魏家萍講課稿課件

結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展

主講：魏家萍22023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展內(nèi)容結(jié)核病的流行與危害1結(jié)核病控制的新概念和技術(shù)政策的轉(zhuǎn)變2結(jié)核病診斷治療方面的若干進(jìn)展3結(jié)核病護(hù)理方面的若干進(jìn)展4結(jié)核病的流行與危害

42023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及全身多個(gè)臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見(jiàn)。2023/7/2252023/7/225

我國(guó)上古對(duì)癆病的記載，最早出于商周。據(jù)荀子(xúnzǐ)非相篇所記：“傅說(shuō)(fuyùe)之狀，身如植鰭”，又說(shuō)：“周公之狀，身如斷菑(zì)”。據(jù)史籍記載，傅說(shuō)是商代殷武丁時(shí)的宰相，距今約三千五百年左右。周公為周文王之子，武王之弟，距今也有三千余年。2023/7/226

自宋代起，眾多醫(yī)家始以癆瘵（zhài)（由勞瘵而來(lái)）作為結(jié)核病病名的統(tǒng)稱。瘵字為疾，癆瘵即癆病。清代道光以后，西方醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)。晚清年間，外國(guó)教會(huì)醫(yī)師在滬組織“博醫(yī)會(huì)”，翻譯各種醫(yī)學(xué)書(shū)籍，當(dāng)時(shí)將西文醫(yī)學(xué)書(shū)籍中之肺結(jié)核病，譯作“瘰癥”，將結(jié)核病菌譯為“瘰桿”,以后更名為結(jié)核菌。2023/7/227結(jié)核病的歷史

紀(jì)元前一萬(wàn)年紀(jì)元前500年

漢唐隋時(shí)代

1650年

命名結(jié)核1865年

證實(shí)結(jié)核病具有傳染性

1882年

發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌1921年

卡介苗1944年

1908年

結(jié)核菌素皮試鏈霉素1952年

異煙肼1966年

利福平1971年

短程化療1995年

DOTS策略STOPTB策略2005年

82023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病在世界流行狀況目前，約有世界人口1/3的人感染過(guò)結(jié)核菌，現(xiàn)有結(jié)核病人約2000萬(wàn)，每年新發(fā)病人800—1000萬(wàn)，全球每年死亡300萬(wàn)人，成為傳染病的頭號(hào)殺手。其中95%的結(jié)核病人和98%的結(jié)核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。75%的結(jié)核病例發(fā)生在15~50歲青壯年。如果不采取積極控制措施，預(yù)計(jì)在10年內(nèi)將有9000萬(wàn)例病例發(fā)生，3000萬(wàn)例病例死亡，3億健康人受結(jié)核菌感染。92023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病在世界流行狀況由于HIV陽(yáng)性者感染后發(fā)生結(jié)核病機(jī)會(huì)增加30倍，隨著艾滋病患者不斷增加，如結(jié)核病不能得到有效控制，結(jié)核病與HIV的雙重感染必將對(duì)全球和我國(guó)的結(jié)核病控制帶來(lái)極為嚴(yán)重的影響。耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的流行給結(jié)核病防治工作帶來(lái)很多困難。如傳染給健康人造成原發(fā)耐藥菌感染，就會(huì)使結(jié)核病又回復(fù)到50多年前的“不治之癥”的年代。

102023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展WHO在1993年史無(wú)前例地發(fā)布了“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”。1998年又再度明確指出：“發(fā)動(dòng)阻止結(jié)核病的運(yùn)動(dòng)已刻不容緩”。而且將每年的3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”。結(jié)核病在世界流行狀況羅伯特.郭霍1882年發(fā)現(xiàn)1982年100周年2011年全國(guó)肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率分布11結(jié)核病在我國(guó)的流行狀況2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流調(diào)查結(jié)果：1.患病率：西部高于中部，東部次之2.男性高于女性3.農(nóng)村高于城鎮(zhèn)4.老年人高于其他人群結(jié)核病在我國(guó)的流行狀況結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率低中國(guó)結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率只有30%全國(guó)有近2/3的活動(dòng)性病人近3/5的涂陽(yáng)病人未被發(fā)現(xiàn)大大低于who70%的目標(biāo)結(jié)核病在我國(guó)的流行狀況全國(guó)結(jié)核病感染者近3.3億，現(xiàn)有結(jié)核病患者590余萬(wàn)，占世界結(jié)核病患者的1/4,每年因結(jié)核病病死的人數(shù)高達(dá)25萬(wàn)，為各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍結(jié)核病在我國(guó)的流行狀況由于對(duì)結(jié)核病的診斷不規(guī)范，治療不徹底，致使結(jié)核病患者耐藥者所占比例高達(dá)28%—41%，出現(xiàn)大量復(fù)治患者162023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病回升的主要原因客觀因素政府的忽視

移民和難民增加

人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）的流行

多耐藥病例增加

172023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病回升的主要原因

主觀因素對(duì)結(jié)核病流行的回升缺乏警惕性錯(cuò)誤的技術(shù)政策結(jié)核病控制工作的覆蓋面不全缺乏結(jié)核病知識(shí)結(jié)核病控制的新概念和技術(shù)政策的轉(zhuǎn)變192023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)的建立

1978年I型:原發(fā)性肺結(jié)核Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型:浸潤(rùn)性肺結(jié)核Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核Ⅴ型:結(jié)核性胸膜炎

1998年I型:原發(fā)性肺結(jié)核Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型:繼發(fā)性肺結(jié)核Ⅳ型:結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型:肺外結(jié)核與國(guó)際接軌彌補(bǔ)診斷上的不足重視痰菌的檢查結(jié)果202023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展流行病學(xué)方面的進(jìn)展

肺結(jié)核、肺外結(jié)核都具有傳染性“病例—傳染源”概念的更新有咳嗽、咯痰癥狀，痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人212023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展流行病學(xué)方面的進(jìn)展

空氣－呼吸道傳播食物傳播垂直傳播破損對(duì)的皮膚粘膜傳播途徑概念的更新空氣－呼吸道傳播空氣－呼吸道傳播空氣－呼吸道傳播食物傳播空氣－呼吸道傳播食物傳播空氣－呼吸道傳播食物傳播空氣－呼吸道傳播破損對(duì)的皮膚粘膜破損的皮膚粘膜結(jié)核病傳播的相關(guān)因素空氣顆粒與降落時(shí)間顆粒大?。╱m）降落1米時(shí)間1005.9秒5013秒105.7分521分17.9小時(shí)242023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展流行病學(xué)方面的進(jìn)展

5-10um>10um<5um252023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展流行病學(xué)方面的進(jìn)展咳嗽噴嚏3500飛沫100萬(wàn)飛沫5分鐘YoursitehereLOGO避免吸入飛沫核減少空氣中飛沫核濃度預(yù)防飛沫核產(chǎn)生管理控制環(huán)境或工程控制呼吸防護(hù)管理控制環(huán)境控制呼吸防護(hù)結(jié)核病感染與發(fā)病

傳染源暴露感染發(fā)病暴露與發(fā)病暴露感染（30%）發(fā)?。?0%）未發(fā)?。?0%）未感染（70%）暴露后感染影響因素環(huán)境因素病人因素醫(yī)療因素空氣中傳染性飛沫濃度；空氣流通通暢度；暴露時(shí)間就診延誤;治療延緩或不正確;防護(hù)措施差病變部位；咳嗽;空洞;痰菌狀態(tài);HIV或免疫力抑制312023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展病例發(fā)現(xiàn)方式的改變

被動(dòng)→主動(dòng)強(qiáng)調(diào)痰菌檢查查出必治治必徹底322023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核菌素試驗(yàn)的進(jìn)展ＯＴ試驗(yàn)→ＰＰＤ試驗(yàn)包括除結(jié)核菌外的其他培養(yǎng)物質(zhì)純化蛋白衍生物代謝產(chǎn)物332023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病疫苗的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展

卡介苗（BCG）1921年第一次使用95年的歷史30多億人口接種過(guò)對(duì)幼兒粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎有預(yù)防作用，但不能保證成年人免患肺結(jié)核目前仍然是預(yù)防結(jié)核病的唯一有效疫苗

342023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展病例管理模式的改變

結(jié)核病人并非人人需要住院痰菌陽(yáng)性必須住院治療痰菌陰轉(zhuǎn)，病灶吸收好，可以出院繼續(xù)化療，療程結(jié)束，結(jié)束隨訪結(jié)核病診斷治療方面的若干進(jìn)展362023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病細(xì)菌學(xué)的快速診斷

涂片快速診斷培養(yǎng)法快速診斷基因技術(shù)快速診斷。聚合酶鏈反應(yīng)（ＰＣＲ）結(jié)核病組織學(xué)的快速診斷

胸膜活檢、肺活檢、肺液體組織活檢、淋巴結(jié)活檢、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查、支氣管肺泡灌洗術(shù)、介入，ＣＴ、ＭＲＩ、超聲診斷、核素掃描診斷被稱為四大影像診斷，近十年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的診斷。另外結(jié)核病的微量元素檢測(cè)在近年來(lái)日益受到關(guān)注。

結(jié)核病快速診斷技術(shù)的進(jìn)展與應(yīng)用372023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展治療手段的更新

30-50年代50年代后30年代前隔離休息陽(yáng)光營(yíng)養(yǎng)中草藥人工氣胸人工氣腹外科萎陷手術(shù)

化療50年代INH70年代RFP輔助治療手段療養(yǎng)時(shí)代→化療時(shí)代治療原則觀念的改變已由早期、聯(lián)合、大量、持續(xù)、長(zhǎng)期變?yōu)樵缙?、?lián)合、適量、規(guī)律、全程392023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展抗結(jié)核新藥利福霉素類藥物利福噴丁利福布汀氟喹諾酮藥物左旋氧氟沙星司巴沙星莫西沙星氨基糖苷類阿米卡星異帕米星巴龍霉素β—內(nèi)酰胺類抗生素和β—內(nèi)酰胺類酶抑制劑復(fù)合劑安美汀特美汀新大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素其他藥物力克肺疾（INH與PZA分子化學(xué)結(jié)合）氯苯吩嗪三氟拉嗪新硝基咪唑類衍生物CGI-17341氨硫脲衍生物2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲結(jié)核放線菌素-N

6-環(huán)辛胺基-5.8喹啉醌耐藥結(jié)核病WHO對(duì)耐藥結(jié)核病的分四類

1、單耐結(jié)核病（monoresistance)對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。2、多耐結(jié)核病(polyresistance)對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)INH、RFP耐藥。3、耐多結(jié)核病(multidrugresistance)(MDR—TB)至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。WHO對(duì)耐藥結(jié)核病的分四類

4、廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR—TB）（1）對(duì)INH、RFP耐藥（2）對(duì)任何氟喹諾酮類藥物耐藥（3）至少對(duì)一種二線抗結(jié)核注射劑（卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素）耐藥耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因1、化療方案不合理2、對(duì)結(jié)核病患者的治療缺乏管理或管理不善3、藥物供應(yīng)不足4、治療中患者經(jīng)濟(jì)困難5、直接是耐藥結(jié)核病的感染6、病人的依從性差

耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因1、化療方案不合理（1）藥物聯(lián)合不合理、不恰當(dāng)（2）劑量不足（3）療程不足（4）對(duì)治療失敗和復(fù)發(fā)病例耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因2、對(duì)結(jié)核病患者的治療缺乏管理或管理不善耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因3、藥物供應(yīng)不足耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因4、治療中患者經(jīng)濟(jì)困難耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因5、直接是耐藥結(jié)核病的感染耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因6、病人的依從性差WHO控制耐藥結(jié)核病的五個(gè)要素

1、持續(xù)不變的政府承諾2、合理的病人發(fā)現(xiàn)策略3、合理的治療策略4、有質(zhì)量保證的不間斷的藥物供應(yīng)5、標(biāo)準(zhǔn)的登記報(bào)告系統(tǒng)耐多藥結(jié)核病的治療策略

標(biāo)準(zhǔn)化治療經(jīng)驗(yàn)性治療個(gè)體化治療耐藥結(jié)核病的治療原則

（1）制定合理化療方案（2）注意處理藥物毒副反應(yīng)（3）對(duì)有手術(shù)條件者（4）MDR-TB的化療（5）開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)專家建議加強(qiáng)政府承諾盡快制定對(duì)MDR-TB、XDR-TB患者治療、關(guān)懷、旅行限制、隔離劑其他必要措施等相關(guān)政策法規(guī)加強(qiáng)結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)進(jìn)一步強(qiáng)化行之有效的現(xiàn)代化結(jié)核病控制策略（DOTS）強(qiáng)化結(jié)核病的健康教育結(jié)核病護(hù)理方面的若干進(jìn)展

552023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病護(hù)理的新概念疾病護(hù)理整體護(hù)理562023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病的預(yù)防預(yù)防護(hù)理重點(diǎn)的高危人群高危人群包括：HIV感染者、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的密切接觸者、糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑者、老年人、嗜酒者和吸毒者。防癆宣傳教育

實(shí)行全程一體化的無(wú)縫隙健康宣教

572023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病專科護(hù)理的若干進(jìn)展582023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病?？谱o(hù)理的若干進(jìn)展局部藥物灌注治療泌尿系結(jié)核和腸結(jié)核超聲電導(dǎo)無(wú)針?biāo)幬锿干浼夹g(shù)振動(dòng)排痰儀中藥外敷治療頸淋巴結(jié)結(jié)核

592023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病?？谱o(hù)理的若干進(jìn)展

電子氣管鏡灌注、氬氣刀、射頻、冷凍、球囊擴(kuò)展術(shù)、單向活瓣肺減容術(shù)等介入術(shù)的護(hù)理

602023/7/22結(jié)核病治療護(hù)理新進(jìn)展結(jié)核病?？谱o(hù)理的若干進(jìn)展危重癥結(jié)核病