急性心衰指南-課件

急性心力衰竭診斷和治療指南定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征流行病學(xué)

美國，10年中因急性心衰就醫(yī)者1000萬，約15～20％為首診心衰，大部分為原有心衰加重。每年心衰總發(fā)病率0.23％～0.27％。預(yù)后差，住院病死率3％，60d病死率9.6％，3年和5年病死率分別達(dá)30％和60％，AMI所致病死率更高。急性肺水腫院內(nèi)病死率12％，1年病死率達(dá)30％我國42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段，心衰住院約占住院心血管病的16.3％～17.9％，其中男性56.7％，平均年齡63～67歲，60歲以上者超過60％；主要為冠心病、風(fēng)心病和高血壓病。20年中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)心病則從34.4％降至18.6％；入院時(shí)心功能以Ⅲ級居多（42.5％～43.7％），基本為慢性心衰急性加重急性左心衰竭常見病因慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷：（1）ACS如AMI或UAP、AMI伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌病；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；（2）高血壓危象；（3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動(dòng)脈夾層；（5）心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者急性左心衰竭的病理生理機(jī)制急性心肌損傷和壞死血流動(dòng)力學(xué)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合征慢性心衰的急性失代償急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病右心室梗死常合并左室下壁梗死。患者有不同程度右心室功能障礙，約10％～15％可出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過速、冠脈灌注不足；對呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性物質(zhì)釋出，使廣泛肺小動(dòng)脈收縮，加重缺氧，又反射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)右側(cè)心瓣膜病多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭臨床分類急性左心衰竭（1）慢性心衰急性失代償，（2）ACS，（3）高血壓急癥，（4）急性心瓣膜功能障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴(yán)重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰（1）高心排血量綜合征，（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征），（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，（4）大塊肺栓塞等臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)老年人的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致常見誘因慢性心衰藥物治療缺乏依從性心臟容量超負(fù)荷嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴(yán)重顱腦損害或劇烈精神心理緊張與波動(dòng)大手術(shù)后腎功能減退急性心律失常支氣管哮喘發(fā)作肺栓塞高心排血量綜合征負(fù)性肌力藥物非甾體類抗炎藥心肌缺血（無癥狀）老年急性舒張功能減退吸毒、酗酒嗜鉻細(xì)胞瘤早期表現(xiàn)原來心功能正常者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙急性肺水腫起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音心原性休克持續(xù)低血壓，收縮壓90mmHg以下，或原有高血壓者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過速>110次/分；③尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）低氧血癥和代謝性酸中毒急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查心電圖：提供許多重要信息胸部X線檢查：顯示肺淤血的程度和肺水腫超聲心動(dòng)圖：了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、心包病變、AMI機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)；測定LVEF動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和血生化檢查、hs-CRP心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）心肌壞死標(biāo)志物：評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度

BNP/NT-proBNPBNP＜100ng/L或NT-proBNP

＜400ng/L，陰性預(yù)測值90%BNP＞400ng/L或NT-proBNP

＞1500ng/L，陽性預(yù)測值90%與基線水平相比，治療后下降30%，提示治療有效，若未下降或下降幅度不夠，甚至升高，提示治療效果不佳嚴(yán)重程度分級

Killip法Forrester法臨床程度分級AMI的Killip法分級

分級癥狀與體征

I級無心衰

II級有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺郁血

III級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2）

IV級心原性休克、低血壓（SBP≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭的Forrester法分級分級組織灌注狀態(tài)

I級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良

II級＞18＞36.7有肺淤血

III級＞18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良

IV級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良

PCWP：肺毛細(xì)血管鍥壓，CI：心臟排血指數(shù)

PCWP（mmHg）CI(ml·S-1·m-2)急性左心衰竭的臨床程度分級分級皮膚肺部羅音

I級干、暖無

II級濕、暖有

III級干、冷無/有

IV級濕、冷有鑒別診斷

急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重COPD尤其伴感染，其他原因所致非心原性肺水腫（如ARDS）以及非心原性休克等疾病鑒別急性右心衰竭應(yīng)與AMI、肺不張、ARDS、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病鑒別臨床評估包括：（1）基礎(chǔ)心血管疾?。?）急性心衰發(fā)作的誘因（3）病情嚴(yán)重程度和分級，并估計(jì)預(yù)后（4）治療的效果評估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案

治療目標(biāo)：控制病因和矯治誘因應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物控制高血壓選擇有效抗生素控制感染積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速或緩慢心律失常應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血糖尿病應(yīng)有效控制血糖水平對血紅蛋白低于60g/L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血治療目標(biāo)：緩解各種嚴(yán)重癥狀低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)維持收縮壓≥90mmHg糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物治療目標(biāo)：糾正水、電解質(zhì)紊亂

和維持酸堿平衡靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥(<110mmol/L)者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%~6%氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3~1/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正治療目標(biāo)：保護(hù)重要臟器功能、

降低死亡危險(xiǎn)保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后急性左心衰的處理流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線改變、血?dú)夥治觯⊿aO2<

90%）、超聲心動(dòng)圖初步診斷考慮肺部或其他疾病初始治療進(jìn)一步治療BNP/NT-proBNP診斷明確，做出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因急性左心衰竭的一般處理

體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)15~20min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻，可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫急性左心衰竭的一般處理吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度<90%）的患者盡早采用，使患者SaO2≥95%（COPD者>90%）方式：（1）鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1~2/min）開始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采用高流量給氧6~8L/min。濕化瓶中加50~70%酒精或有機(jī)硅消泡劑，可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣,用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療急性左心衰竭的一般處理至少開放2根靜脈通道，并保持通暢，必要時(shí)采用深靜脈置管。血管活性藥物應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀電極等。保持室內(nèi)適宜溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，可少量多餐（6~8次/d）。應(yīng)用攀利尿劑不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素急性左心衰竭的一般處理出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜1500ml以內(nèi)，不超過2000ml保持出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3~5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等藥物治療--嗎啡（Ⅱa類，C級）2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留不宜大劑量應(yīng)用，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射藥物治療--支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4~6h后可重復(fù)一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注二羥丙茶堿0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/h此類藥物不宜用于冠心病如AMI或UAP所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級），不用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者藥物治療--利尿劑（Ⅰ類，B級）應(yīng)用指征：急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重作用機(jī)制：作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評估藥物治療--利尿劑（Ⅰ類，B級）藥物種類和用法：采用靜脈制劑，首選呋塞米，靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，總量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。應(yīng)用效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)及容量負(fù)荷過重的患者，加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20~40mg/d臨床研究表明，利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少藥物治療--利尿劑（Ⅰ類，B級）注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓（收縮壓<90mmHg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒者不宜應(yīng)用，且對利尿劑反應(yīng)甚差（2）大劑量和較長時(shí)間應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性（3）應(yīng)用過程中應(yīng)檢測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量藥物治療--血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征：急性心衰早期階段收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)：SBP>110mmHg可以安全使用；90～110mmHg之間應(yīng)謹(jǐn)慎使用；<90mmHg則禁用作用機(jī)制：降低左、右心室充盈壓和血管阻力，降低收縮壓，減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如DBP60mmHg以上，通常冠脈血流可維持正常對急性心衰，包括合并ACS的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不影響心排血量，不增加心肌耗氧量藥物治療--血管擴(kuò)張藥物藥物種類：硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療硝酸酯類（Ⅰ類、B級）在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下減輕肺淤血，特別適用于ACS伴心衰的患者研究證實(shí)，硝酸酯與呋塞米合用治療急性心衰有效；用可耐受的最大劑量聯(lián)合小劑量呋塞米優(yōu)于單純大劑量利尿劑靜脈應(yīng)用應(yīng)十分小心滴定劑量。硝酸甘油起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min，最大劑量100~200ug/min；亦可每10~15min舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次硝普鈉（Ⅰ類、C級）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象重組人腦利鈉肽（Ⅱa類，B級）內(nèi)源性激素物質(zhì)，商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO。該藥是一種兼具多重作用的藥物；可促進(jìn)鈉的排泄，有一定利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不一致。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥改善臨床和血流動(dòng)力學(xué)，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油顯著降低PCWP，緩解患者呼吸困難用法：先給予負(fù)荷劑量1.5ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150ug/kg.min靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d烏拉地爾（Ⅱa類，C級）具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，減少心肌耗氧量適用于高血壓、缺血性心肌?。òˋMI）和擴(kuò)心病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg者靜滴100~400ug/min，根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整劑量。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mgACEI在急性心衰的應(yīng)用有爭議急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ⅱb類，C級）AMI后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），但避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（Ⅰ類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB藥物治療--血管擴(kuò)張藥物下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：（1）收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少（2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低（3）梗阻性肥厚型心肌病藥物治療--正性肌力藥物應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效洋地黃類（Ⅱa類，C級）輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量多巴胺多、巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）多巴胺：250~500ug/min靜脈滴注。次藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100~250ug/min靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常，心動(dòng)過速，偶爾因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）米力農(nóng)，首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.50ugug.kg.-1min-1靜脈滴注氨力農(nóng)首劑0.5~0.75mg/kg靜脈注射（大于10min），繼以5~100.25~0.50ugug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常左西孟旦（Ⅱa類，B級）鈣增敏劑，通過結(jié)合心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶效應(yīng)。正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β阻滯劑治療的患者明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ugug.kg.-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓藥物治療--正性肌力藥物需全面權(quán)衡：（1）是否用藥不能僅依賴1、2次血壓值，須綜合評價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注表現(xiàn)；（2）血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；（3）藥物劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者臨床反應(yīng)調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；（4）此類藥可即刻改善急性心衰的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，須警惕；（5）血壓正常又無器官和組織灌注不足不宜使用急性右心衰竭的治療—

右心室梗死擴(kuò)容：如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜滴，至PCWP上升至15~18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h輸液量約3500~5000ml充分?jǐn)U容而血壓仍低者，予多巴酚丁胺或多巴胺。如補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療急性右心衰竭的治療—

急性大塊肺栓塞止痛：嗎啡或哌替啶吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8L/min溶栓：尿激酶或rt-PA。后續(xù)肝素治療，監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，延長至正常對照的1.5~2.0倍，持續(xù)滴注5~7d；停藥后改用華法林口服數(shù)月介入和外科：內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子急性右心衰竭的治療—

右側(cè)心瓣膜病主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少對基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療非藥物治療--IABP（Ⅰ類、B級）一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段適應(yīng)證：（1）AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ鏏MI伴機(jī)械并發(fā)癥）；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫禁忌證：（1）嚴(yán)重的外周血管