外支架結(jié)合克氏針固定-課件1

外固定支架結(jié)合克氏針治療老年不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折體會(huì)浙江年會(huì)交流2020/11/291概述橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個(gè)年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動(dòng)及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)。2020/11/292精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”4概述定義：橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折

。該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。2020/11/295局部解剖腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠關(guān)節(jié)囊、韌帶和周圍的肌腱維持，其中關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶起著十分重要的作用。

固定下尺橈關(guān)節(jié)的主要是三角纖維軟骨（TFCC)，起自乙狀切跡的遠(yuǎn)側(cè)緣經(jīng)過(guò)尺骨關(guān)節(jié)面的上面止于尺骨莖突根部，形成周緣厚、中央薄的圓盤狀結(jié)構(gòu)，也稱之為關(guān)節(jié)盤，該韌帶對(duì)于維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)功能具有重要的作用。

尺傾角正常20－25度，掌傾角正常10-15度。

橈骨莖突比尺骨莖突長(zhǎng)1－1.5厘米。2020/11/296AO/ASIFA型(關(guān)節(jié)外骨折)A1（孤立尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡(jiǎn)單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）B型(部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）C型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡(jiǎn)單骨折）；C2（關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)內(nèi)與干骺端均粉碎）2020/11/297判斷處理骨折患者復(fù)位不能復(fù)位穩(wěn)定不穩(wěn)定保守治療手術(shù)治療（判斷能否復(fù)位）

骨折能否手法復(fù)位？

關(guān)節(jié)外骨折（A型）：絕大部分能手法復(fù)位

部分關(guān)節(jié)內(nèi)（B型）：部分能復(fù)位

完全關(guān)節(jié)內(nèi)（C型）：絕大部分不能復(fù)位2020/11/298治療方法非手術(shù)治療（治療的主要方法）無(wú)移位、有輕度移位的穩(wěn)定骨折移位但復(fù)位后保持穩(wěn)定的骨折腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高的老年患者

遵循“手法復(fù)位、固定、功能鍛煉”三原則；有可能再移位，神經(jīng)，肌腱的問(wèn)題，康復(fù)的重要性2020/11/299治療方法手術(shù)治療經(jīng)皮克氏針固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定外支架固定聯(lián)合固定（鋼板、克氏針）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)2020/11/2910

臨床資料本組共27例，男12例，女15例。年齡18～72歲，平均55.4歲。受傷原因:摔傷21例,車禍傷6例。手術(shù)時(shí)間均不超過(guò)7d。骨折分類按AO/ASIF分型：B型6例，C1型5例，C2型11例，C3型5例。2020/11/2911治療方法常規(guī)拍正側(cè)位X線片，對(duì)C型骨折者行CT檢查，以了解損傷程度和范圍。2020/11/2912治療方法仰臥位，采用臂叢神經(jīng)麻醉。先行閉合手法復(fù)位，糾正側(cè)方移位、成角及明顯畸形。助手維持牽引下，將一治療巾折疊，墊在腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)，使腕關(guān)節(jié)尺偏稍掌屈位。2020/11/2913于第二掌骨的基底部做一小切口，分離軟組織至骨面，在套筒保護(hù)下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與手背成約45°角，與骨干垂直，深度10mm左右，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)即可。通過(guò)外固定器在遠(yuǎn)端置入第2枚掌骨螺釘，在骨折線以上30～40mm處垂直橈骨干置入２枚螺釘，注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。透視下檢查螺釘位置合適，裝好外固定器。2020/11/2914

治療方法如撬撥不成功，則通過(guò)小切口有限切開(kāi)復(fù)位，暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及骨折端，牽引下用克氏針或小骨膜剝離器伸入斷端，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面(Kapandji技術(shù))，恢復(fù)其解剖平整，以克氏針內(nèi)固定，從Lister結(jié)節(jié)背側(cè)向掌側(cè)皮質(zhì)穿1枚克氏針；如穿針后仍不穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)尺骨遠(yuǎn)端斜向骨折遠(yuǎn)近端各穿入1枚克氏針，利用尺骨支架穩(wěn)定骨折；最后適當(dāng)調(diào)整支架擰緊。復(fù)位骨折塊：經(jīng)皮克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位成功后克氏針固定2020/11/2915對(duì)于污染輕的傷口一期關(guān)閉并充分引流，污染嚴(yán)重及軟組織覆蓋不足的傷口行持續(xù)負(fù)壓吸引(VSD)封閉創(chuàng)面術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗生素，指導(dǎo)功能鍛煉2020/11/2916康復(fù)方面外支架固定期間（約術(shù)后8周內(nèi)）

上肢功能以靈活運(yùn)動(dòng)為主，特別是手指精細(xì)的動(dòng)作。外固定架治療在固定術(shù)后第1天患者就可以進(jìn)行手指、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)及前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。外支架術(shù)后8周

因?yàn)楣潭ㄡ樀拇嬖冢?周左右骨折端已達(dá)到初步的穩(wěn)定，可以去除外固定架行功能練習(xí)。2020/11/2917結(jié)果腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例本組27例中26例得到隨訪,時(shí)間為3～18個(gè)月，平均10個(gè)月。并發(fā)針道感染2例，經(jīng)口服抗生素及換藥后愈合；克氏針退出1例，但不影響位置和骨愈合。骨不連1例，更換鋼板后骨愈合。。2020/11/2918結(jié)果腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例。手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)分別為：術(shù)前掌傾角-30?～40?，尺偏角-25?～5?，橈骨短縮5～18mm；術(shù)后橈骨短縮基本糾正，關(guān)節(jié)面臺(tái)階小于2mm，術(shù)后掌傾角0?～25?，尺偏角15?～30?，隨訪影像學(xué)參數(shù)無(wú)明顯變化。橈骨遠(yuǎn)端影像學(xué)評(píng)估采用Stewart改良的Sarmiento評(píng)分[6]，優(yōu)18例，良8例。2020/11/2919體會(huì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療現(xiàn)狀橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)癥外支架的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)手術(shù)注意事項(xiàng)2020/11/2920橈骨遠(yuǎn)端骨折治療現(xiàn)狀患者的要求越來(lái)越高固定材料的日新月異醫(yī)生的認(rèn)識(shí)越來(lái)越強(qiáng)手術(shù)2020/11/2921橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)癥我們認(rèn)為有以下因素的不穩(wěn)定骨折可以考慮手術(shù)：(1)主要骨塊成角>20°,橫向移位>10mm；(2)關(guān)節(jié)面移位臺(tái)階2mm；(3)橈骨短縮>5mm；(4)側(cè)位片越過(guò)中線的粉碎骨折；(5)掌、背側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重；(6)手法復(fù)位失敗。2020/11/2922

對(duì)局部皮膚情況差；水腫明顯；有開(kāi)放傷口；病情不穩(wěn)定的復(fù)合傷；橈骨縱向不穩(wěn)定的患者，外固定明顯優(yōu)于鋼板2020/11/2923外支架的優(yōu)點(diǎn)外固定支架操作簡(jiǎn)單，損傷小。骨折斷端暴露少，明顯減少術(shù)后的感染機(jī)率。軟組織剝離少，對(duì)骨折碎塊血供影響小，利于骨愈合。對(duì)開(kāi)放骨折及皮膚條件較差者，利于創(chuàng)口處理。2020/11/2924外支架的優(yōu)點(diǎn)術(shù)中可以調(diào)整恢復(fù)腕關(guān)節(jié)生理角度。利用支架撐開(kāi)作用，保留關(guān)節(jié)間隙，使肌腱組織形成內(nèi)夾板作用來(lái)增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性。術(shù)后在支架保護(hù)下可以早期活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，無(wú)須2次手術(shù)，門診可拆除支架。2020/11/2925外支架的缺點(diǎn)外支架固定僅有縱向牽引力，不能矯正掌背側(cè)的移位，需輔以克氏針等固定。若過(guò)度牽引可引起骨不連、手指僵硬、反射交感性營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。同時(shí)外固定支架還存在釘?shù)栏腥尽⑼箨P(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、醫(yī)源性橈神經(jīng)淺支損傷、外固定支架松動(dòng)等并發(fā)癥。2020/11/2926注意事項(xiàng)術(shù)前常規(guī)拍患腕正側(cè)位線片，有條件者行螺旋CT三維重建，術(shù)前詳細(xì)準(zhǔn)確判斷骨折和關(guān)節(jié)面損傷情況，指導(dǎo)手術(shù)。2020/11/2927注意事項(xiàng)術(shù)中手術(shù)應(yīng)在透視下進(jìn)行，支架恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，而關(guān)節(jié)面的復(fù)位和防止骨塊再移位則需要結(jié)合克氏針內(nèi)固定；注意前臂橈背側(cè)及掌骨兩釘?shù)奈恢?；早期將腕關(guān)節(jié)固定于輕度尺偏掌屈位，對(duì)保護(hù)尺傾角和掌傾角有一定作用，但腕關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)超過(guò)20°，否則腕管內(nèi)的壓力明顯升高；尺偏不超過(guò)20°，以避免尺骨盤和三角纖維軟骨復(fù)合體過(guò)度緊張。通過(guò)舟狀骨和月骨之間的距離，可以來(lái)判斷是否有外固定架的過(guò)度牽引，當(dāng)間隙大于2mm時(shí)，說(shuō)明已有過(guò)牽，并要觀察手指是否能很容易地被動(dòng)的屈曲。2020/11/2928注意事項(xiàng)術(shù)后早期進(jìn)行手前臂肘肩功能練習(xí)也很有必要，第2d可以進(jìn)行手腕部肌腱被動(dòng)活動(dòng)，非固定關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。如果下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。加強(qiáng)功能鍛煉有利于去除外固定器后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)盡快達(dá)到正常。2020/11/2929結(jié)論對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，外固定器結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療很大程度上改善了橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果，不失為一種理想的治療方法，尤其在基層醫(yī)院，尤其對(duì)軟組織條件差的患者。

考慮患者年齡、骨折情況、全身情況、骨折類型、伴隨損傷以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Γ€要考慮醫(yī)療成本。年齡大的，要求不高的，可以采取保守，但需定期復(fù)查，及時(shí)采取措