抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座培訓課件

抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座一.背景

由細菌、支原體、真菌、病毒等多種病原微生物所致的感染遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也是臨床應用最廣泛的藥物之一。抗菌藥物用于臨床60多年，目前仍用于臨床的抗菌藥品達200余種。多年來治愈和挽救了許多人的生命，但也存在抗菌藥物使用過多、濫用及不正確使用等現(xiàn)象。2抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座一．背景

世界衛(wèi)生組織最近的一項全球調查結果顯示，目前全世界死亡人口中有約1/3死于用藥不當。在我國，每年因藥物不良反應住院的有250多萬人，不合理用藥占用藥總數(shù)的11%—26%，因藥死亡者近20萬人。近幾年抗菌藥物銷售額平均年增長率為22.5%左右，抗菌藥物占藥品銷售總額第一位。其中40%為不合理應用，耗資276億元，導致患者住院時間長及治療費用增加，社會醫(yī)藥資源浪費等不良后果。3抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座不合理使用抗菌藥物的危害不合理使用抗菌藥物︱耐藥迅速增加︱抗感染治療困難、失敗︱進入后抗生素時代4抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座二.《抗菌藥物臨床應用的指導原則》分四部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則——必須遵循抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應癥和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療5抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座抗菌藥物臨床應用的基本原則.有無指征應用抗菌藥物.選用的品種及給藥方案是否正確合理6抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座抗菌藥物治療性應用基本原則a.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物b.盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂7抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則

(一）品種選擇：根據病原菌種類、藥敏結果如遇多種藥物均敏感怎么選藥1.盡可能選用窄譜抗菌藥物2.盡可能選用感染部位濃度高的制劑3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑4.盡可能選用易于執(zhí)行的治療方案5.盡可能選用不良反應少的藥物6.盡可能選用低誘導耐藥的藥物7.盡可能選價格合理的藥物8.盡可能選供應充足的藥物8抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥重癥感染、抗菌藥物不易達到的部位的感染——高限單純性下尿路感染——低限9抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則（三）給藥途徑：1.口服——輕癥2.靜脈——重癥感染、全身性感染初始靜脈；好轉能口服時及早轉為口服，3.局部——宜盡量避免

——輔助治療中樞神經系統(tǒng)：鞘內包裹性厚壁膿腫：腔內

眼科：局部青霉素、頭孢菌素類等易產生過敏反應不可局部應用，氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳10抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則（四）給藥次數(shù)：抗菌藥物的給藥間隔時間取決于半衰期、有無PAE,其作用時間長短及殺菌作用是否有濃度依賴性。時間依賴型：其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過MIC的時間，與血藥峰濃度關系不大（無PAE）,故投藥原則應縮短間隔時間，使24小時內血藥濃度高于MIC時間至少60%

β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、克林霉素等應一日多次給藥（頭孢曲松、阿奇霉素除外）11抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座濃度依賴型：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強，細菌與超過MIC的抗生素接觸后，短期內即被殺滅，并維持一段時間。給藥方法：濃度依賴型抗生素將其一日藥量集中使用，適當延長投藥時間，提高血藥濃度。

氟喹諾酮類、氨基糖苷類、制霉菌素、兩性霉素B等一日給藥一次(重癥例外)。12抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則（五）療程：按藥品說明書要求，無要求根據病情決定急性輕度：口服5-7天慢性輕度：最好不超過一個月（腎盂腎炎除外）中度以上（多為住院病人）：

一般體溫正常、癥狀消退后72~96h，或靜脈肌內改口服一周為宜特殊（銅綠假單胞菌、金葡菌）療程長其他特殊病情：視病情而定13抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：優(yōu)點：．發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效；．延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)；．對混合感染或不能作細菌學診斷的病例，聯(lián)合用藥可擴大抗菌范圍；．聯(lián)合用藥可減少個別藥劑量，從而減少毒副反應14抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：缺點：．濫用可能產生不利后果：如增加不良反應發(fā)生率；．容易出現(xiàn)二重感染；．耐藥菌株更加增多；．浪費藥物；．給人一種虛偽的安全感，延誤正確治療。15抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

免疫缺陷者：1）各種原因引起的粒細胞減少或缺乏，患者發(fā)生感染的危險與粒細胞的數(shù)量、減少的時間和速率有關。

16抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座2）器官移植后3）自身免疫性疾病4）接受免疫抑制劑治療

5）放、化療和長期接觸化學物質（職業(yè)?。?/p>

6）有較嚴重的基礎疾病：糖尿病、肝硬化

7）老年人

8）其他：HIV感染/AIDS17抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病18抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座制訂治療方案時應遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：5.聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療；毒性大的抗菌藥物劑量減少；選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合；19抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座表1抗菌藥物按作用性質的分類繁殖期殺菌藥(Ⅰ類)靜止期殺菌藥(Ⅱ類)快速抑菌藥(Ⅲ類)慢速抑菌藥(Ⅳ類)青霉素類頭孢菌素類喹諾酮類萬古霉素類氨基苷類多粘菌素類四環(huán)素類大環(huán)內酯類氯霉素類林可霉素類磺胺類TMP20抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座

體外抗菌試驗或整體動物實驗中，聯(lián)合應用上述兩類抗菌藥時，可產生四種效果

協(xié)同（Ⅰ+Ⅱ）：如青霉素+鏈霉素或慶大霉素、磺胺類+甲氧芐啶拮抗（Ⅰ+Ⅲ）：青霉素+氯霉素或四環(huán)素相加（Ⅲ+Ⅳ）：四環(huán)素+磺胺類無關或相加（Ⅰ+Ⅳ）21抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座抗菌藥物預防性應用．一般情況下不主張以預防為目的用藥．特別是濫用廣譜抗菌藥物．內科無感染征象的心血管?。X血管意外、惡性腫瘤．糖尿病、非感染性休克．慢性腎臟疾患．普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、中毒、心力衰竭、應用腎上腺皮質激素患者22抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座（一）內科及兒科預防用藥1.預防一種或兩種病原菌引起的感染——可能有效2.預防在一段時間內感染——可能有效3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者——可能有效預防任何細菌入侵——往往無效長期預防用藥——不達目的反之盡量不用或少用23抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座（二）外科手術預防用藥目的．預防手術后切口感染．預防清潔-污染或污染手術后手術部位感染．預防術后可能發(fā)生的全身性感染。24抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座（二）外科手術預防用藥基本原則根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。25抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座1.清潔手術．僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。26抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座（二）外科手術預防用藥基本原則2.清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。27抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座（二）外科手術預防用藥基本原則3.污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。28抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座（二）外科手術預防用藥抗菌藥物選擇（視預防目的而定）1.預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。2.預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用。如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物29抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座表2.常見手術預防用抗菌藥物表

手術部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術

第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術第一、二代頭孢菌素神經外科手術

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術

第一代頭孢菌素乳房手術

第一代頭孢菌素腹外疝手術

第一代頭孢菌素應用植入物或假體的手術

第一、二代頭孢菌素骨科手術(包括用螺釘、鋼板、金屬、關節(jié)置換)

第一、二代頭孢菌素30抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座手術部位抗菌藥物選擇胸外科手術(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術

第二代頭孢菌素膽道手術

第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結、直腸手術

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術

第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產科手術

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑31抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座

注意：對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構，如果進行異物植入手術（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等），可選用萬古霉素預防感染。

氟喹諾酮類藥物應參照藥敏試驗結果應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。32抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座（二）外科手術預防用藥給藥方法1.清潔手術術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥．手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可術中給予第2劑，有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。．手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可33抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座（二）外科手術預防用藥外科手術前后用藥的局限性．不能解決嚴重污染．不能取代消毒與無菌技術．不能解決因清創(chuàng)不徹底而可能出現(xiàn)的感染．不能預防手術技術不良帶來的問題．不能代替局限性膿腫的切開引流35抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座目前應用中存在的問題．使用抗菌藥物沒有選擇性．缺乏細菌學檢測意識：多日無效，不做相關檢查．無指征聯(lián)合用藥大撒網式．自定用法用量．預防用藥級別過高、時間過長．無視藥物不良反應．個體不分．頻繁更換抗菌藥物．繼續(xù)使用已證實耐藥的抗菌藥物．未按分級管理應用抗生素36抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座例一：患者，女，因右髖關節(jié)先天性脫位并髖臼發(fā)育不良入院，5月13日行右股骨髁上骨牽引，其部分用藥為：

0.9％NS250mlivgtt.qd

頭孢哌酮舒巴坦4.5g

分析：頭孢哌酮舒巴坦為三代頭孢+β內酰胺酶抑制劑，用于治療敏感菌（革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、部分厭氧菌）所致的感染，屬二線藥物。而該病例預防針眼感染用頭孢哌酮舒巴坦級別過高，且頭孢哌酮為時間依賴型抗生素，應一日分次給藥，以維持有效血藥濃度。37抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座例二：患者，男，71歲，因L4/5、L5/S1椎間盤膨出、腰椎管狹窄入院，2008年5月12日行L45滑脫切開復位減壓植骨內固定術。術后其部分用藥為：0.9%NS250ml頭孢西丁3.0givgtt.bid5.12~5.19未停

5％GS250mlivgtt.qd5.13~5.19未停加替沙星0.4分析：1.該病例術后抗菌藥物應用屬于預防術后感染，無聯(lián)用抗生素指征，且用藥時間過長，（超過8天未停）。2.該患者為71歲老年患者，且有糖尿病史。加替沙星可導致血糖異常，糖尿病患者應禁用。38抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座例三：患者，女，38歲。因左肘關節(jié)強直于2008年5月9日行左肘關節(jié)粘連切開松解術。其住院期間部分用藥為：5％GS250ml阿奇霉素1.0g

ivgtt.術中用0.9％NS250ml氨曲南2.0g

ivgtt.bid5.9~5.11分析：1.阿奇霉素為大環(huán)內酯類抗生素，其不應作為手術后預防用藥。另外本例患者所用藥液濃度為0.4%，濃度過大（阿奇霉素濃度不宜超過0.1%）。2.氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，亦不作為術后預防用藥。39抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座例四：患者，男，50歲。于2008年3月28日行右鎖骨骨折切開復位內固定術。術后其部分用藥為：

0.9％NS500ml頭孢替安3.0givgtt.qd3.28~4.2替硝唑100mlivgtt.qd3.28~4.2乳酸左氧氟沙星100mlivgtt.qd3.28~4.2分析：1.術前未用抗生素。術前應用抗生素可有效預防切口感染。2.無抗生素聯(lián)用指征而三聯(lián)應用。該患者術后體溫、血象均正常，預防切口感染三種抗生素聯(lián)合應用沒有必要。且頭孢替安為時間依賴型抗生素應分次給藥。建議：術前30min用一次抗生素，術后用一種抗生素預防感染，頭孢替安成人常用量一日0.5~2g,分2~4次給藥。40抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座例五：患者，男。因右足部骨髓炎并骨皮缺損，并右足部皮瓣修復術后于2008年3月28日入院，細菌培養(yǎng)示：陰溝腸桿菌+銅綠色假單胞菌，敏感藥為呋喃妥因、米諾環(huán)素，耐藥為氨芐西林舒巴坦、阿米卡星等。4月24日行右足皮瓣修復術后并感染病灶清除。其部分用藥為：0.9％NS250ml夫西地酸鈉0.5givgtt.tid4.24~分析：本例為一骨髓炎患者，藥敏示僅對呋喃妥因、米諾環(huán)素敏感，而本例患者用夫西地酸鈉控制感染，夫西地酸鈉主要治療葡萄球菌引起的各種感染，對陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌無藥理學資料。

41抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座例六：患者，男，2月27日行做髖化膿性關節(jié)炎病灶清除術。住院期間部分用藥為：0.9％NS250ml頭孢替安2.0givgtt.qd2.27~3.10.9％NS250ml頭孢替安1.0givgtt.qd3.2~3.6未停

分析：該患者為化膿性關節(jié)炎病灶清除術，術后抗生素應用更應規(guī)范。頭孢替安為時間依賴型抗生素，應一日分次給藥，使抗生素的血藥濃度達到有效抗菌的濃度。42抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座例七：患者，男。因雙跟骨陳舊性骨折入院，2月22日行陳舊性骨折三關節(jié)融合術。術后部分用藥為：0.9％NS250mlivgtt.qd2.22~2.28頭孢替安2.0g乳酸左氧氟沙星100mlivgtt.qd2.22—3.4替硝唑200mlivgtt.qd2.22—3.2分析：1.術前未用抗生素預防手術切口感染。術后預防感染不應三聯(lián)用藥，且用藥時間過長。2.頭孢替安為時間依賴型抗生素，應一日分次給藥。43抗菌藥物的合理應用專業(yè)知識講座例八：患者，男，60歲，因頸椎病入院。住院期間部分用藥為：

0.9％NS250ml頭孢