《萬(wàn)古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引》

萬(wàn)古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引（廣東省藥學(xué)會(huì)20月日印發(fā)）衛(wèi)全耐網(wǎng)示氧黃萄（MR離]菌[]菌內(nèi)R的殺，是療MRS染的選藥之一但于萬(wàn)霉素耳、毒與其度相，故肥素不血。個(gè)度揮古。征1收[2] ]腹腔給藥生物利用度為3860[2] ]]于5]1布蛋白結(jié)合率1至5正常腎功能、[]為19～9腎功能正者萬(wàn)古霉表觀分布積見表[]表1萬(wàn)古霉素表觀分布容積患者新生兒)兒童人

表現(xiàn)分布容(L/kg)090909031謝無明顯代謝。1泄1.清除率：1-1 116成人0.0??L；：0.71-1 1161.排率：] ]靜脈徑：40～1約80～0萬(wàn)霉給后24泄] ][4]于0.76[4]1.清半期：正常人漿除衰為～76歲上老年可延至12見h。表2萬(wàn)古霉素血漿清除半衰期患者 血漿清除半衰(h)正常成人 ～76歲以上老年人 12.1新生兒 6.7嬰兒～歲) 1童(1歲) 6者 42給藥劑量2服給藥途徑成人：推薦劑量為每天02，分～次服用。常規(guī)推薦12m，每日4次，療程為～1，為重癥患或伴腸阻時(shí)，建議使較高的量。兒童每天40為～過2g2脈給藥途徑成人500mq1g功，能損則據(jù)功能行量。1-1兒：規(guī)劑為10mg/輕：40?d，分～1-11-11-1給藥嚴(yán)感0?d分次藥腦炎0?d1-11-1藥為2g新生兒：患兒年齡小于周，首劑15ggkg2；～12k～～528～，劑15g～～～15mggq(>2kg)3靜脈配置與相容性3脈配置先加1～高于5mg供脈注。3注輸注濃度應(yīng)不高于5輸注度超過10于1表。表3萬(wàn)古霉素推薦輸注時(shí)間劑量 最小輸注時(shí)*1g 1h1.5g 1.5h15g 2h25g 3h注：如患者不能耐受，可適當(dāng)延長(zhǎng)輸注時(shí)間3媒相容性萬(wàn)古霉素可以與以下溶媒配伍穩(wěn)定：0.化鈉注射液、5葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、乳酸林格氏液5葡萄糖氯化鈉注射液。萬(wàn)古霉素與以下溶媒配伍時(shí)易產(chǎn)生變化，應(yīng)謹(jǐn)慎使用：腹膜透析液Dial（lacfetPhysicrntebufferedwitha1%(lactatebuffere[9]Extraneal(lactatebudcontainingicod[9]4萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)人群2世紀(jì)6年代萬(wàn)古霉素純度較低，上市初期臨床需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（Therani但隨著萬(wàn)古霉素的純度提高，現(xiàn)在萬(wàn)古霉素劑量與血藥濃度的線性關(guān)系基本明確，腎功能正常的患者不需要常規(guī)進(jìn)行TD，但對(duì)于某些特殊人群有必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行TD美國(guó)感染病學(xué)（IessoAme和美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（AmerymP作適應(yīng)患者：①用大量萬(wàn)霉素且使其者素議要測(cè)議。5萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整原則5學(xué)監(jiān)護(hù)步驟5.給藥體重給藥體重的計(jì)算主要存在兩種方法臨床可依據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方法確定給藥體重。方法一AS薦，無論患者是否肥胖患者，給藥體重均為實(shí)際體重。[0]方法二Jueg研究結(jié)表，患不肥者給體[0]實(shí)體；患為胖者給體應(yīng)調(diào)體。理體重男性=50kg米數(shù)/)女性=5米數(shù)/2)此處理想體重計(jì)算公式與我們常規(guī)使用的理想體重計(jì)算公式：身高（c）-15有所不同。調(diào)整體重=0體重理想體重想體重5.肌酐清除率（140實(shí)重血清肌酐清除率= K×血清肌酐以0清酐單為mmo取0.18當(dāng)血清肌酐單位為mg取7于09血為9式行算。5.監(jiān)尿素氮血清肌酐出入量5.適起始藥方案5.血藥度監(jiān)方案5.血濃度監(jiān)結(jié)果進(jìn)行量調(diào)整5古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)5.度的監(jiān)測(cè)11]常規(guī)不監(jiān)測(cè)峰濃[因萬(wàn)古霉作為時(shí)依賴型菌藥物監(jiān)測(cè)峰度對(duì)療效11]非。測(cè)濃的測(cè)為保古素到態(tài)藥度其濃應(yīng)第劑12給藥的30測(cè)[]12對(duì)于重癥患者，如需要在達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度前進(jìn)行評(píng)估，則可在開始治療后的～72進(jìn)行檢以及估，見表。表4重癥患者萬(wàn)古霉素血藥濃度推薦評(píng)估時(shí)間萬(wàn)古霉素給藥間隔 血藥濃度評(píng)估推薦監(jiān)測(cè)時(shí)間q48h 給藥第劑前30minq24h 給藥第劑前30minq1或8h 給第前30mn52濃度的監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量后需要再次檢測(cè)谷濃度，直至患者在新的劑量方案中達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（至少在第劑行定旦者目谷時(shí)除少定。度前30檢測(cè)。5.2采的谷度采時(shí)不適的濃重檢測(cè)應(yīng)用Baean（Baye校正可應(yīng)用CPK序或Kin。5.素標(biāo)采集意事項(xiàng)5.2間第前30度靜脈注束后01h2每人血～3脈滴給藥，能從置針血，從對(duì)側(cè)脈采）5.集血置于干試管或