不動桿菌-臨床選擇課件

不動桿菌感染

院內(nèi)感染控制新難題？Outbreakofcarbapenem-resistantA.baumanniiAntonY.Pelegetal.CMR,2008,21:538–582.當(dāng)不動桿菌的爆發(fā)成為全球社會性公害的時候；Mohnarin2006~2007各省亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌發(fā)生率分布圖當(dāng)中國（湖北省）耐藥流行病學(xué)不動的爆發(fā)成為當(dāng)務(wù)之急的時候；Nature,2005,436:758不動桿菌感染不僅延長住院時間、

增加費用，而且升高死亡率2004年北京協(xié)和醫(yī)院泛耐藥不動桿菌暴發(fā)引起的菌血癥死亡率為40.2%碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機制。協(xié)和醫(yī)院王輝當(dāng)natrue發(fā)現(xiàn)不動桿菌死亡率達(dá)到40%的時候抵抗力強，在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌(幾小時到3天)。不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)易于傳播當(dāng)您的病房可能發(fā)現(xiàn)這種難對付細(xì)菌的時候；RNoS針對泛耐藥的不動桿菌應(yīng)該如何選擇應(yīng)對措施？CRAB可選抗生素

選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素；舒巴坦制劑優(yōu)于多粘菌素；

（JInfect.2008Jun;56:432；JAntimicrobChemother.2008Jun;61:1369）國內(nèi)耐藥監(jiān)測不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；可能有效的聯(lián)合用藥碳青霉烯類+氨基糖苷類或利福平多粘菌素+碳青霉烯類±利福平氟喹諾酮類+氨基糖苷類；哌拉西林或頭孢他啶+氨基糖苷類回顧鮑曼不動桿菌耐藥機制L.SilviaMunoz-Price&RobertA.Weinstein.NEnglJMed.2008;358:1271-81.外排泵機制產(chǎn)生水解酶PBP親和力改變外膜通透性下降孔蛋白缺失舒普深有效滅活β-內(nèi)酰胺酶LevinA.S.etal.ClinicalMicrobiologyandInfeciousDiseases.2002,8:144-153.1.頭孢哌酮/舒巴坦通過細(xì)胞外膜2.

舒巴坦滅活b-內(nèi)酰胺酶3.頭孢哌酮與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，發(fā)揮抗菌作用OXA對舒巴坦無作用，

而且……被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.按照舒巴坦計算MIC分布舒巴坦有效針對不動桿菌舒巴坦有效針對不動桿菌舒巴坦有效針對不動桿菌頭孢哌酮舒巴坦對不動桿菌

具有協(xié)同和相加殺菌作用頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對61%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用，對39%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出相加作用。JonesRNetal,JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY(1987)25(9)1725-1729回顧鮑曼不動桿菌耐藥機制L.SilviaMunoz-Price&RobertA.Weinstein.NEnglJMed.2008;358:1271-81.外排泵機制產(chǎn)生水解酶PBP親和力改變外膜通透性下降孔蛋白缺失舒普深能通過三條膜通道回顧鮑曼不動桿菌耐藥機制L.SilviaMunoz-Price&RobertA.Weinstein.NEnglJMed.2008;358:1271-81.外排泵機制產(chǎn)生水解酶PBP親和力改變外膜通透性下降孔蛋白缺失舒普深有效抑制外排作用針對細(xì)菌外排泵——舒普深?有效抑制外排舒巴坦可使頭孢哌酮對產(chǎn)AmpC酶和外排泵的銅綠假單胞菌的MICs下降8倍。NakaeT,SaitoK,NakajimaA.EffectofSulbactamonAnti-PseudomonalActivityofβ-LactamAntibioticsinCellsProducingVariousLevelsoftheMexAB-OprMEffluxPumpandβ-Lactamase.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.回顧鮑曼不動桿菌耐藥機制L.SilviaMunoz-Price&RobertA.Weinstein.NEnglJMed.2008;358:1271-81.外排泵機制產(chǎn)生水解酶PBP親和力改變外膜通透性下降孔蛋白缺失舒巴坦的透膜能力耐藥監(jiān)測看舒巴坦針對

不動桿菌療效中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2008年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院湖北同濟(jì)醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院2008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬

(鮑曼不動86.2%)細(xì)菌的耐藥率（%）兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。舒普深自信應(yīng)對耐crab耐藥難題45株碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌的敏感率分析楊青等。碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌流行病學(xué)及碳青霉烯類型的研究。中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志。2003，26（6）：342-345臨床試驗初探舒普深針對

不動桿菌療效不動桿菌菌血癥藥物治療的比較

CHOIJY，etal.YonseiMedicalJournal2006;47:63CHOIJY，etal.YonseiMedicalJournal2006;47:63不動桿菌菌血癥藥物治療的比較

治療不動桿菌菌血癥，舒普深的有效率和死亡率與亞胺培南/西拉司丁無統(tǒng)計學(xué)差異CHOIJY，etal.YonseiMedicalJournal2006;47:63不動桿菌菌血癥藥物治療的比較

舒普深和米諾環(huán)素聯(lián)合可作為

泛耐藥不動桿菌的經(jīng)驗用藥所用藥物例數(shù)臨床有效率A組舒普深＋美滿霉素1968.4%B組亞胺培南8例；哌拉西林/他唑巴坦1例；氨芐西林/舒巴坦2例；亞胺培南聯(lián)合阿米卡星1例；頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星1例；左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%石巖等，泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探，中國抗感染化療雜志，2007，第一期舒普深和美滿霉素聯(lián)合可作為

泛耐藥不動桿菌的經(jīng)驗用藥石巖等，泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探，中國抗感染化療雜志，2007，第一期舒普深與亞胺培南臨床療效相當(dāng)

舒普深與泰能聯(lián)合萬古霉素治療發(fā)熱性粒細(xì)胞減少癌癥患者的比較一項前瞻性、隨機對照研究頭孢哌酮/舒巴坦（2g/1g)q8h+萬古1gq2h亞胺培南500mg/m2q6h+萬古1gq12h

對治療有反應(yīng)的例數(shù)（百分比，％）基礎(chǔ)疾病亞胺培南+萬古頭孢哌酮/舒巴坦+萬古95%CI急性白血病85(79)63(70)-6%-25%骨髓移植29（59）24(50)-18%-35%慢性白血病21(52)19（74）-50%-8%淋巴瘤/骨髓瘤18(67)36(75)-34%-18%實體瘤50(86)52(88)-15%-10%總計175(73)194(74)-10%-8%)Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.,1996,15:625-634臨床療效相當(dāng)：舒普深和泰能（74%PK73%）頭孢哌酮/舒巴坦與亞胺培南作為單藥經(jīng)驗治療

發(fā)熱性粒細(xì)胞減少患者的隨機比較頭孢哌酮/舒巴坦（4g/2g）Q12用藥和亞胺培南500mgQ6用藥單藥經(jīng)驗性治療發(fā)熱性粒細(xì)胞減少均有良好的療效和安全性臨床有效的病例數(shù)/接受治療病例數(shù)（％）感染類型頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南P值（95%CI）微生物學(xué)確診28/33(85)29/35(83)1.0(-15%-19%)菌血癥20/2526/30.7(-27%-13%)局部（肺部、軟組織、泌尿道）8/83/5.1(-3%-83%）臨床確診8/9(89)7/7(100)1.0(-32%-9%)疑似感染55/61(90)48/62(77).08(0-26%)總計91/103(88)84/104(81).17(-2%-17%)WinstonDJ,BartoniK,BrucknerDA,etal.ClinInfectDis.1998;26:576-83舒普深與亞胺培南臨床療效相當(dāng)臨床療效相當(dāng)：舒普深和泰能（88%PK81%）頭孢哌酮/舒巴坦與亞胺培南作為單藥經(jīng)驗治療

發(fā)熱性粒細(xì)胞減少患者的隨機比較細(xì)菌清除的病例數(shù)/接受治療病例數(shù)（％）病原菌頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南P值（95%CI）革蘭陰性菌9/9(100)11/17(65)0.06(13%-58%)革蘭陽性菌25/30(83)19/22(86)1.0(-23%-17%)總計34/39(87)30/39(77)0.37(-7%-27%)WinstonDJ,BartoniK,BrucknerDA,etal.ClinInfectDis.1998;26:576-83舒巴坦/頭孢哌酮2g/4g每12小時用藥和亞胺培南500mg每6小時用藥單藥經(jīng)驗性治療發(fā)熱性粒細(xì)胞減少患者均有良好的療效和安全性細(xì)菌清除率比較細(xì)菌清除率相當(dāng)：舒普深和泰能（87%PK77%）與碳青酶烯類比較療效和安全性舒普深1.5g新劑型在經(jīng)驗性治療院內(nèi)中重度感染療效與碳青酶烯類臨床療效相當(dāng)！但安全性如何呢……？獲得驗證的安全性

研究顯示，舒普深1.5g有良好的安全性和耐受性。大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度或中度，可以耐受，不影響繼續(xù)治療2“頭孢哌酮/舒巴坦與亞胺培南作為單藥經(jīng)驗治療發(fā)熱性粒細(xì)胞減少的隨機比較”研究顯示，頭孢哌酮/舒巴坦的耐受性良好，腹瀉是比較常見的不良反應(yīng)，沒有抗生素相關(guān)的出血方面的不良反應(yīng)。驚厥僅在亞胺培南組發(fā)生7

。2.舒普深1.5g說明書

5.REITBERGDP,WHALLTJ,CHUNGM,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-467.WinstonDJ,BartoniK,BrucknerDA,etal.ClinInfectDis.1998;26:576-83VAP舒巴坦治療77名

VAP患者感染不動桿菌

9383%%PasqualeTandTanJS.ExpertOpinion2005;6:1681-91.67.51517.5IMP-IorRIMP-S27名院內(nèi)獲得性不動桿菌感染來自臺大醫(yī)院的研究

(耐藥數(shù)據(jù)和臨床結(jié)果)SusceptibilitiesinA.baumannii

NosocomialInfections,

NTUH,2007

2007臺大醫(yī)院不動桿菌感染藥物敏感性監(jiān)測%ClinicalSuccessofCefoperazone/sulbactam

forA.baumanniiInfections

臺灣134名患者成功用舒普深治療不動桿菌感染%LeeWSetal.46thICAACSanFrancisco,2006%LeeWSetal.46thICAACSanFrancisco,2006CFP/SULsusceptibleClinicalSuccessofCefoperazone/sulbactam

forA.baumanniiInfections

臺灣134名患者成功用舒普深治療不動桿菌感染耐碳青酶烯不動桿菌

(CRAB)

舒普深使用劑量強調(diào)舒巴坦的藥物劑量！細(xì)菌的MIC值日趨增高院內(nèi)感染常見細(xì)菌MIC幾何均數(shù)*大腸埃希菌6.29肺炎克雷伯菌3.23大腸埃希菌ESBL+16.16肺炎克雷伯菌ESBL+17.83陰溝腸桿菌3.96銅綠假單胞菌9.55鮑曼不動桿菌13.65嗜麥芽窄食單胞菌19.35β-內(nèi)酰胺類抗生素T>MIC達(dá)到給藥間期40-50%時，預(yù)期可達(dá)到理想的臨床療效，T>MIC達(dá)到給藥間期的60-70%，預(yù)期可達(dá)最佳細(xì)菌學(xué)療效（出處：抗感染治療學(xué)）*藥敏數(shù)據(jù)來自于上海瑞金醫(yī)院最低抑菌濃度MIC敏感16中介17-63耐藥64100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素藥效學(xué)/藥動學(xué)（PK/PD）原則由圖可見，-內(nèi)酰胺類對上述細(xì)菌所致炎癥在time>MIC達(dá)到40-50%與60-70%時，其細(xì)菌清除率分別為80%與90%。

舒普深藥代動力學(xué)參數(shù)比較T>MIC90(%)3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12推薦劑量3g,Q8，細(xì)菌清除率在中介時也可保證療效最低抑菌濃度敏感16中介17-63耐藥64舒普深1.5g說明書；3.REITBERGDP,MARBLEDA,SCHULTZRW,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,1988,p.503-509；5.REITBERGDP,WHALLTJ,CHUNGM,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46CRAB治療-含舒巴坦制劑對不動桿菌具有固有的抗菌活性.根據(jù)體外藥敏實驗結(jié)果選擇用藥.降低感染死亡率.國外報道對于嚴(yán)重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時仍有較好的安全性.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.治療MDR-VAP高劑量舒巴坦ScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.936pva