煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)課件

煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度醫(yī)療安全核心制度住院醫(yī)師職責值班、交接班、聽班制度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度2煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度醫(yī)療安全核心制度首診醫(yī)師負責制

三級醫(yī)師查房制度

分級護理制度疑難病例討論制度

會診制度危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

交接班制度技術(shù)準入制度醫(yī)師首次查房制度3煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度首診醫(yī)師負責制門診首診負責制

急診首診負責制

4煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度首診醫(yī)師負責制門診首診負責制對非本科室范疇患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負責診療。必要時，可請有關(guān)科室會診。嚴禁相互推諉。5煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度首診醫(yī)師負責制急診首診負責制一般急診病人，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診室護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)現(xiàn)問題，由首診醫(yī)師負責。如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員。當調(diào)集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。6煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度三級醫(yī)師查房制度在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示。醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。7煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度疑難病例討論制度凡遇到診斷不明、治療效果不當或治療方案有分歧意見的病例，要由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持召開疑難病例討論會。舉行病例討論會前，相關(guān)人員事先做好準備。討論會可以單科進行，也可多科聯(lián)合舉行，三科以上參加的討論會需上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織討論。討論會由主治科科主任或?qū)W科帶頭人主持，經(jīng)治醫(yī)師介紹匯報病歷，上級醫(yī)師解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見，相關(guān)人員發(fā)表意見，會議結(jié)束時由主持人做出總結(jié)性發(fā)言，提出最后的診斷或治療意見。討論時由主持科室認真做好記錄，及時整理，并在主持人審閱簽字后歸檔于病歷中。疑難病例討論會至少每周一次。8煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫的一般要求門診病歷書寫要求急診病歷書寫要求住院病歷(完整病歷)書寫要求入院記錄書寫要求再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求病歷中其他記錄的書寫要求9煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度病歷書寫的一般要求病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。日期和時間寫作舉例2007.7.205pm。病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼，各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚寫姓名、性別、住院號及日期。10煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度門診病歷書寫要求要簡明扼要，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。11煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度急診病歷書寫要求

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。12煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度住院病歷(完整病歷)書寫要求住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。13煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度入院記錄書寫要求入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。14煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求

因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補充。病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。15煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度表格式病歷的書寫要求與格式

表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。16煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度住院醫(yī)師職責在科主任和主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師實行三年24小時住院醫(yī)師負責制，擔任住院、門診、急診的值班工作。對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和檢查工作。18煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度住院醫(yī)師職責書寫病歷。入院錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時內(nèi)完成。試用期應(yīng)寫住院病歷，經(jīng)考核合格后，由科主任提議，醫(yī)務(wù)科備案，方可書寫入院錄。及時完成出院小結(jié)，要求于病人出院前一天完成。向上級醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難及病人的病情變化，提出需要會診、轉(zhuǎn)院或出院意見。19煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度住院醫(yī)師職責對所管病人全面負責，在下班前做好交接班工作，對需特殊觀察的病人，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。參加科內(nèi)查房，對所管的病人至少上、下午各巡視一次，上級醫(yī)師查房應(yīng)詳細向上級醫(yī)師匯報病情及診療意見。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防差錯事故。20煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度值班、交接班、聽班制度

醫(yī)師值班交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，交班時，應(yīng)巡邏病房。危重病人應(yīng)于床頭交接。醫(yī)師下班前，按要求填寫交接班記錄，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間病情變化處理記錄在病程記錄上，并同時重點扼要記入交班本。值班期間急診入院病人，應(yīng)及時完成首次病程記錄。21煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度值班、交接班、聽班制度

醫(yī)師值班交接班制度值班人員必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨意找人頂替，缺有特殊情況經(jīng)科主任同意并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有事暫時離開，須向值班護士告知去向，當需要時立即到位。每日晨，值班醫(yī)師將病人病情及處理情況向上級醫(yī)師匯報，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。22煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度值班、交接班、聽班制度

醫(yī)師值班交接班制度值班醫(yī)師每晚9；30與值班護士共同查房，包括對陪床人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情適當補休。值班醫(yī)師負責值班室的衛(wèi)生清掃工作。23煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度值班、交接班、聽班制度

聽班制度各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。聽班根據(jù)各臨床、醫(yī)技科室的情況安排相關(guān)人員擔任，聽班人員聽班地點相對固定并保持通訊工具的通暢，接到通知后，必須保證20分鐘內(nèi)到位。住院醫(yī)師實行24小時負責制，如有急救、手術(shù)等情況，按聽班要求迅速到位。24煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度值班、交接班、聽班制度

聽班制度上級醫(yī)師負責給下級醫(yī)師聽班，以處理下級醫(yī)師難以處理的問題。聽班時間與值班醫(yī)師相同，如因值班時醫(yī)療工作影響休息，次日適當補休。住院醫(yī)師值班必須有上級醫(yī)師院內(nèi)聽班，聽班人員要堅守崗位，盡職盡責。聽班人員值班位置必須相對固定，如臨時有變，應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方式及地點。25煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的概念是什么？繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（ContinuingMedicalEducation,簡稱CME）是繼畢業(yè)醫(yī)學(xué)教育之后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生教育。26煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的形式有哪些？

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育可采取靈活多樣的形式，以短期培訓(xùn)、業(yè)余學(xué)習(xí)和自學(xué)為主，主要有：培訓(xùn)班、進修班、研修班、學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)會議、業(yè)務(wù)考察、遠程教育、學(xué)歷學(xué)位教育（研究生教育、函授、自學(xué)考試等）、臨床進修、醫(yī)院組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動、為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供教材，以及發(fā)表論文、出版專著、獲得專利，獲得科研立項、科研獎勵等亦視為參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。27煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度七、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分是怎樣規(guī)定的？

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實行學(xué)分制。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分分為Ⅰ類學(xué)分和II類學(xué)分兩類。山東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分有關(guān)規(guī)定：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象每年都必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)育，其任職期內(nèi)平均每年取得的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得少于25分，當年所獲學(xué)分不得少于20分，其中Ⅰ類分不少5分（二級醫(yī)院），Ⅰ類學(xué)分可替代II類學(xué)分，但II類學(xué)分不能替代Ⅰ類學(xué)分。煙臺市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的有關(guān)規(guī)定，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象任職期內(nèi)每年取得的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得少于25學(xué)分（其中Ⅰ類分不少于7分）。28煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度七、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有關(guān)規(guī)定中“四掛鉤”的內(nèi)涵是什么？

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格作為衛(wèi)生技術(shù)人員年度考核、技術(shù)職務(wù)聘任、晉升和執(zhí)業(yè)再注冊的必備條件之一。29煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度七、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅰ類分、Ⅱ類分授予范圍分別有哪些？Ⅰ類分包括：國家級、省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目或國家級、省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育備案項目；國家級、省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地舉辦的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目；在省級以上刊物發(fā)表論文和綜述；廳（市）級以上科研項目立項、獎勵。Ⅱ類分包括：市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目；自學(xué)、外出進修等；出版專業(yè)著作、譯著，在市級及內(nèi)部刊物發(fā)表論文和綜述；其他形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。30煙臺海港醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度七、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活