重癥肺炎臨床診斷和處理課件

重癥肺炎的臨床處理1編輯版ppt社區(qū)獲得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸機相關肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美國NNIS定義：VAP：病人必須是經氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機械通氣時間48hr以上或停止機械通氣或去除人工氣道48hr之內出現的肺炎2編輯版ppt定義目前尚無明確定義過去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用更全面，更符合臨床實際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見3編輯版ppt診斷標準1993年ATS關于SCAP的診斷標準：1.呼吸頻率：＞30次/min；2.PaO2＜60mmHg、氧合指數(PaO2/FiO2)＜250，需要進行機械通氣治療3.血壓＜90/60mmHg；4.胸片：雙側或多個肺葉受累，或入院48小時內病變進展≥50%；5.少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療6.需要使用血管活性藥物超過4hr

4編輯版ppt診斷標準1996年ATS關于SHAP的診斷標準：

1，需要住ICU2-6條同SCAPSVAP的診斷標準：

1,需要機械通氣治療2-6條同SCAP其中2-5條最重要，也比較容易客觀衡量5編輯版ppt病理生理嚴重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調

嚴重而持久的低氧血癥低血壓血清乳酸增加DIC6編輯版ppt重癥肺炎導致呼吸衰竭的

界定受基礎疾病的影響ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指數（PaO2/FiO2）應當＜200此標準亦適用于SHAP7編輯版ppt影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素年齡＞65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預期因素居住在護理之家或養(yǎng)老院

8編輯版ppt影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素患有基礎疾病或相關因素：46-75%有各種伴隨疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術后狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質激素治療者9編輯版ppt影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素體征異常RR＞30次/分脈搏＞120次/分血壓＜90/60mmHg體溫≥400C或＜350C意識障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎10編輯版ppt影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素實驗室和影像學異常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒細胞計數＜1×109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC的證據：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時間（PT）或部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少CHEST-Xray檢查：病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液11編輯版ppt影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素治療對預后的影響最初的治療反應不佳出現與肺炎無關的并發(fā)癥需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧12編輯版ppt重癥CAP患者6周死亡率中的相關危險因素年齡＞65歲合并惡性腫瘤無胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎13編輯版ppt影響重癥肺炎患者嚴重性的

危險因素SHAP氣管插管或氣管切開

鼻插管：經鼻插管防礙鼻竇引流，易導致感染甚至敗血癥機械通氣鼻胃管留置抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應用胸部和上腹部手術等

14編輯版ppt肺炎的診斷和評估措施基本評估CHESTX-ray：明確肺炎診斷，發(fā)現關聯的肺部疾病，推測病原菌，估計疾病嚴重程度作為評估治療反應的基礎15編輯版ppt肺炎的診斷和評估措施試驗室檢查痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能HIV血清學檢查血氣分析治療前血培養(yǎng)（2次）對某些患者作耐酸染色，檢查結核分枝桿菌軍團菌檢查：尤其是對β內酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎肺炎支原體和衣原體相關檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細胞計數和涂片檢查16編輯版ppt重癥肺炎的診斷和評估措施獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導痰（作結核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng)17編輯版ppt有創(chuàng)診斷技術的應用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原體感染而呼吸道標本很難發(fā)現者已經用多種抗生素治療無效者需要與非感染性肺病鑒別者18編輯版ppt病原學診斷贊成方有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經濟重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎疾病和在免疫抑制狀態(tài)可確定有流行病學意義的病原體，如軍團病，SARS病毒反對方CAP病原體相對單純積極而多項聯合的病原學診斷技術，陽性率僅有50%，因病原學診斷而延誤治療超過8小時，將明顯影響預后有時痰培養(yǎng)的細菌并不是真正的致病菌19編輯版ppt檢測結果診斷意義的判斷確定血或胸水培養(yǎng)的病原菌經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++）支氣管肺泡灌洗液標本104cfu/ml（+~++）防污染毛刷標本103cfu/ml（+）呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高學清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍升高20編輯版ppt檢測結果診斷意義的判斷有意義：合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致入院3天內多次痰培養(yǎng)為相同細菌血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：32血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320，間接熒光試驗≥1：256或呈4倍增長達≥1：12821編輯版ppt檢測結果診斷意義的判斷無意義：痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細菌痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長（＜+~++）22編輯版ppt重癥肺炎的常見病原學SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加23編輯版pptSHAP常見病原體院內感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡24編輯版pptSVAP常見病原體同SHAP嗜麥芽窄食假單胞菌25編輯版ppt重癥肺炎的經驗性抗菌治療方案的選擇應該根據病人的年齡、基礎疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能26編輯版ppt致病菌菌量大毒力強來勢兇猛耐藥菌株多27編輯版ppt經驗性抗菌治療方案SCAP大環(huán)內酯類+具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內加用氨基糖甙類藥物美國感染性學會：大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或β內酰胺類聯合β內酰胺酶抑制劑的復合制劑更換選擇如果當地存在頭孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯合克林霉素28編輯版ppt經驗性抗菌治療方案SCAP更換選擇如果當地存在頭孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟奎諾酮類聯合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的β內酰胺類抗生素29編輯版ppt經驗性抗菌治療方案SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯合下列藥物之一抗假單胞菌類β內酰胺類（包括含酶抑制劑的復方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類30編輯版ppt經驗性抗菌治療方案SHAP多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預后產Ampc酶：對β內酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢碳青酶烯類產ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素31編輯版ppt經驗性抗菌治療方案SHAP碳青酶烯類：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定美洛配南泰能32編輯版ppt最初的3天經驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應用有創(chuàng)診斷技術時，調整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下33編輯版ppt對治療反應的評估主觀反應：3-5天內可以看到客觀指標：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細胞計數連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應良好時，胸片仍有可能有進展，患者的年齡和有無基礎疾病是吸收速度的關鍵55%的人12內完全吸收PaO2水平34編輯版ppt對治療反應的評估診斷錯誤：可能導致肺炎樣臨床表現和胸部X-ray表現的非感染性疾病充血性心衰肺栓塞支氣管擴張癥結節(jié)病腫瘤血管炎性疾病35編輯版ppt抗生素更換的注意事項反對從低到高的階梯式治療安排如果聯合治療，在更換抗生素時，最好整體更換對腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義留有余地，又充分到位36編輯版ppt支持治療一般支持：營養(yǎng)、補液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎37編輯版pptSCAP需要機械通氣治療的比例:58%-88%相關危險因素高危病原體：肺鏈、軍團菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細菌38編輯版ppt肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學改變與ARDS相似頑固性低氧血癥肺內分流肺順應性下降39編輯版ppt機械通氣的目標使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正常或接近正常的肺泡過度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度40編輯版ppt機械通氣的原則低吸氣壓（低潮氣量）適當延長吸氣時間、適當使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛單側肺炎導致呼吸衰竭的患者單側通氣：需要雙腔插管，不現實健側臥位機械通氣原有COPD，出現CO2潴留改善通氣，糾正酸中毒不