證明事項(xiàng)告知承諾書（范本）

———證明事項(xiàng)告知承諾書（范本）〔年〕第號(hào)

一、基本信息（一）申請(qǐng)人（自然人）：姓名：

聯(lián)系方式：證件類型：

證件編號(hào)：（法人）單位名稱：證件類型：證號(hào)：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：地址：聯(lián)系方式：（委托代理人）姓名：證件類型：證號(hào)：聯(lián)系方式：（二）行政機(jī)關(guān)名稱：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：二、行政機(jī)關(guān)告知（一）證明事項(xiàng)名稱……（二）證明用途……（三）設(shè)定證明的依據(jù)……（四）證明的內(nèi)容……（五）告知承諾適用對(duì)象本證明事項(xiàng)申請(qǐng)人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明，申請(qǐng)人不愿承諾或無法承諾的，應(yīng)當(dāng)提交規(guī)定的證明材料。（六）承諾的方式本證明事項(xiàng)采用書面承諾方式，申請(qǐng)人愿意作出承諾的，應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)提交本人簽字后的告知承諾書原件。本證明事項(xiàng)必須由申請(qǐng)人作出承諾，不可（可）代為承諾。（七）承諾的效力申請(qǐng)人書面承諾已經(jīng)符合告知的條件、要求，并愿意承擔(dān)不實(shí)承諾的法律責(zé)任后，行政機(jī)關(guān)不再索要有關(guān)證明而依據(jù)書面承諾辦理相關(guān)事項(xiàng)。（八）不實(shí)承諾的責(zé)任證明事項(xiàng)告知承諾失信行為信息納入廣西公共信用信息目錄，對(duì)執(zhí)意隱瞞真實(shí)情況、提供虛假承諾辦理有關(guān)事項(xiàng)的，依法作出如下處理：……三、申請(qǐng)人承諾申請(qǐng)人現(xiàn)作出下列承諾：（一）已經(jīng)知曉行政機(jī)關(guān)告知的全部內(nèi)容；（二）自身已符合行政機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求等；（三）能夠在約定期限內(nèi)提交行政機(jī)關(guān)告知的相關(guān)材料，完成整改或者具備場(chǎng)所條件；（四）愿意在所從事的活動(dòng)中遵守相關(guān)的法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，并接受機(jī)關(guān)的監(jiān)督和管理；（五）本告知承諾文書中填寫的基本信息真實(shí)、準(zhǔn)確，若違反承諾或作出不實(shí)承諾的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；（六）上述承諾是申請(qǐng)人真實(shí)的意思表示。

申請(qǐng)人（委托代理人）：

行政機(jī)關(guān)：（簽字蓋章）