動態(tài)心電圖指南

PAGE\#"-0-"1動態(tài)心電圖工作指南中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心電圖學學組動態(tài)心電圖能夠在患者自然生活狀態(tài)下連續(xù)24小時或更長時間記錄二導或多導心電信號,借助計算機進行分析處理,發(fā)現(xiàn)各類心律失常事件及ST段異常改變,獲取重要的診斷評價依據(jù),自60年代以來已得到廣泛應用并不斷發(fā)展。動態(tài)心電圖的主要價值,是用以發(fā)現(xiàn)并記錄在通常短暫心電圖檢查時不易發(fā)現(xiàn)的及日?；顒訒r發(fā)生的心電圖改變,為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。適應證1. 與心律失常有關(guān)癥狀的評價心律失?？僧a(chǎn)生心悸、眩暈、氣促、胸痛、暈厥、抽搐等癥狀,動態(tài)心電圖檢測可連續(xù)記錄此類癥狀發(fā)生時的心電圖變化,作為癥狀發(fā)生是否與心律失常有關(guān)的初步判斷。實際上只有約50%患者在檢測時再現(xiàn)相關(guān)癥狀,沒有癥狀的患者也可能記錄到顯著的心律失常。由于心律失常既可有明顯癥狀,也可以無癥狀,而眩暈、暈厥等癥狀也并不一定是心源性的,因此,如果檢測時無癥狀發(fā)生,又未記錄到心律失常,一般需結(jié)合臨床綜合評價,必要時做動態(tài)心電圖復查及進一步檢查,如運動試驗、心電生理檢查等。動態(tài)心電圖對于常規(guī)心電圖正常但有心臟癥狀,或者心律變化與癥狀并不相符時,可作為首選的無創(chuàng)檢查方法,以獲得有意義的診斷資料。2. 心肌缺血的診斷和評價近年來,動態(tài)心電圖對ST段變化的檢測方法已有很大改進,如增加導聯(lián)數(shù)以了解更為廣泛的心壁供血情況,分段數(shù)字分析以判定ST段下降形態(tài)、幅度,記錄并計算ST段下移陣次、總時間、總面積,并已注意到睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)生時出現(xiàn)的心率過快及體位改變所造成的假陽性改變,使動態(tài)心電圖診斷心肌缺血成為可能。但動態(tài)心電圖不能作為診斷心肌缺血的首選方法。對于不能做運動試驗者,在休息或情緒激動時有心臟癥狀者以及懷疑有心絞痛者,動態(tài)心電圖是最簡便的無創(chuàng)診斷方法。動態(tài)心電圖是發(fā)現(xiàn)無痛性心肌缺血的最重要手段,但無痛性心肌缺血的診斷,須在確診為冠心病的前提下,動態(tài)心電圖記錄到ST段異常改變而無胸痛癥狀時才能成立。3. 心臟病患者預后的評價心臟病患者的室性早搏,尤其是復雜的室性心律失常,是發(fā)生心臟性猝死的獨立預測指標。一些高危的室性心律失?？梢娪诠谛牟?、二尖瓣脫垂、先天性心臟病術(shù)后、心力衰竭及QT間期延長綜合征等,對這類患者進行動態(tài)心電圖檢查,可對病情和預后作出有價值的估計;心率變異性是預測心肌梗塞患者發(fā)生心臟事件危險及評價糖尿病患者自主神經(jīng)病變的重要指標,對這類患者應做動態(tài)心電圖檢查和心率變異性分析,以評估其預后;緩慢心律失常,如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導障礙等,對心臟病患者預后的影響和治療方案的確定具有重要意義,動態(tài)心電圖對這類心律失常的診斷和評價具有重要價值;冠心病患者可發(fā)生無癥狀性心肌缺血,它與有癥狀心肌缺血一樣,是決定預后及指導治療的重要指標。尚未確仍為冠心病的患者,動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)其有無癥狀的ST段改變,解釋為心肌缺血應當慎重,一些非缺血因素也能引起ST段改變。上述心肌缺血及各類心律失常經(jīng)過治療后消失或改善,可能會但不一定會改善患者的預后。即使動態(tài)心電圖檢查表明心肌缺血及心律失常已得到控制,但對于某些高?；颊?動態(tài)心電圖不是判斷預后的唯一方法,必要時可進一步做心電生理檢查。4. 評定心臟病患者日常生活能力日?；顒?、勞累、健身活動、情緒激動等,對一些心臟病患者可能會誘發(fā)心肌缺血和/或心律失常,動態(tài)心電圖可對其進行檢測和評價,以使醫(yī)師對患者的日?；顒?、運動方式及運動量和情緒活動作出正確指導,或給予適當?shù)念A防性治療。5. 心肌缺血及心律失常的藥物療效評價以消除心肌缺血(包括無癥狀和有癥狀的)為目的的藥物治療,可以動態(tài)心電圖檢測的ST段改變定量分析進行療效評價;動態(tài)心電圖對于心律失常的藥物療效評價亦具有重要價值。心律失常具有一定的自發(fā)變異性,藥物療效及藥物的致心律失常作用的判定,均應按照已有的嚴格規(guī)定(見診斷評價標準)進行,最好能結(jié)合血液藥物濃度測定。6. 起搏器功能評定動態(tài)心電圖檢測能在患者自然生活狀況下,連續(xù)記錄患者自身及起搏的心電信號,獲得起搏器工作狀況、故障情況及引起心律失常的詳實信息,對起搏器功能評定、故障發(fā)現(xiàn)及處理提供重要依據(jù)。7. 流行病學調(diào)查動態(tài)心電圖可作為一種簡單可靠的方法用于特定人群中研究某些藥物對心電圖的影響。動態(tài)心電圖不宜用于對無任何心臟病征象的正常人去發(fā)現(xiàn)心律失常或無癥狀性心肌缺血的常規(guī)檢查方法,亦不宜用作人群中某些疾病的初次篩選以及了解某些疾病發(fā)病率為目的的大面積人群普查。儀器設備的基本要求動態(tài)心電圖儀由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機組成,其基本技術(shù)性能要求如下:1. 記錄系統(tǒng)記錄系統(tǒng)由導聯(lián)線和記錄器組成。記錄器主要有磁帶式和固態(tài)式(閃光片)兩種。無論何種類型的記錄系統(tǒng),均應達到以下技術(shù)性能要求:導聯(lián)線質(zhì)地、性能良好,安全可靠。導聯(lián)采用國際標準的彩色標識(參見附錄)。能實時、準確地連續(xù)同步記錄2個或2個以上導聯(lián)的心電信號。磁帶式記錄器一次不更換磁帶、固態(tài)式記錄具有足夠的存貯容量(30～40MB),一次不更換電池至少能連續(xù)記錄24小時2個或3個導聯(lián)的心電信號。記錄器具有良好的耐用、防水及安全性能,以保證在患者日?；顒訝顟B(tài)下連續(xù)、可靠地記錄心電信號。記錄系統(tǒng)的時間精度、頻響、阻抗、靈敏度、保真度、抗干擾性能、安全性等技術(shù)指標均應達到國家或國際標準(參見附圖)。間斷式記錄器只能分段記錄心電信號,可在出現(xiàn)心律失?；蛐穆食^預先設置的限值時啟動記錄器,或在患者有自覺癥狀時(心悸、氣促、胸痛等)開啟記錄器分段記錄心電信號,但分段記錄的心電信號可能會遺漏無癥狀時的異常心電信息。電話傳輸動態(tài)心電圖記錄器能通過電話線路將記錄的心電信號回放傳輸至分析處理中心。2. 回放分析系統(tǒng)應具備心血管內(nèi)科臨床及豐富的心電圖專業(yè)知識和工作經(jīng)驗。熟悉所采用的動態(tài)心電圖儀,熟練掌握動態(tài)心電圖分析操作。掌握各種心律失常的心電圖表現(xiàn)并能作出正確的分析診斷,通過人機對話,對計算機自動分析報告進行檢查、判定、修改和編輯,作出診斷報告。必須熟悉各種心律失常與心血管疾病及其治療、預后的關(guān)系,了解患者的來診目的,作出動態(tài)心電圖的全面診斷,為臨床醫(yī)師提供有價值的心電信息。必要時,臨床醫(yī)師應親自閱讀動態(tài)心電圖的全部資料。2.分析報告動態(tài)心電圖分析報告應以中文說明為主,包括以下主要內(nèi)容:不同時間、狀態(tài)下的心電變化:心率及其變化的定量分析;早搏及其它異位搏動和差異性傳導的定量分析;快速和緩慢心律失常及其變化的診斷及定量分析;ST段異常改變的診斷及定量分析;QT間期變化的定量分析。根據(jù)臨床要求,可增加分析心率變異性時域和/或頻域分析,心臟起搏器功能評價分析;各導聯(lián)出現(xiàn)的特異變化及分析;此次動態(tài)心電圖檢測的診斷結(jié)論。上述分析及診斷報告應以文字及圖表顯示和打印。重要、典型的心電變化應附上心電圖,并說明心電變化與癥狀的關(guān)系,為臨床醫(yī)師提供全面的動態(tài)心電圖信息。動態(tài)心電圖診斷標準動態(tài)心電圖對于心律失常、ST段改變的診斷一般應根據(jù)心電圖的診斷方法及標準進行。由于動態(tài)心電圖具有長時程連續(xù)記錄、計算機定量檢測分析等特點,對于心律失常、心肌缺血、藥物療效評價、心率變異性分析等可參照以下標準作出診斷和評價:1.心律失常診斷評價標準正常人室性早搏≤100次/24小時,或5次/小時,超過此數(shù)只能說明有心臟電活動異常,是否屬病理性應綜合臨床資料判斷。室性早搏以Lown法分級,3級及3級以上,即成對室性早搏、多形性室性早搏、短陣室性心動過速(3個以上,持續(xù)時間<30s)、多形性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速(持續(xù)時間≥30s)均有病理意義。室性心律失常藥物療效評價,可采用ESVEN標準,即患者治療前后自身對照,達到以下標準才能判定治療有效:室性過早搏動減少≥70%;成對室性早搏減少≥80%;短陣室性心動過速消失≥90%,15次以上室性心動過速及運動時≥5次的室性心動過速完全消失?？剐穆墒СＫ幬镏委熃?jīng)動態(tài)心電圖復查,若室性早搏增加數(shù)倍以上或出現(xiàn)新的快速心律失常抑或由非持續(xù)性室性心動過速轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性室性心動過速,出現(xiàn)明顯的房室阻滯及QT間期延長等,應注意藥物的致心律失常作用。竇房結(jié)功能不全診斷標準:竇性心動過緩≤40bpm持續(xù)1min;二度型竇房阻滯;竇性停搏>3.0s,竇性心動過緩伴短陣心房顫動、心房撲動或室上性心動過速,發(fā)作停止時竇性搏動恢復時間>2s。要注意藥物引起的一過性竇房結(jié)功能異常2.心肌缺血診斷及評價標準(應密切結(jié)合臨床資料)。診斷心肌缺血標準:ST段呈水平或下垂型壓低≥1.0mV(1.0mm),持續(xù)≥1.0min,2次發(fā)作間隔時間≥1.0min。對于這個標準,目前尚有不同意見。心率對ST段變化的影響及校正:正常心率時,ST段下移點(L點)在J點之后80ms,如心率增快120bpm以上L點應自動轉(zhuǎn)點J點之后5ms;可以ST/HR消除心率的影響,ST段為μV(1mm=100μV),HR為bpm,ST/HR≥1.2μV/bpm為異常。心肌缺血負荷測算:根據(jù)ST段異常改變幅度、陣次、持續(xù)時間計算:ST段下降幅度×發(fā)作陣次×持續(xù)時間在描記ST段趨勢曲線的基礎上,計算ST段下移的面積(mm×min)根據(jù)心肌缺血及缺血負荷檢測,可評價冠心病心肌缺血情況及療效。3.心率變異性分析心率變異性時域分析評價標準:以24小時動態(tài)心電圖連續(xù)記錄作心率變異性時域分析,主要診斷指標有:24小時RR間期標準差(SDNN)<50ms,三角指數(shù)<15,心率變異性明顯降低;SDNN<100ms,三角指數(shù)<20,心率變異性輕度降低。心率變異性頻域分析評價標準:以500次心搏、5min短程記錄或24h動態(tài)心電圖連續(xù)記錄作心率變異性頻域分析,以下指標提示心率變異性降低:所有頻帶均有功率下降;站立時無低頻率成分增加,提示交感神經(jīng)反應性減弱或壓力感受器敏感性降低;頻譜總功率下降,低頻/高頻比值可不變;但低頻下降時,此比值可減小,高頻下降時,比值可增大;低頻中心頻率左移。心率變異性降低提示心肌梗塞患者發(fā)生心臟事件的危險性較大,糖尿病患者合并有糖尿病性自主神經(jīng)病變且預后不良。附錄:動態(tài)心電圖儀性能的基本要求下述對于設備的設計,生產(chǎn)和可信度的估算對高質(zhì)量的動態(tài)心電圖儀都是基礎性的。1.系統(tǒng)特性、線性度和畸變輸入信號的幅值和變化率分別限制在±5mV和±75mV/s,記錄的最大瞬態(tài)輸出偏差應該不大于理想值的±10%或者小于±50μV。2.輸入信號范圍輸入信號相對于基線的峰值應該不超過±5mV。對于基本上是單方向的QRS波群,其峰值應不超過8mV。3.輸入阻抗、輸入電流和電報記錄器任意兩個電極之間的輸入阻抗應不小于3.0MΩ(以10Hz信號為參考),按ANSI標準的3.2.9所規(guī)定?；颊唠姌O連接器中的直流電應該不超過0.2mA和AN-SI標準的3.2.10。電極的極化電壓差應不超過300mV。4.靈敏度用于顯示和打印的幅值靈敏度至少應有3種可調(diào)整的水平,即×1/2,×1,×2(5mm/mV,10mm/mV和20mm/mV)。如有靈敏度自動調(diào)整功能,則實際的靈敏度應該給出。機器內(nèi)部還應具有微調(diào)功能。靈敏度誤差應<±5%,增益變化速度應該不超過±0.33%/min,或整體變化不超過±3%/h或±5%/24h(ANSI標準的3.2.4.4)。5.增益的穩(wěn)定性和基線記錄器的啟動時間應該不超過30s,也就是說,在患者帶上記錄器后30s以內(nèi),就應該記錄下準確的數(shù)據(jù)。回放裝置的啟動時間也應不超過1min,這兩部分應該滿足AMSI標準的3.2.13.2來設計。導線的電阻Ω以內(nèi),基線的飄移應該不超過10μV/s,折算到輸入端相當于10μV/10s,或500μV/2min或1μV/24h。6.過載如果在患者電極上加載-50Hz峰峰值為1V的差動電壓10s,對設備的任何部分不會造成永久的損壞。7.頻率響應對于記錄器,回放器和系統(tǒng)來說,其頻率響應應該落在限度的范圍之內(nèi),如果在記錄裝置或回放裝置中有特殊的濾波電路,應該加以說明。也都應該符合通用的標準。如在AN-SI標準中3.2.7章中所提出的,對那些不能用正弦波輸入來檢測的系統(tǒng),可以用三角波代替,但這得允許相關(guān)的輸出響應,由+0.-33%變?yōu)?0.-20%(ANSI標準.3.2±7.2)。(1)以10Hz峰峰值為20mm的信號的幅頻響應為參考。對幅值固定頻率范圍從0.14Hz到25.0Hz的正弦輸入,其幅頻特性應該是平坦的,其變化范圍應在±6%(+0.5dB)。其在0.05Hz的響應的下降(相對0.14Hz時)應該不超過30%(-30dB)。(2)以10Hz頻率,峰峰值為10mm的正弦信號輸入的響應為參考,那么其到30Hz的響應的幅頻特性也應該是平坦的,且其變化不應超過±6%(±0.5dB)。(3)以10Hz頻率,峰峰值為5mm的正弦輸入的響應為參考,其到50Hz響應的幅頻特性的下降應該不超過30%(-3.0dB)。即至少在50Hz時其響應不少于3.5mm。(4)在0.14Hz到30Hz頻率范圍內(nèi),其頻率響應不應該有超出通常所限度的范圍。(5)在整個0.25Hz～60.0Hz頻率8范圍內(nèi),其相位特性應該是線性的。8.共模抑制和串憂在一對電標上加載相對參考為50Hz,均方根為20V的共模信號,其輸出信號的峰值不應該超過1mV。在通道間串擾方面可參照ANSI標準的3、2、12。在不同通道有同一位患者參考的情況下,在正常記錄范圍內(nèi)一個通道的信號在另一個通道內(nèi)出現(xiàn)應不多于2%,這一點對所有心電通道都適用。9.噪聲水平ANSI標準的3、2、12、1適用于對內(nèi)部噪聲的要求。10.滯后在相對基線有15mm的偏差的情況下,其滯后應不超過0.5mm。11.交流干擾在周圍交流干擾強度達到均方根值為250V(相對以下)或廣波段內(nèi)場強達到0.1V/cm的情況下,儀器性能不應有下降。在周圍磁場強度(均方值)達到10特(T)?；蛟谌我环较蛏掀浯艌鲎兓荻冗_到1特(T)或者流線附近受其3次波和5次波干擾的情況下。儀器的性能也不應有所下降。儀器的抗干擾性應該給出現(xiàn)定并且應覆蓋從60Hz到30GHz頻段范圍內(nèi)。對于回放器和系統(tǒng)來說,儀器包括電源電纜所產(chǎn)生的外部磁場干擾強度應不超過5V和1特(T)(均方根),除非其范圍有所規(guī)定且隨著距離面遞減并且其方向也有所規(guī)定。12.安全和電擊危險整個儀器應參照并滿足“美國醫(yī)用電子設備這全電流限制標準”。13.定標記錄器的定標電壓要求為1.0mV±5%且其上升時間為1ms。對于各通道系統(tǒng)要求每一通道都應有定標信號。如果外部電池沒有電或電壓不足。儀器應該有所指標。14.時間精度整個系統(tǒng)應該顯示有輸出不大于3s間隔的時標信號,這些時間標志應該能夠真實地表示出心電波形的發(fā)生時間,時間的積累誤差在24h內(nèi)不