心功能不全1 課件

心功能不全診斷治療進展Tiredness—疲乏

Tachycardia(resting)—心動過速

Tachypnea—呼吸加快Thirdheartsound—〔S3〕Oliguria少尿

Reducedconsciouslevel意識水平下降

Hypotension

Hepatomegaly肝腫大

Coolperipherieswithperipheralcyanosis末稍水腫

Cough咳嗽診斷早期心功能不全的重要線索慢性心力衰竭近代藥物治療的根本原那么1．慢性心力衰竭治療的一般原那么(1)對心力衰竭合并無病癥性心律失?；颊卟恢鲝埑Ｒ?guī)用抗心律失常藥，因其弊多利少或有害無益。(2)對瓣膜性心臟病合并心力衰竭患者，應(yīng)認真評估手術(shù)治療的可能性，而不應(yīng)無休止地給予藥物治療。(3)應(yīng)防止并用非甾體類抗炎藥，因它可削弱心力衰竭治療藥物的效果。(4)應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈輸液指征，能量合劑、白蛋白制劑一般不宜應(yīng)用于心力衰竭病人。2．利尿劑使用原那么(1)有充血病癥者均應(yīng)予以利尿劑，但必須與ACEI與(或)?—阻滯劑合用。(2)利尿劑使用既要到達緩解淤血病癥又要消除體征，應(yīng)注意勿導(dǎo)致低血壓、氮質(zhì)血癥與電解質(zhì)紊亂。(3)測量體重是調(diào)整利尿劑用量的主要依據(jù)(每日體重應(yīng)減輕0.5～1.0kg)。(4)體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加?—阻滯劑治療的風(fēng)險性(利尿劑缺乏)；而血容量缺乏(利尿劑過量)那么可加劇ACEI等血管擴張藥的低血壓反響。(5)利尿劑抵抗的對策有：①靜脈用藥；②聯(lián)合用藥；⑧短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；④應(yīng)停用非甾體類抗炎藥。3．ACEI使用原那么(1)左室收縮功能不全病人不管有無病癥，ACEI治療均能獲益。(2)應(yīng)使病人知曉開始用藥時可有副作用，但隨后長期應(yīng)用仍可能耐受。(3)局部病人病癥緩解不明顯，但仍可延緩病情開展，從而延長壽命。(4)ACEI不是救命藥，它的適應(yīng)證是慢性心力衰竭的長期治療。(5)為到達延長壽命的目的，應(yīng)使用大型臨床試驗中證實能提高生存率的劑量(卡托普利50mg，1日3次；依那普利20mg／日)，對收縮壓<80mmHg、肌肝>3mg／dl、血鉀≥5.5mmol／L者使用ACEl應(yīng)十分謹(jǐn)慎。(6)使用方法：開始劑量要小，增加劑量要慢，臨床觀察要嚴(yán)，用藥1—2周后復(fù)查血鉀、腎功能。血鈉<130mmol／L者，提示RAA系統(tǒng)明顯激活，易在用藥后發(fā)生低血壓反響，應(yīng)予注意。(7)少數(shù)病人出現(xiàn)首劑低血壓反響者，在適當(dāng)調(diào)整內(nèi)環(huán)境后，再次用藥往往可以耐受。(8)療效一般在用藥1—2個月后才顯現(xiàn)。4．洋地黃應(yīng)用的近代觀點(1)目前尚無證據(jù)說明適用于無充血病癥的心力衰竭病人，病癥性心功能不全者用藥后可延緩病情開展。(2)應(yīng)與利尿劑，ACEI或／和?-阻滯劑合用。(3)特別適用于快速性房顫并心力衰竭者，用藥后安靜時目標(biāo)心室率應(yīng)在70次／分左右。(4)對竇性心律伴心臟擴大與S3奔馬律者亦有效。(5)一般開始量為0.25mg／d，維持量為0.125mg～0.375mg／d。高齡(>70歲)或腎功能不全者劑量要減少。但少數(shù)房顫病人可能每日需0.375～0.50mg才能滿意控制心室率。5．肼肽嗪—硝酸酯在心力衰竭治療中的地位(1)適用于不能耐受ACEI或伴腎功能不全的心衰患者。(2)兩藥應(yīng)聯(lián)合使用，單一用藥無效。6．血管緊張素受體拮抗劑(ARB)與醛固醇拮抗劑的應(yīng)用(1)目前尚無確實證據(jù)說明ARB優(yōu)于ACEI，故使用ACEI能夠耐受且有效者，不需換用ARB。(2)ACEI應(yīng)用后出現(xiàn)不能耐受性咳嗽或血管神經(jīng)水腫者應(yīng)換用ARB。(3)螺內(nèi)酯(安體舒通)可降低Ⅳ級心功能患者死亡率，且無嚴(yán)重腎功能不全的心力衰竭病人耐受良好(每日25mg)，故推薦使用。7．β—阻滯劑治療心力衰竭(1)所有病情穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級心功能不全患者如無禁忌癥均應(yīng)給予?—阻滯劑，并推薦與利尿劑、ACEI合用。(2)應(yīng)使病人了解①開始服用時可有副作用，但大局部病人(約90％)可耐受長期用藥；②要治療2～3個月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；③即使病癥改善不明顯，仍可延緩病情開展。(3)切勿在病情不穩(wěn)定期給藥，急性左心衰竭時嚴(yán)禁使用。(4)應(yīng)很小量開始，很緩慢加量，很嚴(yán)密觀察，且治療后很緩慢顯效。(5)注意三種副反響，即①低血壓；②體液滯留心力衰竭惡化；⑧心動過緩和心臟阻滯。無病癥性低血壓一般不需停藥，有時將ACEI、?—阻滯劑放在不同時間服用可減輕低血壓反響。適當(dāng)增加利尿劑劑量可能消除第二種反響。心動過緩<50次／分或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室阻滯那么應(yīng)減量或停用?—阻滯劑。(6)宜選用親脂性?—阻滯劑(Bisoprolol，Metoprolol，Carvedil01)，因其易透過血腦屏障，抑制交感神經(jīng)傳出沖動，從而減少猝死率，而親水性Atenolol那么無此作用。意大利專家組“5個W〞的意見意大利專家組又對慢性心力衰竭病人使用?—阻滯劑提出〞5個W〞的意見，這對臨床選擇病人和預(yù)測治療效果很有幫助(MaggioniAP，Heart81：453，1999)(1)哪種(WHICH)病人適宜使用?任何原因引起的擴張性心肌病，LVEF<40％，心功能Ⅱ～Ⅲ級、使用利尿劑，地高辛和ACEI后病情穩(wěn)定者。(2)哪種(WHICH)病人受益可能性大?a.心功能Ⅱ／＼Ⅲ級；b.有高血壓病史者；c.心率>90次／分；d.心力衰竭病癥<24個月。(3)哪種(WHICH)病人不大可能受益?a.PCWP(pcwp個，低血壓，CI<2．5)；b.心力衰竭病癥>24個月；c.嚴(yán)重全心衰竭者SBP~100mmHg，HR~70次／分。(4)哪種(WHICH)病人目前尚不清楚能否獲益?a.老年病人(>75歲)；b.心功能Ⅳ級；c.有合并病(癥)—糖尿病、腎功能衰竭等；d.無病癥性左室功能不全；e.瓣膜病或舒張功能不全性心衰。(5)什么(WHAT)是禁忌證?a.嚴(yán)重慢性肺心病、I度房室傳導(dǎo)阻滯(PR>0．28〞)或≥Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；b.HR<50次／分；c.SBP~90mmHg；d.正在靜脈注射正性肌力藥(多巴酚丁胺、氨力農(nóng)等)的病人?？傊?，90年代中葉起慢性心力衰竭藥物治療已從過去的老三樣(利尿劑、洋地黃、ACEl)開展為新五樣，即前三種加上?阻滯劑和醛固酮拮抗劑，而治療的重點是阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌的種種“代償〞機制。

慢性心衰使用β-阻滯劑的最新實施方案候選人：Ⅱ或Ⅲ級心衰〔BF<40-45%〕無體液潴留的IV級心衰EF↓的無病癥性心衰ACEI與利尿劑用量已固定者HR>60次/分，無高度房室傳導(dǎo)阻滯者無β-阻滯劑其他禁忌癥者開始劑量：Carvedilol3.125mg,q12hMetoprolol5mg,q12h或12.5mg,q24h比索洛爾1.25mg,q24h監(jiān)測：用藥后觀察1-2小時血壓〔用藥前<100mmHg者〕注意體重、浮腫、呼吸困難改變隨時聯(lián)系劑量滴定：每2周調(diào)整一次目標(biāo)劑量Carvedilol25mgq12hMetoprolol50mgq12h(200mgq24hforSR)Bisoprolol10mgq24h副作用處理：頭昏、低血壓〔卡維地洛常見〕輕度不處理暫停其他致低血壓者必要時減少硝酸鹽及ACEI劑量體液潴留、呼吸困難加重輕度增加利尿劑，β-阻滯劑不變中度減少β-阻滯劑，增加利尿劑病情穩(wěn)定后，緩漸地增加β-阻滯劑劑量心動過緩做心電圖，排除房室傳導(dǎo)阻滯如無病癥，且HR>

50次/分，可繼續(xù)用β-阻滯劑必要時考慮安置起搏器后用β-阻滯劑失代償者的處理

首選利尿劑〔速尿10-40mg/小時〕持續(xù)靜滴盡可能不突然停用β-阻滯劑并用多巴胺或米利農(nóng)〔后者對使用β-阻滯劑的病人更為有益〕心衰病癥體征加重的處理1、充血病癥加重增加利尿劑和〔或〕減少β-B劑量2、心率減慢<50次/min+病癥加重→β-B劑量減半或停用分析是否合用胺碘酮、地高辛查心電圖排除房室傳導(dǎo)阻體3、無病癥性低血壓一般不需減量4、病癥性低血壓〔1〕如無充血病癥體征那么減少利尿劑用量〔2〕出現(xiàn)頭暈、乏力、精神不振應(yīng)再次審查用藥情況注意：除非絕對需要，否那么不應(yīng)突然停用β-B如何合理平安地使用β阻滯劑適應(yīng)證：所有穩(wěn)定的輕→中度CHF病人所有穩(wěn)定的Ⅰ-ⅣCHF病人，盡早使用禁忌證：1、支氣管哮喘，COPD2、PR≥0.163、心率<60次/分4、BP<90/60mmHg選用保種β-B？比索洛爾1.25mg→10mg/d卡維地洛3.12mg,Bid→25-50mg2/日倍他樂克6.25mg→50mg2/日如何使用？1、Startlow2、Doubledoseatnotlessthan2weeklyintervals(goslow)3、努力到達目標(biāo)劑量，如不能做到，那么用最大耐受量4、Someβ-Bisbetterthannoβ-B!5、監(jiān)測BP,HR.臨床情況6、每1-2周測血生化指標(biāo)教育病人：1、詳細說明治療的可能效益〔改善病癥，提高生存率〕2、需治療3-6個月方能顯效3、增加劑量過程中可能會出現(xiàn)短暫性病癥惡化4、要復(fù)查體重〔固定時間測定〕美多心安治療DCM1、治療后1天

EF↓2、治療30天

EF恢復(fù)3、治療3個月

EF↑4、EF↑，心臟縮小，重量↓外形恢復(fù)正常臨床使用指南1、心功能Ⅱ—Ⅲ

級2、常見治療+極不劑量β-阻滯劑3、嚴(yán)密觀察4、急性心梗5、慢性冠心疾病<EF≤40%>startlowgoslow90%耐受

適應(yīng)證：Ⅰ-Ⅳ級心功能不全病人禁忌證：有血管神經(jīng)性水腫史者相對禁忌證：腎功能不會ACEI治療心衰指南病癥性或嚴(yán)重?zé)o病癥性低血壓

〔收縮壓<90mmHg〕

藥物相互作用：保鉀利尿劑代鹽醬油、非甾體抗炎藥如何應(yīng)用：①小劑量開始②每2周遞增一次劑量③盡量達目標(biāo)劑量卡托普利50-100mg一日2次依那普利10-20mg一日2次教育病人：同β阻滯劑副作用處理：①病癥性低血壓a.先停用硝酸酯、鈣拮抗劑b.適當(dāng)減少利尿劑用量②咳嗽排除支氣管炎、左心衰竭。ACEI誘發(fā)的咳嗽一般可耐受而不需停藥僅在劇咳影響睡眠時才需停藥。更換血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕③腎功能惡化a:肌酐增加≤50%或達3mg/dl〔266μmol/L〕是可以接受的b：血鉀增高但≤6.0mmol/L是可以接受的c：停用非甾體抗炎藥，保鉀利尿劑或減少利尿用量d：血鉀>6.0mmol/L或肌酐比用藥前增加一倍或≥4mg/dl〔354μmol/L〕應(yīng)暫停ACEI，并應(yīng)追蹤腎功能，血鉀。螺內(nèi)酯治療心衰的使用原那么根據(jù)：RALES研究證實低劑量螺內(nèi)酯治療可明顯降低Ⅲ—Ⅳ級心功能病人的死亡率。適應(yīng)證：所有病癥性心功能不全病人禁忌證：1、明顯腎功能不全〔肌酐≥2.5mg/dl或220μmol/L〕2、高血鉀癥〔K+>5.0μmol/L〕本卷須知：藥物相互作用：ACEI、ARB，保鉀利尿劑非甾體抗炎藥食