XXX醫(yī)院病歷書寫規(guī)范

住院病歷書寫基本要求定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審查、修改并簽字?；颊呷朐汉?4小時(shí)內(nèi)完成。病程書寫記錄基本要求病程記錄是主管經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者自入院到出院，在住院期間醫(yī)療活動(dòng)的全部記錄。內(nèi)容包括診斷依據(jù)、主要鑒別診斷、診斷治療方案的制定以及執(zhí)行方案的程序和患者對(duì)所采取的診斷、治療措施的結(jié)果及反應(yīng)。程記錄的重要內(nèi)容。對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及各級(jí)醫(yī)師查房所見(jiàn)及對(duì)診治的指示應(yīng)做記錄；患者住院期間新發(fā)生的活檢、體腔穿刺等均應(yīng)征得家屬同意并在病程記錄上由委托人簽字。意見(jiàn)、搶救所采取的具體措施及患者的反應(yīng)。如無(wú)效死亡要準(zhǔn)確記載死亡的原因及停止搶救的死亡討論另行記錄。?；颊叩氖状尾〕逃涗洃?yīng)于患者入院后八小時(shí)內(nèi)完成。急重?；颊叩氖状尾〕逃涗浺嗽诮哟颊叩漠?dāng)時(shí)或兩小時(shí)內(nèi)完成。提取患者就診時(shí)的主要癥狀及發(fā)生時(shí)間；陽(yáng)性體征；重要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷與鑒別診斷的依據(jù)并提出初步診斷。根據(jù)初步診斷制定擬執(zhí)行的診斷與治療方案(計(jì)劃)及醫(yī)囑，對(duì)于急重?；蛞呻y病例應(yīng)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。切忌占用大篇幅重復(fù)一般應(yīng)每日記錄一次病程記錄。重點(diǎn)記錄采取治療后患者對(duì)治療的反發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題要查找原因并予以處理。新入院者，前一周內(nèi)應(yīng)記錄所搜集的輔助臨床檢查資料，根據(jù)報(bào)告提供的數(shù)據(jù)，結(jié)合病史、對(duì)老年患者施行擇期大手術(shù)或血管介入治療，要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，選擇患者能接受的手記錄手術(shù)者及上級(jí)醫(yī)師查房的指征和具體醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑后患者的病情演變，有無(wú)發(fā)生不三級(jí)醫(yī)師查房基本程序過(guò)病程記錄記錄下來(lái)。這樣能夠準(zhǔn)確反映查房醫(yī)師的水平，也能體現(xiàn)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)過(guò)程。疑難病例討論基本程序1.選好病例。多為病情復(fù)雜曲折的常見(jiàn)病或較疑難疑難病歷討論由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)記錄整理于科室疑難病例討論記錄本上，并定期隨訪調(diào)查篇好的討論文章，就是一篇教科書上找不到的活教材。死亡病例討論基本程序重大疑難手術(shù)術(shù)前討論基本程序三級(jí)醫(yī)師查房基本要求疑難重危病例討論記錄基本要求(6)請(qǐng)求與會(huì)醫(yī)師解決的疑難問(wèn)題何在?即討論目的是什么?主持人應(yīng)從理論與實(shí)踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問(wèn)題措施的依據(jù)，做為臨科內(nèi)疑難討論會(huì)仍不能解決的病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，組織全院或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。重大疑難手術(shù)術(shù)前討論記錄基本要求重大疑難手術(shù)術(shù)前討論記錄(包括意外再次手術(shù)和新開展手術(shù))基本要求如下。2.討論目的。3.手術(shù)危險(xiǎn)因素(術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題)。4.家屬(或單位)的態(tài)度。5.其他相關(guān)科室的會(huì)診或協(xié)作意見(jiàn)。各級(jí)醫(yī)師發(fā)言主張學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)師發(fā)言。采取何種防范措施，是否需要采取特殊麻醉以及其他科室的協(xié)助配合，是否需要特殊手術(shù)器械預(yù)先準(zhǔn)備，當(dāng)存在治療矛盾時(shí)(同時(shí)存在糖尿病酸中毒，心律紊亂等),應(yīng)如何應(yīng)對(duì)，手術(shù)后可能重大疑難手術(shù)具體界定由科主任確定。死亡病例討論記錄基本要求醫(yī)患糾紛病例討論記錄基本要求醫(yī)患糾紛是醫(yī)患雙方對(duì)治療、護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生的糾紛和爭(zhēng)議。針對(duì)住院期間發(fā)生的醫(yī)患糾紛需及時(shí)進(jìn)行全科病例討論，對(duì)疑難或科室處理存在困難的糾紛病例可向醫(yī)務(wù)處和糾紛辦提出申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)處和糾紛辦組織全院相關(guān)科室副主任及以上醫(yī)師共同進(jìn)行糾紛病例討論。討論的目的是了解患者住院期間醫(yī)護(hù)行為的全過(guò)程；查找產(chǎn)生糾紛的原因；聽取科內(nèi)或組內(nèi)討論的意見(jiàn)；對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行客觀公正的檢查，找出不足；糾紛病例討論記錄基本要求如下。