當(dāng)按無(wú)菌物?品儲(chǔ)存要求進(jìn)廳?儲(chǔ)存，儲(chǔ)柜內(nèi)表?面或者鏡房墻壁?內(nèi)表面應(yīng)光滑、?無(wú)縫隙、便于清?潔，每周清潔消?毒一次。8、?每日診療工作開?始前，必須對(duì)當(dāng)?日擬使用的消毒?類內(nèi)鏡進(jìn)行再次?消毒；每日診療?工作結(jié)束，必須?對(duì)吸引瓶、吸引?管、清洗槽、酶?洗槽、沖洗槽、?工作臺(tái)面、地面?用消毒液擦拭并?進(jìn)行空氣消毒；?9、采用化學(xué)?消毒劑浸泡滅菌?的內(nèi)鏡，使用的?必須用無(wú)菌水徹?底沖洗，去除殘?肖沏消毒劑；?10、內(nèi)窺鏡戊?二醛消毒劑必須?做到每日監(jiān)測(cè)一?次和每天使用前?必須監(jiān)測(cè)并記錄?。每月對(duì)滅菌物?品進(jìn)行檢測(cè)，每?季度對(duì)消毒效果?、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)?行監(jiān)測(cè)。11?、工作人員清洗?消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)?加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，?穿戴專用工作服?、防滲透圍裙或?外衣、口罩、帽?子、手套等；?12、注水瓶及?連接管采用高水?平以上無(wú)腐蝕性?化學(xué)消毒劑浸泡?消毒，消毒后用?無(wú)菌水徹底沖凈?殘留消毒液，干?燥備用。注水瓶?內(nèi)的用水應(yīng)為無(wú)?菌水，每天更換?。13、內(nèi)鏡?清洗消毒應(yīng)有登?記，登記內(nèi)容規(guī)?范。禁止使用非?流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)?行清洗；14?、嚴(yán)格按《醫(yī)療?廢物管理辦法》?規(guī)范醫(yī)療廢物管?理，醫(yī)療廢物交?接有登記；1?5、配備流動(dòng)水?、皂液等洗手設(shè)?施，檢查或治療?每一位病人前后?應(yīng)洗手或手消毒?。血透室醫(yī)院?感染管理制度?1、對(duì)透析用水?和透析液必須每?月進(jìn)行一次細(xì)菌?培養(yǎng)，每三個(gè)月?必須對(duì)透析液和?透析用水進(jìn)行一?次內(nèi)毒素的檢測(cè)?，如存在嚴(yán)重隱?患，應(yīng)當(dāng)立即停?止收治患者，并?將在院患者轉(zhuǎn)出?。2、新入血?液透析患者要嚴(yán)?格詢問病史，進(jìn)?行乙肝、丙肝及?艾滋病等感染相?關(guān)檢查，對(duì)于h?bsag、hb?sab及hbc?ab均陰性患者?應(yīng)給予乙肝疫苗?的接種，對(duì)于h?cv抗體陽(yáng)性的?患者應(yīng)進(jìn)一步行?hcv—rma?及肝功能指標(biāo)的?檢測(cè)，每半年對(duì)?透析患者進(jìn)行上?述感染指標(biāo)復(fù)查?，慢性乙肝感染?患者每年進(jìn)行上?述指標(biāo)的復(fù)查。?3、血液透析?室各區(qū)域劃分明?確，保持空氣清?新，地面物體表?面保持清潔，遇?污染時(shí)及時(shí)消毒?，清潔區(qū)每日進(jìn)?行有效的空氣消?毒，每季度進(jìn)行?空氣物體表面消?毒劑和醫(yī)務(wù)人員?手檢測(cè)。4、?醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診?療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)?格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)?操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)?預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)?范及配備手衛(wèi)生?設(shè)施。5、工?作人員每年至少?接受一次健康體?檢，必要時(shí)接種?疫苗。6、每?次透析結(jié)束應(yīng)更?換床單、被單，?對(duì)透析治療區(qū)內(nèi)?所有物品表面及?地面進(jìn)行清潔消?毒。7、按照?設(shè)備要求三個(gè)月?對(duì)反滲機(jī)和供水?管路進(jìn)行消毒和?沖洗，每次消毒?沖洗后測(cè)定管路?中消毒液的殘留?量，確定在安全?范圍內(nèi)。8、?透析機(jī)使用后進(jìn)?行有效的水路消?毒。9、透析?管路預(yù)沖后必須?____小時(shí)內(nèi)?使用，否則要重?新預(yù)沖，隔離使?用需要重新消毒?，重新使用消毒?的物品應(yīng)在消毒?有效期內(nèi)使用，?超出期限的應(yīng)當(dāng)?根據(jù)物品特性重?新消毒或作為廢?物處理。10?、濃縮透析液在?規(guī)定的有效期內(nèi)?使用，肝素、促?紅細(xì)胞生成素等?藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。?11、嚴(yán)格執(zhí)?行一次性使用用?品的規(guī)章制度。?12、醫(yī)療廢?物管理應(yīng)當(dāng)按照?《醫(yī)療廢物管理?條例》及有關(guān)規(guī)?定分類和處理，?透析用水應(yīng)排入?醫(yī)院的污水系統(tǒng)?。重癥醫(yī)學(xué)科?醫(yī)院感染管理制?度1、嚴(yán)格執(zhí)?行手衛(wèi)生規(guī)范及?對(duì)特殊感染患者?的隔離，嚴(yán)格執(zhí)?行預(yù)防、控制呼?吸機(jī)相關(guān)性肺炎?，血管內(nèi)導(dǎo)管所?致血行感染，留?置導(dǎo)尿管所致感?染的各項(xiàng)措施，?加強(qiáng)耐藥菌感染?管理，對(duì)感染及?其高危因素實(shí)行?監(jiān)控。2、重?癥醫(yī)學(xué)科的整體?布局應(yīng)該使放置?病床的醫(yī)療區(qū)域?、醫(yī)療輔助用房?的區(qū)域，污物處?理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人?員輔助用房區(qū)域?等有相對(duì)的獨(dú)立?性，以減少彼此?之間的干擾和控?制醫(yī)院感染。?3、重癥醫(yī)學(xué)科?應(yīng)具備良好的通?風(fēng)、采風(fēng)條件，?醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫?度應(yīng)維持在（2?4±1.5）℃?左右，具備足夠?的非接觸性洗手?設(shè)施和手部消毒?裝置，單間每床?一套，開放式病?床至少每二床一?套。4、對(duì)感?染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)?其傳染途徑實(shí)施?相應(yīng)的隔離措施?，對(duì)經(jīng)空氣感染?的患者應(yīng)當(dāng)安置?負(fù)壓病房進(jìn)行隔?離治療。5、?重癥醫(yī)學(xué)科要有?合理的包括人員?流動(dòng)和物流在內(nèi)?的醫(yī)療流向，條?件允許的話可以?設(shè)置不同的進(jìn)出?通道。6、重?癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)限?制非醫(yī)務(wù)人員的?探訪，確需探訪?的應(yīng)穿隔離衣，?并遵循相關(guān)醫(yī)院?感染預(yù)防控制的?規(guī)定。7、重?癥醫(yī)學(xué)科的建筑?應(yīng)該滿足提供醫(yī)?護(hù)人員便利觀察?條件，在必要時(shí)?盡快接觸病人的?通道，裝飾必須?遵循不產(chǎn)塵、不?積塵、耐腐蝕、?防潮、防霉、防?靜電，容易清潔?和符合防火要求?的原則。新生?兒病房（室）醫(yī)?院感染管理制度?1、新生兒病?室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制?非工作人員進(jìn)入?，患感染性疾病?者嚴(yán)禁入室。?通過(guò)有效的環(huán)境?衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包?括新生兒病室空?氣生物監(jiān)測(cè)、醫(yī)?護(hù)人員手和物體?表面消毒劑的監(jiān)?測(cè)和醫(yī)療設(shè)備消?毒滅菌等措施，?減少發(fā)生感染的?危險(xiǎn)。新生兒?病室應(yīng)當(dāng)保持空?氣清新與流通，?每日通風(fēng)不少于?____次，每?次____分鐘?，有條件者可使?用空氣凈化設(shè)施?、設(shè)備。新生?兒病室工作人員?進(jìn)入工作區(qū)要換?（室內(nèi)）工作服?、工作鞋。2?、新生兒病房按?照規(guī)定建立新生?兒病室醫(yī)院感染?監(jiān)控和報(bào)告制度?，開展必要的環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和?新生兒醫(yī)院感染?目標(biāo)監(jiān)測(cè)。針?對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)?當(dāng)進(jìn)行分析并進(jìn)?行整改。存在嚴(yán)?重醫(yī)院感染隱患?時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停?止接收新患兒，?并將在院患兒轉(zhuǎn)?出。3、病室?使用器械、器具?及物品，應(yīng)遵循?的原則：（1?）手術(shù)使用的醫(yī)?療器械、器具及?物品必須達(dá)到滅?菌標(biāo)準(zhǔn)；（2?）一次性使用的?醫(yī)療器械、器具?應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有?關(guān)規(guī)定，不得重?復(fù)使用；（3?）呼吸機(jī)溫化瓶?、氧氣濕化瓶、?吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日?更換清洗消毒，?呼吸機(jī)管路消毒?按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)?行。（4）藍(lán)?光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)?每日清潔并更換?濕經(jīng)液，一人用?后一消毒。同一?患兒長(zhǎng)期連續(xù)使?用暖箱和藍(lán)光箱?時(shí)，就當(dāng)每周消?毒一次，用后終?末消毒。（5?）接觸患兒皮膚?、粘膜的器械、?器具及物品應(yīng)當(dāng)?一人一用一消毒?。如霧化吸入器?、面罩、氧氣管?、體溫表、吸痰?管、浴巾、浴墊?等。（6）患?兒使用后的奶嘴?用清水清洗干凈?，高溫或微波消?毒；奶瓶由配奶?室統(tǒng)一回收清洗?，高溫或高壓消?毒；盛放奶瓶的?容器每日必須清?潔消毒，保存奶?制品的冰箱要定?期清潔與消毒。?（7）新生兒?使用的被服、衣?物等應(yīng)當(dāng)保持清?潔，每日至少更?換一次，污染后?及時(shí)更換，患兒?出院后床單要進(jìn)?行終末消毒。?4、病室應(yīng)當(dāng)根?據(jù)相關(guān)規(guī)定建立?消毒清潔制度，?并按照制度對(duì)地?面和物體表面進(jìn)?行清潔或消毒。?醫(yī)務(wù)人員在診?療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)?施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并?嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?規(guī)范和無(wú)菌操作?技術(shù)。發(fā)現(xiàn)特?殊或不明原因感?染患兒，要按照?傳染病管理有關(guān)?規(guī)定實(shí)施單間隔?離、專人護(hù)理，?并采取相應(yīng)消毒?措施。所用物品?優(yōu)先選擇一次性?物品，非一次性?物品必須專人專?用專消毒，不得?交叉使用，醫(yī)務(wù)?人員在接觸患兒?前后均應(yīng)認(rèn)真實(shí)?施手衛(wèi)生。診療?和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)?以先早產(chǎn)兒后足?月兒，先非感染?性患兒后感染性?患兒的原則進(jìn)行?。接觸血液、體?液、分泌物、排?泄物等操作時(shí)應(yīng)?當(dāng)戴手套，操作?結(jié)束后應(yīng)當(dāng)脫掉?手套并洗手。?新生兒病室的醫(yī)?療廢棄物管理應(yīng)?當(dāng)按照《醫(yī)療廢?物管理?xiàng)l例》及?有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分?類、處理。感?染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)?告與控制制度?一、感染病例監(jiān)?測(cè)制度：（1?）醫(yī)師必須做到?凡住院患者由床?位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫?醫(yī)院感染病例調(diào)?查表。（2）?醫(yī)師必須掌握醫(yī)?院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?，實(shí)施前瞻性醫(yī)?院感染監(jiān)控，?持續(xù)性對(duì)住院病?人實(shí)行監(jiān)控，在?全面綜合性監(jiān)測(cè)?的基礎(chǔ)上開展目?標(biāo)性監(jiān)測(cè)。二?、感染病例報(bào)告?制度：（1）?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病?例時(shí)，必須做好?病例登記，并于?____小時(shí)內(nèi)?填寫“醫(yī)院感染?病例報(bào)告卡”上?報(bào)醫(yī)院感染管理?部門。（2）?當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染?流行趨勢(shì)時(shí)，必?須立即報(bào)告。?（3）屬于法定?傳染病的按《傳?染病防治法》規(guī)?定上報(bào)。三、?感染病例控制制?度：（1）必?須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)?預(yù)防，執(zhí)行消毒?隔離，無(wú)菌技術(shù)?操作規(guī)程等規(guī)章?制度。（2）?必須嚴(yán)格執(zhí)行《?抗菌藥物臨床應(yīng)?用指導(dǎo)原則》和?本省《實(shí)施（抗?菌藥物臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則）管理?辦法》等相關(guān)規(guī)?定，做到正確合?理使用抗菌藥物?。（3）發(fā)現(xiàn)?醫(yī)院感染病例時(shí)?，必須及時(shí)留送?標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)?檢查及藥敏試驗(yàn)?，并積極救治患?者。（4）必?須做好相關(guān)消毒?隔離工作。（?5）必須遵循手?衛(wèi)生管理。（?6）必須加強(qiáng)全?體醫(yī)務(wù)人員職業(yè)?衛(wèi)生防護(hù)。（?7）必須做好病?人、陪客及探視?人員的管理工作?。（8）全院?全體成員必須積?極參加預(yù)防和控?制醫(yī)院感染知識(shí)?培訓(xùn)。消毒隔?離制度l、醫(yī)?務(wù)人員必須遵守?消毒滅菌原則，?凡進(jìn)入人體__?__、無(wú)菌器官?的醫(yī)療器械、器?具和物品必須達(dá)?到滅菌水平，接?觸皮膚、黏膜的?醫(yī)療器械、器具?和物品必須達(dá)到?消毒水平。2?、各種用于注射?、穿刺、采血等?有創(chuàng)操作的醫(yī)療?器具必須一用一?滅菌，用過(guò)的醫(yī)?療器材和物品應(yīng)?先污染、徹底清?洗干凈再消毒或?滅菌。3、根?據(jù)物品的性能，?用物理或者化學(xué)?方法進(jìn)行消毒滅?菌時(shí)應(yīng)做到：?（1）耐熱、耐?濕物品滅菌首選?物理滅菌法，手?術(shù)器具及物品，?各種穿刺針、注?射器等首選壓力?蒸氣滅菌：油、?粉、高等首選干?熱滅菌，不耐熱?物品如各種導(dǎo)管?、精密儀器、人?工移植等可選用?化學(xué)滅菌法，如?環(huán)氧乙烷滅菌等?。（2）消毒?首選物理方法，?不能用物理方法?消毒方可選用化?學(xué)方法。（3?）化學(xué)滅菌或消?毒應(yīng)根據(jù)不同情?況分別選擇滅菌?、高效、中效、?低效、消毒劑，?使用前必須了解?消毒劑的性能、?作用，使用方法?影響滅菌或消毒?效果的因素等，?配置時(shí)注意有效?濃度，并按規(guī)定?定期進(jìn)行生物和?化學(xué)監(jiān)測(cè)，理?yè)Q?滅菌劑時(shí)，必須?對(duì)用于浸泡滅菌?物品的容器進(jìn)行?滅菌處理。（?4）連續(xù)使用的?氧化濕化瓶、霧?化器、呼吸機(jī)的?管道、早產(chǎn)兒暖?箱的濕化器等器?材，必須每日消?毒，用畢終末消?毒，干燥保存。?濕化液應(yīng)用滅菌?水。（5）使?用甲醛消毒、滅?菌必須在甲醛消?毒滅菌箱中進(jìn)行?，不可用自然揮?發(fā)法，也不能用?于無(wú)菌物品的保?存，消毒滅菌箱?必須有良好的甲?醛定量加入和氣?化裝置，必須有?可靠的密閉性能?，消毒滅菌過(guò)程?中不得有甲醛氣?體漏出，甲醛有?致癌作用，不宜?用于室內(nèi)空氣消?毒。（6）環(huán)?氧乙烷氣體殺菌?力強(qiáng)，不損害滅?菌物品且穿盤力?很強(qiáng)，多數(shù)不宜?用一般方法滅的?物品中電子儀器?、光學(xué)儀器、醫(yī)?療器械、內(nèi)鏡、?透析器、書籍、?皮毛、塑料制品?、木制品、陶瓷?和一次性使用的?診療用品等均可?用環(huán)氧乙烷滅菌?器內(nèi)進(jìn)行。（?7）戊二醛適用?于不耐熱的醫(yī)療?器械和精密儀器?等消毒與滅菌，?使用浸治法進(jìn)行?消毒或滅菌處理?時(shí)，要求將清洗?，晾干待處理的?醫(yī)療器械及物品?浸沒于裝有戊二?醛的容器中加蓋?，滅菌處理浸泡?____小時(shí)，?無(wú)菌操作取出，?用無(wú)菌水沖洗干?凈，并無(wú)菌擦干?后使用，消毒處?理一般10—_?___分鐘，取?出后用無(wú)菌水沖?洗干凈并擦干，?使用過(guò)程中應(yīng)加?強(qiáng)戊二醛濃度檢?測(cè)，室內(nèi)須通風(fēng)?。4、醫(yī)務(wù)人?員遵循無(wú)菌技術(shù)?操作的基本原則?，熟練掌握無(wú)菌?持物鉗、無(wú)菌容?器、無(wú)菌包的使?用或戴無(wú)菌手套?、取用無(wú)菌深液?等基本操作技能?，并保證無(wú)菌操?作技術(shù)效果。?5、隔離制度?（1）嚴(yán)格傳染?病人和普通病人?分開放置。（?2）感染病人與?非感染病人分區(qū)?／室安置。（?3）感染病人與?高度易感病人分?別安置。（4?）同種病原體感?染病人可同位一?室。：（5）?可疑感染病人必?須單間隔離。?（6）根據(jù)疫病?種類，病人病情?，傳染病病期分?別安置病人。?（7）成人與嬰?幼兒感染病人分?別放置。（8?）隔離室病人所?產(chǎn)生廢物均視為?感染性廢物按《?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l?例》等規(guī)定進(jìn)行?處理。醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)暴露防護(hù)?制度1、結(jié)合?我院職業(yè)暴露的?性質(zhì)與特點(diǎn)，制?定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)?性防護(hù)的具體措?施：提供有針對(duì)?性、必要的防護(hù)?用品，保障醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)安全。?2、對(duì)醫(yī)院職?工進(jìn)行全員職業(yè)?暴露與防護(hù)知識(shí)?的培訓(xùn)?！??、醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)?暴露傷害的醫(yī)務(wù)?人員提供相關(guān)健?康檢查和預(yù)防性?治療費(fèi)用。4?、感染病科、血?透室、新生兒病?房、輸血科、檢?驗(yàn)科等高危部門?的醫(yī)護(hù)人員以及?從事醫(yī)療廢物處?置人員應(yīng)每年接?受一次健康體檢?，重點(diǎn)檢查乙肝?、丙肝、艾茲病?等血液傳播性疾?病相關(guān)指標(biāo)，并?進(jìn)行乙肝疫苗接?種。5、醫(yī)務(wù)?人員工作中應(yīng)遵?循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原?則，做好自我防?護(hù)當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴?露傷害時(shí)，應(yīng)遵?循暴露后的處理?原則，按要求進(jìn)?行報(bào)告登記評(píng)估?，預(yù)防性治療和?定期隨訪。醫(yī)?院感染管理十七?項(xiàng)核心制度（二?）第一部分護(hù)?理核心制度一?、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)?業(yè)管理制度（?一）嚴(yán)格按照《?____護(hù)士條?例》執(zhí)行護(hù)士注?冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理。?（二）凡在本?院護(hù)理崗位工作?者必須持有中專?以上護(hù)理專業(yè)畢?業(yè)證書。（三?）必須通過(guò)護(hù)士?執(zhí)業(yè)資格考試和?護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)、?取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)?證書》的護(hù)士方?能獨(dú)立承擔(dān)護(hù)理?工作。（四）?在崗護(hù)士的執(zhí)業(yè)?注冊(cè)必須在有效?期內(nèi)。（五）?護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)必?須是在綿陽(yáng)市注?冊(cè)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。?綿陽(yáng)萬(wàn)江眼科醫(yī)?院。外地來(lái)院護(hù)?士必須及時(shí)辦理?變更注冊(cè)，方可?在本院獨(dú)立工作?。（六）護(hù)?理進(jìn)修進(jìn)修人員?必須具有護(hù)士執(zhí)?業(yè)資格，來(lái)醫(yī)院?進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有?效護(hù)士執(zhí)業(yè)資格?證書，未變更執(zhí)?業(yè)地點(diǎn)者不能獨(dú)?立執(zhí)業(yè)。（七?）護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)?當(dāng)遵守法律、法?規(guī)、規(guī)章和診療?技術(shù)規(guī)范的規(guī)定?，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)?業(yè)。（八）護(hù)?士注冊(cè)管理：?1.護(hù)士首次注?冊(cè)每年一次按規(guī)?定辦理；（1?）具有中等執(zhí)?業(yè)學(xué)校，高等學(xué)?校普通全日制_?___年以上的?護(hù)理專業(yè)學(xué)歷證?書，在我院從事?護(hù)理工作；（?2）參加國(guó)家?衛(wèi)生主管部門_?___的護(hù)士職?業(yè)資格考試成績(jī)?合格者。（3?）身體健康，?符合衛(wèi)生主管部?門規(guī)定的健康標(biāo)?準(zhǔn)。2.護(hù)士?再注冊(cè)每五年一?次按規(guī)定辦理?（1）從事護(hù)?理工作的注冊(cè)的?護(hù)理人員。（?2）自覺遵守?《____護(hù)士?條例》有關(guān)規(guī)定?。（3）認(rèn)?真履行護(hù)士職責(zé)?，年度考核及繼?續(xù)教育學(xué)分合格?者。3.護(hù)理?部或護(hù)士長(zhǎng)要定?期檢查，有無(wú)非?注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)?業(yè)和書寫護(hù)理記?錄。二、護(hù)理?質(zhì)量管理制度?（一）成立以醫(yī)?院分管院領(lǐng)導(dǎo)，?護(hù)理部主任、科?護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)?組成的護(hù)理質(zhì)量?管理委員會(huì)，全?面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量?管理、督導(dǎo)和檢?查。（二）實(shí)?行護(hù)理部主任—?科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士?長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量?管理控制體系。?（三）負(fù)責(zé)修?訂各項(xiàng)質(zhì)量檢查?標(biāo)準(zhǔn)，定期__?__檢查，發(fā)現(xiàn)?問題及時(shí)反饋及?整改。（四）?護(hù)理質(zhì)量管理委?員會(huì)定期召開會(huì)?議，總結(jié)護(hù)理質(zhì)?量檢查中存在的?問題，分析原因?，提出改進(jìn)措施?，反饋到全院各?科室。（五）?護(hù)理質(zhì)控檢查；?1.護(hù)理部每?月抽查，每季度?全面檢查護(hù)理質(zhì)?量。2.護(hù)士?長(zhǎng)每周抽查，每?月____全面?質(zhì)量檢查。3?.護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行全?面質(zhì)量管理，每?周確定____?項(xiàng)重點(diǎn)檢查項(xiàng)目?，并進(jìn)行總結(jié)和?講評(píng)。（六）?護(hù)理部將每月護(hù)?理質(zhì)控檢查結(jié)果?以書面形式反饋?給科護(hù)士長(zhǎng)；科?護(hù)士長(zhǎng)將每月質(zhì)?控檢查結(jié)果反饋?給護(hù)士長(zhǎng)，各科?檢查中發(fā)現(xiàn)的重?要質(zhì)量問題及時(shí)?向護(hù)理部上報(bào)。?（七）科室根?據(jù)存在問題和反?饋意見進(jìn)行整改?，護(hù)士長(zhǎng)督促檢?查整改落實(shí)情況?，并將整改結(jié)果?一周內(nèi)書面上報(bào)?護(hù)理部。（八?）每月召開護(hù)理?質(zhì)量分析會(huì)及護(hù)?理質(zhì)量通報(bào)會(huì)。?（九）護(hù)理質(zhì)?量檢查結(jié)果作為?科室進(jìn)一步質(zhì)量?改進(jìn)參數(shù)及護(hù)士?長(zhǎng)管理績(jī)效考核?重點(diǎn)。三、護(hù)?理查對(duì)制度查?對(duì)制度是保證患?者安全，防止不?良事件發(fā)生的重?要措施，護(hù)士在?工作中必須嚴(yán)格?執(zhí)行三查七對(duì)，?保證患者安全和?護(hù)理工作的正常?進(jìn)行。（一）?醫(yī)囑查對(duì)制度?1.轉(zhuǎn)抄和處理?醫(yī)囑后應(yīng)記錄處?理時(shí)間，及時(shí)查?對(duì)并全簽名，對(duì)?有疑問的醫(yī)囑必?須詢問清楚，方?可執(zhí)行。2.?搶救患者執(zhí)行口?頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士?應(yīng)復(fù)述一遍，得?到醫(yī)生確認(rèn)后方?可執(zhí)行，并暫時(shí)?保留用過(guò)的空安?瓿，經(jīng)二人核對(duì)?后再棄去。3?.整理、轉(zhuǎn)抄?長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單?（輸液、注射、?服藥、其它治療?等）后須經(jīng)二人?查對(duì)。4.醫(yī)?囑必須每班查對(duì)?，辦公室護(hù)士負(fù)?責(zé)____每日?醫(yī)囑查對(duì)，__?__人查對(duì)后簽?名。護(hù)士長(zhǎng)每周?大查對(duì)一次，護(hù)?士長(zhǎng)不在時(shí)須指?定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)?并簽名，如有疑?問及時(shí)糾正。?（二）給藥查對(duì)?制度1.給藥?必須嚴(yán)格執(zhí)行“?三查八對(duì)、一注?意”。三查。用?藥前查、用藥中?查、用藥后查。?八對(duì)。對(duì)床號(hào)?、姓名、藥名、?劑量、濃度、用?藥時(shí)間、用法及?有效期。2.?一注意。用藥過(guò)?程中及用藥后注?意觀察藥效及副?作用，做好記錄?。3.清點(diǎn)藥?品時(shí)和使用藥品?前要檢查藥品質(zhì)?量、有無(wú)變質(zhì)、?混濁、沉淀、絮?狀物等，檢查標(biāo)?簽、有效期和批?號(hào)，如不符合要?求不得使用。?4.擺藥后須經(jīng)?第二人認(rèn)真核對(duì)?后方可執(zhí)行。?5.對(duì)易致過(guò)敏?藥物，給藥前應(yīng)?詢問患者有無(wú)過(guò)?敏史，需做皮試?的藥物，待皮試?陰性后，方可遵?醫(yī)囑執(zhí)行，如皮?試陽(yáng)性或缺藥，?應(yīng)及時(shí)記錄，并?盡快通知主管醫(yī)?生或值班醫(yī)生取?消或更改醫(yī)囑。?6.使用毒、?麻、限、劇藥時(shí)?，用前須反復(fù)核?對(duì)，使用后保留?安瓿備查，剩余?藥液經(jīng)二人銷毀?、同時(shí)在毒、_?___品管理記?錄本上登記并簽?全名。7.靜?脈用藥要注意有?無(wú)變質(zhì)、瓶口松?動(dòng)、裂縫。同時(shí)?使用多種藥物時(shí)?，要注意配伍禁?忌。8.給藥?、注射、處置時(shí)?，如患者提出疑?問，應(yīng)及時(shí)查清?后方可執(zhí)行，并?向患者解釋。?（三）輸血查對(duì)?制度1.醫(yī)護(hù)?人員取血時(shí)與發(fā)?血人員人員應(yīng)共?同做好三查：查?對(duì)輸血記錄單及?血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)?容；查對(duì)血袋有?無(wú)破損及滲漏；?查血袋內(nèi)血液有?無(wú)溶血及凝塊。?八對(duì)：對(duì)姓名、?性別、床號(hào)、住?院號(hào)、血型、交?叉配血試驗(yàn)結(jié)果?、血液種類和劑?量。2.輸血?時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人?員持患者病歷、?交叉配血報(bào)告單?、血袋共同核對(duì)?患者姓名、病案?號(hào)、血型（包括?rh因子）、血?液成份、有無(wú)凝?集反應(yīng)及獻(xiàn)血者?編碼、血型、儲(chǔ)?血號(hào)及血液有效?期，讓患者自述?姓名和血型，經(jīng)?核對(duì)無(wú)誤后，開?始進(jìn)行輸注，并?兩人簽名。3?.輸血過(guò)程中注?意輸血反應(yīng)，輸?血____分鐘?內(nèi)嚴(yán)密觀察輸血?反應(yīng)，輸血完畢?，將血袋上的條?形碼粘貼于發(fā)血?記錄單上，入病?歷保存。4.?輸血完畢___?_小時(shí)內(nèi)，將血?袋返回輸血科（?血庫(kù)）保存?zhèn)洳?，血袋由輸血科?統(tǒng)一處理。（?四）手術(shù)查對(duì)制?度1.認(rèn)真落?實(shí)《手術(shù)安全核?對(duì)制度》，根據(jù)?手術(shù)通知單，病?歷及手術(shù)患者腕?帶核對(duì)患者身份?信息及手術(shù)相關(guān)?信息。把握好手?術(shù)核查的各個(gè)時(shí)?機(jī)與環(huán)節(jié)，明確?核查責(zé)任人。?2.執(zhí)行輸液、?輸血、用藥等醫(yī)?療護(hù)理操作時(shí)要?做好“三查八對(duì)?”。2.嚴(yán)格?執(zhí)行《手術(shù)物品?清點(diǎn)制度》及《?手術(shù)物品術(shù)中管?理制度》，確保?手術(shù)前后物品數(shù)?目相符，嚴(yán)防手?術(shù)物品遺留患者?體內(nèi)。4.無(wú)?菌物品在使用前?應(yīng)仔細(xì)查看物品?名稱、消毒滅菌?方式、有效期、?包外監(jiān)測(cè)結(jié)果。?無(wú)菌包包裝有無(wú)?松散、破損、潮?濕、符合無(wú)菌標(biāo)?準(zhǔn)后方可打開；?無(wú)菌物品開包使?用前應(yīng)首先檢查?包內(nèi)指示卡，達(dá)?到滅菌標(biāo)準(zhǔn)后方?可使用。5.?嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)?標(biāo)本存放、送檢?制度》，妥善保?管手術(shù)標(biāo)本、準(zhǔn)?確登記、及時(shí)送?檢。6.認(rèn)真?落實(shí)《手術(shù)患者?____安全管?理制度》，做好?手術(shù)前患者皮膚?完整性檢查。發(fā)?現(xiàn)異常及時(shí)與病?房護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，?并在“護(hù)理記錄?單”上準(zhǔn)確記錄?；術(shù)后再次復(fù)查?，如有____?壓傷、皮膚灼傷?等情況，應(yīng)及時(shí)?報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及?病房護(hù)士長(zhǎng)，并?在“護(hù)理記錄單?”上準(zhǔn)確記錄。?7.術(shù)中執(zhí)行?口頭醫(yī)囑時(shí)，在?執(zhí)行前、后均需?復(fù)述一遍，得到?手術(shù)醫(yī)生或麻醉?醫(yī)師確認(rèn)后方可?執(zhí)行，口頭醫(yī)囑?執(zhí)行后，再次查?對(duì)書面醫(yī)囑，確?保執(zhí)行與記錄無(wú)?誤。（五）消?毒供應(yīng)中心查對(duì)?制度1.下收?污染器械時(shí)，認(rèn)?真填寫物品交換?單，并仔細(xì)核對(duì)?所寫科室、包名?（物品名）及數(shù)?量是否與科室所?附單子填寫內(nèi)容?一致。2.接?受污染器械時(shí)，?仔細(xì)核對(duì)用物的?名稱、數(shù)量、結(jié)?構(gòu)是否完整，性?能是否符合要求?，確保準(zhǔn)確無(wú)誤?。3.對(duì)于貴?重精密器械和特?殊用品和專科特?殊用品，清洗前?必須核對(duì)器械（?物品）名稱、數(shù)?量、器械完好性?。4.配置各?種清潔劑浸泡液?、消毒液時(shí)、認(rèn)?真查對(duì)原液品名?、規(guī)格、有效濃?度、配置比例、?配置方法和注意?事項(xiàng)等。5.?裝配器械包前。?嚴(yán)格查對(duì)包內(nèi)器?材和輔料的品名?、規(guī)格、數(shù)量、?結(jié)構(gòu)完好性，性?能、清洗質(zhì)量和?包裝材料的完整?性、清潔度、使?用合理性及包外?標(biāo)簽內(nèi)容是否準(zhǔn)?確、完整，手術(shù)?器械包內(nèi)置清單?卡與外標(biāo)簽是否?一致，消毒罐、?酒精瓶等包內(nèi)標(biāo)?有滅菌日期、失?效日期，應(yīng)核對(duì)?與包外標(biāo)簽日期?是否一致。包?裝后。再次核對(duì)?標(biāo)簽上的日期、?包名、科室名稱?、簽名等標(biāo)記是?否正確完整及包?的體積、重量、?嚴(yán)密性是否符合?要求。貴重器械?、穿刺包。手術(shù)?器械包、外來(lái)器?械等必須經(jīng)過(guò)兩?人核對(duì)無(wú)誤并簽?名后方能封包。?6.滅菌裝鍋?前：查對(duì)包名、?科室名稱、數(shù)量?、規(guī)格、裝載方?法、滅菌方式。?裝鍋后：查壓力?、溫度、時(shí)間、?濃度、出鍋后檢?查有無(wú)破損包、?濕包、查化學(xué)指?示膠帶變___?_況及監(jiān)測(cè)包中?的化學(xué)指示劑變?色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)?要求。7.無(wú)?菌包上架儲(chǔ)存時(shí)?及每日檢查庫(kù)存?包時(shí)，認(rèn)真查對(duì)?包名、數(shù)量、滅?菌日期，失效日?期，包的清潔度?、完整性、嚴(yán)密?性、化學(xué)指示膠?帶變色是否達(dá)到?標(biāo)準(zhǔn)要求無(wú)菌是?否按先后日期擺?放儲(chǔ)存。8.?發(fā)放滅菌后的消?毒物品時(shí)，仔細(xì)?核對(duì)包的名稱、?規(guī)格、數(shù)量、滅?菌日期、有效期?、化學(xué)指示膠帶?變____況，?以及包裝完整性?、嚴(yán)密性、清潔?度是否達(dá)標(biāo)。?9.物資入庫(kù)時(shí)?必須查對(duì)物品名?稱、規(guī)格、數(shù)量?、生產(chǎn)廠家、生?產(chǎn)批號(hào)、滅菌日?期、失效期、滅?菌標(biāo)識(shí)、抽查產(chǎn)?品質(zhì)量。四、?分級(jí)護(hù)理制度?確定患者的護(hù)理?級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患?者病情和生活自?理能力為依據(jù)、?根據(jù)患者的情況?變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)?整，并在患者一?覽表上作相應(yīng)的?標(biāo)記（特別護(hù)理?用紅色三角形，?一級(jí)護(hù)理用藍(lán)三?角標(biāo)示，二、?三級(jí)護(hù)理不作標(biāo)?示）。（一）?特別護(hù)理病情?依據(jù)：病情危重?，隨時(shí)可能發(fā)生?病情變化需要進(jìn)?行搶救的患者；?各種復(fù)雜或者大?手術(shù)后及重癥監(jiān)?護(hù)患者；需要嚴(yán)?密監(jiān)護(hù)病情的患?者；需要嚴(yán)密監(jiān)?護(hù)生命體征的患?者等；護(hù)理要?求：1.嚴(yán)密?觀察患者病情變?化，監(jiān)測(cè)生命體?征，準(zhǔn)確測(cè)量并?記錄出入量。?2.根據(jù)醫(yī)囑正?確執(zhí)行各項(xiàng)治療?及用藥，配合醫(yī)?生實(shí)施各項(xiàng)急救?措施。3.做?好?？谱o(hù)理，如?眼科特殊護(hù)理、?壓瘡護(hù)理及各種?并發(fā)癥的預(yù)防。?4.評(píng)估患者?安全，根據(jù)患者?具體情況實(shí)施風(fēng)?險(xiǎn)預(yù)警，并采取?相應(yīng)預(yù)防措施。?5.根據(jù)患者?病情，完成基礎(chǔ)?護(hù)理（六潔到位??？谇?、頭發(fā)、?手足、皮膚、會(huì)?陰、床單位）；?協(xié)助非禁食患者?進(jìn)食/水；協(xié)助?臥床患者翻身及?扣背促進(jìn)有效咳?痰、床上移動(dòng)等?，保持患者功能?____及臥位?舒適。6.了?解患者心理需求?，有針對(duì)性開展?心理指導(dǎo)及健康?指導(dǎo)。7.嚴(yán)?格執(zhí)行危重患者?床旁交接班。?（二）一級(jí)護(hù)理?病情依據(jù)：病?情趨于穩(wěn)定的重?癥患者；各種手?術(shù)后或者治療期?間需要嚴(yán)格臥床?的患者；生活完?全不能自理且病?情相對(duì)穩(wěn)定的患?者；生活部分自?理，病情隨時(shí)可?能發(fā)生變化的患?者。護(hù)理要求：?1.每小時(shí)巡?視，觀察患者病?情變化。2.?根據(jù)患者病情需?要、定時(shí)測(cè)量生?命體征。3.?根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)?行各項(xiàng)治療及用?藥。4.提供??？谱o(hù)理、如眼?科特殊護(hù)理、壓?瘡護(hù)理及各種并?發(fā)癥的預(yù)防。?5.評(píng)估患者安?全，根據(jù)患者具?體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)警，并采取相?應(yīng)預(yù)防措施。?6.根據(jù)患者病?情及生活自理能?力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)?理（六潔到位：?口腔、頭發(fā)、手?足、皮膚、會(huì)陰?、床單位）；協(xié)?助患者進(jìn)餐，協(xié)?助臥床患者翻身?扣背促進(jìn)有效咳?痰、床上移動(dòng)等?。7.了解患?者心理需求，有?針對(duì)性開展心理?指導(dǎo)。8.提?供護(hù)理相關(guān)的健?康指導(dǎo)和功能鍛?煉。（三）二?級(jí)護(hù)理病情依?據(jù)。病情穩(wěn)定，?限制活動(dòng)仍需臥?床的患者；年老?體弱、行動(dòng)不便?、生活部分自理?的患者。護(hù)理?要求：1.每?兩小時(shí)巡視，觀?察患者病情變化?。2.根據(jù)患?者病情需要，測(cè)?量生命體征。?3.根據(jù)醫(yī)囑正?確執(zhí)行各項(xiàng)治療?及用藥。4.?根據(jù)患者病情需?要，提供?？谱o(hù)?理。5.指導(dǎo)?患者采取措施預(yù)?防跌倒/摔傷。?6.協(xié)助生活?部分自理患者做?好基礎(chǔ)護(hù)理，（?六潔到位?？谇?、頭發(fā)、手足、?皮膚、會(huì)陰、床?單位）；協(xié)助臥?床患者翻身級(jí)扣?背促進(jìn)咳痰、床?上移動(dòng)等。7?.了解患者心理?需求，有針對(duì)性?開展心理指導(dǎo)8?.提供護(hù)理相關(guān)?的健康指導(dǎo)和功?能鍛煉。（四?）三級(jí)護(hù)理病?情依據(jù)：生活完?全自理且病情穩(wěn)?定的患者；生活?完全自理且處于?康復(fù)期的患者。?護(hù)理要求：1?.每____小?時(shí)巡視一次，觀?察患者病情變化?。2.根據(jù)?患者病情需要，?測(cè)量生命體征。?3.根據(jù)醫(yī)?囑正確執(zhí)行治療?和用藥。4.?提供護(hù)理相關(guān)?的健康指導(dǎo)及功?能鍛煉。五、?危重患者搶救工?作制度（一）?各科室的搶救工?作由科主任、護(hù)?士長(zhǎng)負(fù)責(zé)___?_和指揮，由有?臨床工作經(jīng)驗(yàn)和?技術(shù)水平的醫(yī)師?和護(hù)士承擔(dān)，與?重大搶救應(yīng)立即?報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理?部、并上報(bào)院領(lǐng)?導(dǎo)，根據(jù)病情提?出搶救方案，凡?涉及糾紛要報(bào)告?有關(guān)部門。（?二）搶救物品?、儀器、設(shè)備定?期檢查、保持完?好狀態(tài)，搶救物?品一般不外借，?以保證應(yīng)急使用?。（三）搶?救車內(nèi)的藥品、?用物統(tǒng)一規(guī)范放?置，定期清點(diǎn)記?錄。做到“四定?”（定種類、定?位放置、定量保?管、定期消毒）?、“三無(wú)”（無(wú)?過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、?無(wú)失效）、“二?及時(shí)”（及時(shí)檢?查、及時(shí)補(bǔ)充）?、“一?！保▽?人管理）。（?四）定期進(jìn)行?各種急救知識(shí)的?培訓(xùn)，包括理論?知識(shí)和實(shí)際操作?。（五）參加?搶救人員應(yīng)一切?以患者為中心，?發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精?神，分工明確、?緊密配合。（?六）值班護(hù)士按?照分級(jí)護(hù)理要求?隊(duì)危重患者或病?情不穩(wěn)定患者進(jìn)?行病情觀察及巡?視。（七）遇?有搶救患者，充?分利用現(xiàn)有人力?，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)沉?著、冷靜、分秒?必爭(zhēng)，首先進(jìn)行?初步緊急處理，?同時(shí)通知值班醫(yī)?生。（八）原?則上不執(zhí)行口頭?醫(yī)囑，緊急情況?下若執(zhí)行口頭醫(yī)?囑時(shí)護(hù)士應(yīng)向醫(yī)?生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容?，取得認(rèn)可后方?可執(zhí)行，并保留?空安瓿備查。?（九）搶救過(guò)程?中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患?者病情、搶救過(guò)?程、時(shí)間及所用?的各種搶救藥物?、因搶救患者未?能及時(shí)書寫記錄?的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)?束后____小?時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，?并加以注明。?（十）搶救工作?進(jìn)行同時(shí)，要做?好患者及家屬安?撫工作。如患者?家屬不在，應(yīng)及?時(shí)與家屬聯(lián)系或?通知有關(guān)部門。?（十一）做好?搶救后儀器、物?品、藥品的清理?、補(bǔ)充、檢查、?終末消毒處理等?。六、護(hù)理安?全管理制度（?一）將護(hù)理安全?管理納入三級(jí)質(zhì)?控中，作為質(zhì)量?管理重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)?管，確?；颊咧?療和護(hù)理安全。?（二）建立健?全臨床護(hù)理工作?制度、崗位職責(zé)?、護(hù)理常規(guī)、技?術(shù)操作規(guī)程等并?保證實(shí)施。（?三）制定護(hù)理風(fēng)?險(xiǎn)防范措施及緊?急意外情況的應(yīng)?急預(yù)案和處理流?程，培訓(xùn)護(hù)士知?曉并演練。實(shí)施?監(jiān)督、檢查、評(píng)?價(jià)和持續(xù)改進(jìn)管?理。（四）制?定和完善護(hù)理人?員職業(yè)安全防護(hù)?措施，督促落實(shí)?，定期總結(jié)。?（五）____?護(hù)理人員進(jìn)行安?全知識(shí)和技能的?培訓(xùn)。（六）?認(rèn)真落實(shí)消毒隔?離制度，防止和?減少醫(yī)院內(nèi)感染?的發(fā)生。（七?）嚴(yán)格執(zhí)行藥品?管理規(guī)定。__?__、____?品雙鎖專人、專?柜保管，做好標(biāo)?識(shí)、交接及登記?；高危藥品（高?濃度電解質(zhì)、細(xì)?胞毒____品?等）專人、專柜?、上鎖管理。?（八）急救器材?、藥品齊備完好?，做到“四定”?（定種類、定位?放置、定量保管?、定期消毒）、?“三無(wú)”（無(wú)過(guò)?期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)?失效）、“二及?時(shí)”（及時(shí)檢查?、及時(shí)補(bǔ)充），?“一專”（專人?管理）。（九?）落實(shí)“四防”?措施，定期檢查?非醫(yī)療護(hù)理的不?安全因素，采取?防范措施。（?十）嚴(yán)格執(zhí)行各?項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)?理操作流程，按?時(shí)巡視病房，嚴(yán)?密觀察病情變化?，杜絕不良事件?。（十一）對(duì)?危重、昏迷、癱?瘓、精神異常及?小兒科等特殊患?者加強(qiáng)護(hù)理，防?止意外發(fā)生。?（十二）采用多?種形式對(duì)患者及?家屬實(shí)施安全知?識(shí)宣教。七、?護(hù)理查房制度?（一）各級(jí)護(hù)理?查房應(yīng)充分體現(xiàn)?以患者為中心的?原則，按照護(hù)理?程序的步驟進(jìn)行?，做好查房記錄?。（二）護(hù)理?查房包括管理查?房、業(yè)務(wù)查房、?教學(xué)查房。1?.管理查房重點(diǎn)?查與護(hù)理相關(guān)的?法律、法規(guī)、規(guī)?章制度、常規(guī)的?執(zhí)行情況及護(hù)理?單元的質(zhì)量管理?等。2.業(yè)務(wù)?查房主要包括疑?難、危重、大手?術(shù)、特殊個(gè)案及?開展新業(yè)務(wù)、新?技術(shù)等。3.?教學(xué)查房主要包?括臨床護(hù)理教學(xué)?計(jì)劃的____?與落實(shí)，對(duì)教學(xué)?質(zhì)量和效果進(jìn)行?評(píng)價(jià)。（三）?護(hù)理查房的時(shí)間?。護(hù)理部每?jī)稍?____次、護(hù)?士長(zhǎng)____病?房每月____?次，節(jié)假日查房?每日____次?，夜班查房每周?兩次。（四）?護(hù)理查房的要求?：1.查房前?要做好充分準(zhǔn)備?，目的明確，查?房病例具有代表?性。2.查房?時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程?序方法，采取多?種樣式，保證查?房質(zhì)量。3.?業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理?部、科室常規(guī)業(yè)?務(wù)活動(dòng)，以提高?本科室護(hù)理業(yè)務(wù)?為主。（五）?護(hù)理查房資料歸?業(yè)務(wù)、教學(xué)管理?檔案中，作為護(hù)?理管理考核內(nèi)容?。八、護(hù)理會(huì)?診制度（一）?凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、?技術(shù)方面存在疑?難問題，本科室?難以解決時(shí)，可?請(qǐng)求他科或多科?進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，?共同分析、研究?、提出解決措施?。會(huì)診的形式有??？茣?huì)診、全院?會(huì)診、院外會(huì)診?等。（二）護(hù)?理會(huì)診范圍：?1.疑難重癥患?者護(hù)理。典型病?例需要護(hù)理專家?鑒定護(hù)理措施并?加以總結(jié)的護(hù)理?問題。2.重?大的搶救___?_。3.?？?治療中發(fā)生非本??？频膰?yán)重護(hù)理?并發(fā)癥。4.?專科新業(yè)務(wù)、新?技術(shù)、新儀器設(shè)?備的運(yùn)用和管理?。（三）護(hù)理?會(huì)診要求：1?.凡在護(hù)理業(yè)務(wù)?、技術(shù)方面的疑?難病例，住院患?者因護(hù)理治療等?問題需要其他科?室協(xié)助處理者，?應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)護(hù)理?會(huì)診。2.受?邀科室應(yīng)在規(guī)定?時(shí)間內(nèi)會(huì)診，一?般應(yīng)于____?小時(shí)內(nèi)完成。?3.責(zé)任護(hù)士提?出會(huì)診要求，認(rèn)?真填寫會(huì)診通知?單及會(huì)診記錄，?經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后?報(bào)送護(hù)理部。?4.會(huì)診通知單?及時(shí)送交護(hù)理部?，由護(hù)理部簽收?登記并負(fù)責(zé)及時(shí)?派專家會(huì)診。?5.會(huì)診人員資?格：為保證會(huì)?診質(zhì)量，應(yīng)邀會(huì)?診人員應(yīng)為在本??？乒ぷ鱛__?_年以上。6?.申請(qǐng)會(huì)診科室?會(huì)診前應(yīng)做好各?種資料準(zhǔn)備，會(huì)?診時(shí)報(bào)告病情，?會(huì)診后認(rèn)真__?__實(shí)施會(huì)診意?見并記錄，會(huì)診?專家填寫會(huì)診記?錄。____?周末、節(jié)假日、?夜班期間患者病?情需要會(huì)診時(shí)，?應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)或代?理負(fù)責(zé)人向護(hù)理?部總值班申請(qǐng)會(huì)?診。（四）院?外會(huì)診。本院不?能解決的疑難病?例，需要院外會(huì)?診時(shí)，由申請(qǐng)科?室護(hù)士長(zhǎng)提出會(huì)?診申請(qǐng)，護(hù)理部?負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院?聯(lián)系，安排會(huì)診?，必要時(shí)可攜帶?病歷或陪同患者?到院外會(huì)診，也?可將病歷寄發(fā)有?關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書?面會(huì)診。九、?護(hù)理病例討論制?度（一）護(hù)理?病例討論范圍。?疑難、重大搶救?、特殊、罕見、?死亡等病例。?（二）護(hù)理病例?討論方法。護(hù)理?部或科室定期或?不定期舉行，形?式采用科內(nèi)和相?關(guān)科室聯(lián)合舉行?。（三）護(hù)理?病例討論要求：?1.討論前明?確目的，護(hù)士長(zhǎng)?或分管床位的護(hù)?士準(zhǔn)備好患者及?相關(guān)資料，通知?相關(guān)人員參加。?2.討論會(huì)由?護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)?主持，責(zé)任護(hù)士?匯報(bào)患者存在的?護(hù)理問題、護(hù)理?措施及效果，提?出需要解決的問?題。參加人員充?分發(fā)表意見進(jìn)行?討論，討論結(jié)束?后由主持人進(jìn)行?總結(jié)。（四）?護(hù)理病例討論重?點(diǎn)：1.討論?疑難、重大搶救?、特殊病例。根?據(jù)面臨的疑難、?特殊問題及時(shí)分?析、討論、提出?護(hù)理方案。2?.討論罕見、死?亡病例。結(jié)合患?者情況，總結(jié)護(hù)?理實(shí)踐的成功經(jīng)?驗(yàn)，找出不足之?處。3.病例?討論應(yīng)做好記錄?，討論資料歸于?業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔?案中，作為業(yè)務(wù)?技術(shù)考核內(nèi)容。?十、護(hù)理交班?制度（一）護(hù)?理人員應(yīng)堅(jiān)守崗?位，履行職責(zé)，?保證各項(xiàng)護(hù)理工?作準(zhǔn)確、及時(shí)地?進(jìn)行。（二）?值班護(hù)士應(yīng)掌握?病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密?觀察患者，尤其?是危重患者、術(shù)?后、急診、新入?患者的病情變化?，若發(fā)現(xiàn)異常須?立即通知醫(yī)生并?配合處理，認(rèn)真?作好護(hù)理記錄。?（三）作好病?室管理工作，遇?有重大或特殊問?題，及時(shí)向上級(jí)?請(qǐng)示匯報(bào)。（?四）白班交班報(bào)?告由責(zé)任護(hù)士書?寫，要求字跡工?整、清晰、內(nèi)容?簡(jiǎn)明扼要，有連?貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修?護(hù)士或護(hù)生書寫?時(shí)須由帶教老師?或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審?簽。（五）交?接班的要求：?1.交班前值班?護(hù)士應(yīng)完成本班?的各項(xiàng)工作，寫?好病室報(bào)告、護(hù)?理記錄和交班記?錄，處理好用過(guò)?的物品。白班應(yīng)?為夜班做好物品?準(zhǔn)備，方便夜班?工作。2.每?班必須按時(shí)交接?班。接班護(hù)士提?前____分鐘?到病房，了解所?管患者病情，在?交接班時(shí)重點(diǎn)掌?握所管患者的病?情變化及治療。?3.在接班?護(hù)士尚未逐項(xiàng)接?清楚之前，交班?護(hù)士不得離開崗?位。交班中發(fā)現(xiàn)?患者病情、治療?、護(hù)理及物品藥?品等不相符時(shí)，?應(yīng)立即查問。接?班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，?應(yīng)由交班護(hù)士負(fù)?責(zé)。（六）交?接班內(nèi)容：1?.患者情況。當(dāng)?日住院患者總數(shù)?，出院（?？?、?轉(zhuǎn)院）、入院（?轉(zhuǎn)入）、手術(shù)、?病危、____?人數(shù)。2.重?點(diǎn)病情。新患者?的姓名、年齡、?入院時(shí)間、原因?、診斷、陽(yáng)性癥?狀體征；手術(shù)后?患者回病房時(shí)間?、生命體征、觀?察及治療、護(hù)理?重點(diǎn)；當(dāng)日準(zhǔn)備?手術(shù)患者的手術(shù)?名稱、麻醉方式?、術(shù)前準(zhǔn)備情況?等。危重癥患者?的生命體征、病?情變化，與護(hù)理?相關(guān)的異常指標(biāo)?、特殊用藥情況?、管路及皮膚狀?況死亡患者的搶?救經(jīng)過(guò)，死亡時(shí)?間。3.特殊?檢查、治療。交?清已完成的特殊?檢查，治療后患?者的病情；當(dāng)日?準(zhǔn)備進(jìn)行特殊檢?查、治療的患者?姓名、檢查或治?療名稱及準(zhǔn)備情?況。4.護(hù)理?要點(diǎn)。針對(duì)患者?的主要問題，交?清觀察重點(diǎn)及實(shí)?施治療、護(hù)理的?效果。5.物?品清點(diǎn)。交班護(hù)?士與接班護(hù)士當(dāng)?面清點(diǎn)必查藥品?和物品，若數(shù)量?不符應(yīng)及時(shí)與交?班護(hù)士核對(duì)。?6.床旁交接?班。查看新患者?、危重、搶救、?昏迷、大手術(shù)、?癱瘓患者的意識(shí)?、生命體征、輸?液、皮膚、各種?管路、特殊治療?及?？谱o(hù)理的執(zhí)?行情況。7.?醫(yī)囑執(zhí)行情況，?各種檢查標(biāo)本采?集各種治療處置?完成情況，對(duì)尚?未完成的工作，?應(yīng)向接班者交代?清楚。8.?交接班者共同巡?視檢查病房是否?整潔、安靜、安?全。（七）晨?交班結(jié)束時(shí)護(hù)士?長(zhǎng)應(yīng)對(duì)交接班內(nèi)?容、工作情況進(jìn)?行綜合評(píng)價(jià)，護(hù)?士長(zhǎng)不定期對(duì)交?班內(nèi)容進(jìn)行核查?并提問。（八?）醫(yī)護(hù)共同晨交?班時(shí)間原則上不?超過(guò)____分?鐘。如需傳達(dá)會(huì)?議或小講課，也?應(yīng)____分鐘?內(nèi)完成。十一?、護(hù)理文件書寫?與管理制度（?一）護(hù)理文件書?寫嚴(yán)格按照__?__部《病歷書?寫基本規(guī)范（試?行）》、《__?__省護(hù)理文件?書寫規(guī)范（試行?）》等規(guī)定執(zhí)行?。（二）護(hù)理?文件書寫必須由?具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資?格的護(hù)理人員完?成。（三）護(hù)?理部、科室定期?對(duì)護(hù)理文件書寫?質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、?檢查、評(píng)價(jià)、反?饋、促進(jìn)質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)。（四?）保持護(hù)理病歷?的清潔、整潔、?完整，防止污染?、破損、丟失。?（五）護(hù)理病?歷的書寫必須客?觀、真實(shí)、準(zhǔn)確?、及時(shí)、完整、?規(guī)范。（六）?護(hù)理病歷應(yīng)妥善?保存，各種記錄?保存期限為：?1、體溫單、醫(yī)?囑單、臨床護(hù)理?記錄單隨病歷放?置，患者出院后?送病案管理保存?。2、病房交?班報(bào)告本由病室?保存，保存期限?____年。?3、醫(yī)囑執(zhí)行者?單由病室保存，?期限為____?年。（七）病?房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)?理文件的管理，?護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，?由辦公室護(hù)士負(fù)?責(zé)管理，各班人?員均須按照管理?要求嚴(yán)格執(zhí)行。?（八）運(yùn)行病?歷定點(diǎn)存放，各?種護(hù)理文件按規(guī)?定放置，記錄和?使用后必須放回?原處。白天由辦?公室護(hù)士管理，?中班、夜班由當(dāng)?班護(hù)士負(fù)責(zé)管理?，防止丟失。?（九）患者及家?屬不得隨意翻閱?護(hù)理病歷，不得?擅自將護(hù)理病歷?帶出病房；因醫(yī)?療活動(dòng)需要帶離?病房時(shí)，應(yīng)由工?作人員負(fù)責(zé)送至?相關(guān)部門。（?十）患者轉(zhuǎn)科、?出院、死亡，由?值班護(hù)理人員按?規(guī)定整理病歷，?辦公室護(hù)士做好?審簽和登記，護(hù)?士長(zhǎng)審核后在病?歷封面簽名，統(tǒng)?一交病案科管理?。（十一）?患者及家屬要求?復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)?護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)?行緊急封存病歷?制度，不可直接?將病歷交予患者?或家屬。十二?、醫(yī)囑執(zhí)行制度?（一）基本要?求1、醫(yī)囑由?辦公室護(hù)士接受?、生成后，轉(zhuǎn)抄?于醫(yī)囑執(zhí)行單上?，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑?應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)?確、認(rèn)真、完整?的原則，嚴(yán)格執(zhí)?行查對(duì)制度。?2、執(zhí)行醫(yī)囑前?必須認(rèn)真閱讀醫(yī)?囑內(nèi)容，核對(duì)患?者信息。3、?執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須?經(jīng)第二人認(rèn)真核?對(duì)，正確執(zhí)行醫(yī)?囑。4、護(hù)士?遵照醫(yī)囑對(duì)患者?進(jìn)行治療和給藥?等，嚴(yán)格執(zhí)行電?話醫(yī)囑，一般情?況下不執(zhí)行口頭?醫(yī)囑，搶救時(shí)除?外。在執(zhí)行口頭?醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)?向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑?內(nèi)容，取得確認(rèn)?后方可執(zhí)行。執(zhí)?行后要保留安瓿?待醫(yī)囑補(bǔ)齊后再?次核對(duì)。5、?護(hù)士要正確執(zhí)行?醫(yī)囑，不得隨意?修改醫(yī)囑或無(wú)故?不執(zhí)行醫(yī)囑。當(dāng)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑由疑問?時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)?向醫(yī)生反饋，核?實(shí)后方可執(zhí)行。?當(dāng)醫(yī)生拒絕核實(shí)?有疑問的醫(yī)囑時(shí)?，護(hù)士有責(zé)任向?上級(jí)醫(yī)生或科主?任報(bào)告。6、?凡需下一班執(zhí)行?的臨時(shí)醫(yī)囑，要?交接清楚。（?二）長(zhǎng)期醫(yī)囑?1、執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)?囑后由執(zhí)行護(hù)士?長(zhǎng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)?行單上填寫執(zhí)行?時(shí)間并簽名。?2、長(zhǎng)期備用醫(yī)?囑（prn）每?次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)?師在臨床醫(yī)囑單?上記錄醫(yī)囑內(nèi)容?，護(hù)士執(zhí)行后再?電腦臨時(shí)醫(yī)囑單?上確認(rèn)已執(zhí)行。?（三）臨時(shí)醫(yī)?囑1、臨時(shí)醫(yī)?囑有效時(shí)間在2?4h以內(nèi)，護(hù)士?應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)?執(zhí)行；對(duì)限定執(zhí)?行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)?囑，應(yīng)在限定的?時(shí)間執(zhí)行；即刻?醫(yī)囑（st）應(yīng)?在醫(yī)囑開出后立?即執(zhí)行并在電腦?臨時(shí)醫(yī)囑單上確?認(rèn)。2、臨時(shí)?備用醫(yī)囑（so?s）12h內(nèi)有?效，若未執(zhí)行，?則用紅筆在此項(xiàng)?醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“?未用”并簽名。?護(hù)士執(zhí)行后，必?須在電腦臨時(shí)醫(yī)?囑上確認(rèn)已執(zhí)行?。3、藥物敏?試結(jié)果，陽(yáng)性以?紅筆作“+”標(biāo)?記；陰性以藍(lán)筆?作“-”標(biāo)記，?并簽名。十三?、消毒滅菌隔離?制度（一）滅?菌物品的使用管?理1.無(wú)菌物?品與非無(wú)菌物品?分開放置，并有?明顯標(biāo)志。2?.無(wú)菌包使用?管理。無(wú)菌包存?放于無(wú)菌物品柜?內(nèi)，專人負(fù)責(zé)，?每日檢查整理，?按先滅菌先使用?原則在有效期內(nèi)?使用；無(wú)菌包外?標(biāo)識(shí)醒目，有名?稱、滅菌日期、?有效期、操作人?簽名，化學(xué)指示?膠帶變色均勻，?不合格者嚴(yán)禁使?用；使用前仔細(xì)?檢查無(wú)菌包外包?裝，包裝破損和?潮濕不得使用。?無(wú)菌包開啟時(shí)注?明開啟日期、時(shí)?間。一經(jīng)打開使?用時(shí)間不超過(guò)_?___小時(shí)；無(wú)?菌物品一經(jīng)取出?不可放回?zé)o菌容?器，無(wú)菌盤現(xiàn)鋪?現(xiàn)用，有效期為?____小時(shí)。?3.一次性無(wú)?菌物品使用管理?。一次性無(wú)菌醫(yī)?療用品除去外包?裝，以最小包裝?分類存放于無(wú)菌?物品柜內(nèi)，不得?與其他物品混裝?；使用前檢查小?包裝是否完整、?失效、產(chǎn)品有無(wú)?不清潔等；一次?性物品不得重復(fù)?使用。4.消?毒劑及瓶鑷使用?管理。碘酒、酒?精、碘伏注明濃?度，瓶子加蓋，?使用時(shí)間不超過(guò)?三天；干燥瓶罐?每____小時(shí)?更換一次；碘伏?棉簽等消毒劑注?明開啟日期、時(shí)?間，使用期限參?照其使用說(shuō)明進(jìn)?行；使用中的消?毒液（如戊二醛?等）應(yīng)注明濃度?、名稱、每日監(jiān)?測(cè)、記錄，低于?有效濃度立即更?換。5.無(wú)菌?液體使用管理。?無(wú)菌液體應(yīng)分類?放置于物品柜內(nèi)?，標(biāo)識(shí)清楚，液?體與標(biāo)簽名稱是?否一致，無(wú)混裝?，無(wú)破損、無(wú)過(guò)?期；啟封的各種?溶媒、注明開封?日期、時(shí)間、用?途、超過(guò)___?_小時(shí)不得使用?；各種注射藥物?現(xiàn)配現(xiàn)用；胰島?素冰箱保存，開?啟后保存時(shí)間參?照藥物使用說(shuō)明?進(jìn)行。（二）?醫(yī)院感染預(yù)防控?制1.工作人?員著裝整潔，不?留長(zhǎng)指甲，不涂?指甲油，不佩戴?耳環(huán)、戒指、手?鐲，口罩遮住口?鼻，帽子遮住頭?發(fā)。2.認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手?衛(wèi)生規(guī)范，遵守?洗手指征，按“?七步”洗手法認(rèn)?真洗手，干手時(shí)?避免二次污染。?3.嚴(yán)格執(zhí)?行無(wú)菌技術(shù)操作?原則，操作方法?正確、熟練，無(wú)?菌觀念強(qiáng)，無(wú)污?染。4.嚴(yán)格?執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措?施。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?基礎(chǔ)上根據(jù)不同?傳播途徑疾病采?取防護(hù)措施；正?確使用和處理銳?器，防止銳器傷?發(fā)生；發(fā)生職業(yè)?暴露立即局部處?理，并上報(bào)。?5.患者隔離?管理。感染和非?感染患者分開安?置，同類感染患?者相對(duì)集中；耐?藥菌、特殊感染?或傳染病患者根?據(jù)疾病傳播途徑?采取相應(yīng)的隔離?措施，隔離標(biāo)志?醒目，專人管理?，用品固定專用?，用后單獨(dú)處理?。6.患者用?物管理。患者用?品均應(yīng)做到一人?、一用、一處置?；重復(fù)使用物品?、器具、器械用?后密閉放置，并?交消毒供應(yīng)中心?集中處置；布類?交洗衣房處置；?一次性醫(yī)療用品?用后按醫(yī)療廢物?處置；使用中的?氧氣濕化瓶每周?更換一次，每日?更換濕化液。破?傷風(fēng)、____?、氣性壞疽等特?殊感染患者使用?的物品、器械、?器具用雙層包布?包裹，密閉收集?并注明“感染”?字樣，及時(shí)交相?關(guān)部門處置。?7.床單元清潔?消毒、每日對(duì)床?單元進(jìn)行濕式清?掃，一床一巾；?床單、被套、病?員服清潔、整齊?、定期清洗和更?換，遇有污染隨?時(shí)更換，污染布?類應(yīng)放置于污衣?袋中，禁止在病?房、走廊清點(diǎn)污?被服；床旁桌使?用專用抹布，一?桌一巾，用后清?洗消毒、干燥保?存。8.治?療室、換藥室、?治療車管理。各?班操作后清潔消?毒治療室、換藥?室、治療車、?治療盤物體表面?的擦布抹布專用?，用后清洗消毒?、晾干備用；治?療車、換藥車上?層為清潔區(qū)，放?置無(wú)菌物品，下?層為污染區(qū)，放?置用后物品；冰?箱隨時(shí)保持清潔?。9.病室保?持空氣流通，地?面保持清潔，濕?式清掃，拖布分?區(qū)使用，標(biāo)記清?楚，用后清洗消?毒、晾干備用。?10.醫(yī)療廢?物管理。醫(yī)療廢?物分類收集，無(wú)?混裝；定點(diǎn)、密?閉存放；容器防?滲漏、防銳器穿?透，有明顯警示?標(biāo)志；包裝袋顏?色為黃色，并有?盛裝醫(yī)療廢物類?型的文字說(shuō)明，?醫(yī)療廢物盛裝在?包裝物的3/_?___時(shí)應(yīng)封口?，傳染患者產(chǎn)生?的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)?使用雙層包裝?物。11.醫(yī)?院感染重點(diǎn)部門?的管理應(yīng)符合醫(yī)?院感染管理要求?，如手術(shù)室、消?毒供應(yīng)中心、口?腔科等。（三?）監(jiān)測(cè)1.在?醫(yī)院感染管理辦?公室指導(dǎo)下開展?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。?2.病房監(jiān)測(cè)?員定期對(duì)其空氣?、物體表面、工?作人員手、消毒?液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并?有記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)?果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求?需尋找原因，提?出整改措施，改?進(jìn)后再次檢測(cè)直?至符合要求。?十四、護(hù)理不良?事件管理制度?護(hù)理不良事件是?指在護(hù)理工作中?不在計(jì)劃中、未?預(yù)計(jì)到或通常不?希望發(fā)生的事件?，常稱為護(hù)理差?錯(cuò)或護(hù)理事故。?（一）護(hù)理?不良事件上報(bào)程?序1.護(hù)理不良?事件的上報(bào)范圍?：（1）可?疑即報(bào)。只要護(hù)?士不能排除事件?的發(fā)生和護(hù)理行?為無(wú)關(guān)即報(bào)。?（2）瀕臨事?件上報(bào)。有些事?件雖然當(dāng)時(shí)并未?成傷害，但根據(jù)?護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)認(rèn)?為再次發(fā)生同類?事件可能會(huì)造成?患者傷害時(shí)亦需?上報(bào)。2.?發(fā)生護(hù)理不良事?件后的上報(bào)時(shí)間?：（1）一?般不良事件。立?即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，?____小時(shí)內(nèi)?填報(bào)《護(hù)理不良?事件報(bào)告單》。?（2）嚴(yán)重?不良事件。當(dāng)事?人立即報(bào)告護(hù)士?長(zhǎng)、科主任或總?值班，同時(shí)上報(bào)?醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部?，護(hù)士長(zhǎng)于__?__小時(shí)內(nèi)填報(bào)?《護(hù)理不良事件?報(bào)告單》。3?.發(fā)生護(hù)理不良?事件后的報(bào)告方?法。實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直?報(bào)，事件發(fā)生后?在要求的時(shí)間內(nèi)?通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將填報(bào)?的《護(hù)理不良事?件報(bào)告單》上傳?至護(hù)理部，__?__日內(nèi)將書面?處理意見上報(bào)護(hù)?理部。（二）?鼓勵(lì)護(hù)理人員通?過(guò)口頭、書面或?網(wǎng)絡(luò)多種方式主?動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良?事件：1.對(duì)?主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不?良事件科室及負(fù)?責(zé)人，根據(jù)對(duì)患?者造成的后果經(jīng)?護(hù)理部討論予以?減免處罰。2?.對(duì)不良事件首?先提出建設(shè)性意?見的科室或個(gè)人?給予獎(jiǎng)勵(lì)。3?.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不?良事件的非責(zé)任?護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。?4.對(duì)未主動(dòng)?報(bào)告不良事件者?視情節(jié)給予相應(yīng)?處罰。（三）?護(hù)理不良事件的?防范及處理1?.有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防?范制度及措施，?對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期?進(jìn)行分析和改造?。2.建立護(hù)?理不良事件登記?本，及時(shí)據(jù)實(shí)登?記。3.發(fā)生?護(hù)理不良事件后?應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件?影響，所在科室?及護(hù)理部積極采?取有效措施，盡?量減少或消除不?良后果。4.?發(fā)生護(hù)理不良事?件后，所在人員?應(yīng)妥善保管有關(guān)?記錄、標(biāo)本、化?驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥?品、器械等、不?得擅自涂改、銷?毀。5.發(fā)生?護(hù)理不良事件后?，所在科室須認(rèn)?真填寫《護(hù)理不?良事件報(bào)告單》?。由本人記錄發(fā)?生不良事