病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)課件

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)一.病歷書寫的基本要求2病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)030201病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點符號正確。

入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。各種輔助檢查報告單應(yīng)在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。因患方因素導(dǎo)致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊呋杳浴⒁庾R不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字。043病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)070605因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關(guān)系人簽署同意書。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。4病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)二.住院病歷書寫內(nèi)容及要求5病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

1.入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。4.書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。(1)患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。如圖：一.入院記錄6病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：籍別：省市（縣）身份證號：工作單位：住址：入院時間:病史采集時間:聯(lián)系電話:入院情況：病史陳述者:聯(lián)系人：與患者關(guān)系：聯(lián)系人電話:入院記錄書寫時間：

姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：————————————————————————————————————————————————

入院記錄

————科住院病歷（第次）7病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

※填表要求：患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。入院情況分為一般、急診、危重。入院時間與病史采集時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。(3)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。8病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)(4)既往史:是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(5)個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

(6)婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。(7)家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。9病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)二.體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。三.?？魄闆r需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項目部分只寫“見?？魄闆r”。無專科需要的科室不必書寫?？魄闆r。四.輔助檢查

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應(yīng)按順序編碼。五.初步診斷

10病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)六.24小時內(nèi)入出院記錄

患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

科室：床號：住院號:

——————————————————————————

———————————————————

24小時內(nèi)入出院記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：入院時間：出院時間：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑:醫(yī)師簽名：

——年——月——日11病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)七.24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

科室：床號：住院號:

——————————————————————————

———————————————————

24小時內(nèi)入院死亡記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：入院時間：死亡時間：主訴：入院情況：入院診斷：診療（搶救）經(jīng)過：死亡原因：死亡診斷：醫(yī)師簽名：

——年——月——日12病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

（一）首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。(一)病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。1(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時對下一步診治措施進(jìn)行討論。23(三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。八.病程記錄13病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)A首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。B記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。C不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。

首次病程記錄要求

14病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)注意事項病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。01手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。02術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。03出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。04

（二）日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。15病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完成。

記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。01020304上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。九.上級醫(yī)師查房記錄16病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。3交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。21第四節(jié)交（接）班記錄交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。17病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄第八十條轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。18病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第八十一條轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。第八十二條轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。19病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第八十三條轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第八十四條書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。20病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第六節(jié)階段小結(jié)第八十五條階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。21病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第八十六條階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

22病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第七節(jié)搶救記錄第八十八條搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。第八十九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。23病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第九十條記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應(yīng)具體到分鐘。第九十一條書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。24病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第九十二條有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第八節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄25病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第九十三條內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。第九十四條內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。26病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第九十五條有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。第九十六條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。27病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第九十七條術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。

第九節(jié)術(shù)前小結(jié)28病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第九十八條內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。第九十九條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。29病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百條術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。第十節(jié)術(shù)后首次病程記錄30病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百零一條內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項等。重點記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。31病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百零二條手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。

32病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第五章特殊記錄33病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百零四條疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。第一節(jié)疑難病例討論記錄34病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百零五條三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。第一百零六條內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進(jìn)一步完成的檢查等。第一百零七條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。35病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。

(二)一、二、三級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。36病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。

(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。37病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百零八條會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機構(gòu)（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會診單內(nèi)。第二節(jié)會診記錄38病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百零九條常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。39病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百一十條申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目的，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。第一百一十一條會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。第一百一十二條申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。40病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第三節(jié)術(shù)前討論記錄第一百一十三條術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。

41病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百一十四條討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第一百一十五條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。

42病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。（二）參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。

43病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。44病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。45病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百二十條手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。第一百二十一條手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。第六節(jié)手術(shù)記錄46病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百二十二條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。47病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。48病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第九節(jié)出院記錄第一百二十七條出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。49病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百二十八條記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

出、入院診斷有差異時，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。第一百二十九條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。50病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第十節(jié)死亡記錄第一百三十條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。第一百三十一條記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。51病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百三十三條死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第十一節(jié)死亡病例討論記錄52病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百三十四條討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。第一百三十五條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。

(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。

(二)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。53病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。

(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。54病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百四十四條病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應(yīng)另頁書寫。第五節(jié)病危（重）通知書55病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百四十五條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時書寫相關(guān)的病程記錄。56病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百四十六條患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。57病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第七章醫(yī)囑書寫要求58病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。59病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第二節(jié)長期醫(yī)囑單

第一百五十一條長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。第一百五十二條長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。60病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百五十四條醫(yī)囑內(nèi)容與順序為：

(一)護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；

(二)護(hù)理級別（一級、二級、三級）；

(三)飲食；

(四)體位；

(五)其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；

(六)病?；虿≈兀?/p>

(七)生命監(jiān)測項目；61病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第三節(jié)臨時醫(yī)囑單第一百五十九條臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時限內(nèi)一次完成。

63病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第一百六十一條臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（一）開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時治療、出院帶藥等。64病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

1、需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標(biāo)注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑水筆書寫“－”，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號內(nèi)。

65病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

2、臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。3、出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。66病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

第十一章病案排序67病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第一百八十五條住院期間病歷排序（運行病歷）

(一)體溫單（按日期先后倒排）

(二)長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）

(三)臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排）

(四)入院記錄

(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷）68病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

(七)術(shù)前討論記錄

(八)麻醉術(shù)前訪視記錄

(九)會診記錄（按會診日期先后排列，未會診時放在體溫單之前）

(十)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序為麻醉記錄，手術(shù)風(fēng)險評估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)