保險賠償協(xié)議書模板（2篇）

第6頁共6頁保險賠償協(xié)議?書模板甲方?（肇事方）：?_____?乙方（受害方?）：____?_丙方（受?害方）：__?___丁方?（保險公司）?：_____?一、交通事?故基本情況?1、事故經(jīng)過?：____年?____月_?___日，發(fā)?生了____?_駕駛___?__車輛在_?___路段和?_____駕?駛_____?（車牌號為_?____）相?撞致____?的道路交通事?故。后___?__交警隊趕?赴現(xiàn)場處理，?制作了事故現(xiàn)?場圖，扣留了?雙方車輛以備?進一步調(diào)查。?2、___?__交警隊對?該事故的認定?情況：___?__交警隊在?查明事實的基?礎上，作出如?下認定。__?___違反《?中華人民共和?國道路交通安?全法》第__?___條第_?___款之規(guī)?定，是發(fā)生事?故的主要原因?，應承擔此事?故的主要責任?;_____?違反《中華人?民共和國道路?交通安全法》?第_____?條第____?款之規(guī)定，是?發(fā)生事故的次?要原因，應負?此事故的次要?責任;乘車人?_____無?責任。二、?甲乙丙丁四方?根據(jù)交警隊的?事故認定，在?交警隊的主持?下，按照互諒?互讓的原則達?成如下調(diào)解交?通事故協(xié)議：?_____?1、經(jīng)雙方確?認，本次事故?造成雙方財產(chǎn)?損失和人員傷?殘所需費用情?況如下：__?___（1?）甲方車輛維?修費及其他雜?費_____?元（人民幣，?以下同）;_?___受傷住?院治療醫(yī)藥費?、誤工費、護?理費、伙食補?助費、交通費?、住宿費、傷?殘補償金、后?續(xù)治療費等共?計_____?元。（2）?乙方車輛維修?費及其他雜費?_____元?;____受?傷住院治療醫(yī)?藥費、誤工費?、護理費、交?通費、住宿費?、伙食補助費?、傷殘補償金?、后續(xù)治療費?等共計___?__元。（?3）丙方（乘?車人）___?_受傷住院治?療醫(yī)藥費、誤?工費、護理費?、交通費、住?宿費、伙食補?助費、傷殘賠?償金、后續(xù)治?療費等共計_?____元。?（4）以上?費用共計__?___元。?2、經(jīng)雙方協(xié)?商，由甲方承?擔上述費用的?60%，計_?____元;?乙方承擔上述?費用的40%?，計____?_元;甲方在?扣除自身損失?費用外，尚需?支付乙方__?___元;支?付丙方___?__元。3?、丁方需承擔?甲方所需賠付?費用的80%?，承擔乙方所?需賠付費用費?用的75%，?丁方照上述標?準各自對甲乙?雙方進行賠付?，并代甲方支?付須賠付給乙?方和丙方的部?分。4、以?上費用賠付和?結算自本協(xié)議?簽訂之日起即?時結算付清。?5、甲乙丙?三方需積極配?合丁方辦理保?險賠付事宜，?及時提供丁方?所需要的交通?事故認定書、?醫(yī)藥費用發(fā)票?等資料。5?、本協(xié)議履行?完畢后，除本?協(xié)議另有規(guī)定?外，甲乙丙三?方的賠付責任?即算完畢，其?中任何一方不?得再以任何理?由對其他任何?一方提出增加?賠付及其他要?求。6、如?本案的受傷者?確因事故引起?的病情進一步?惡化，治療費?用大大超過本?協(xié)議預計，超?出預計1萬元?以內(nèi)，由傷者?自行負責，1?萬元以上費用?由傷者出具省?級醫(yī)院證明（?包括醫(yī)療診斷?書、醫(yī)藥費用?發(fā)票、傷殘鑒?定報告等）及?其他可證明該?病情惡化是由?該事故引發(fā)的?證據(jù)，可另行?找甲乙責任方?賠付，由甲乙?方按照本協(xié)議?確定的賠付責?任標準（即甲?方60%、乙?方40%）分?擔賠付。三?、本協(xié)議自協(xié)?議各方簽字蓋?章之日起生效?。四、協(xié)議?各方如在履行?本協(xié)議中發(fā)生?糾紛，可先協(xié)?商，協(xié)商不成?，可提交__?___仲裁委?員會仲裁。?五、本交通事?故協(xié)議書范文?共四頁，一式?五份，協(xié)議各?方各一份，_?____交警?隊一份存檔備?查。甲方：?_____???????????乙?方：____?_____?年____月?____日???????____年_?___月__?__日丙方?：_____?????????丁方（公?章）：___?_____?______?年_____?月_____?日????_?____年_?____月_?____日以?上是車禍保險?賠償協(xié)議保?險賠償協(xié)議書?模板（二）?甲方（肇事方?）：____?_乙方（受?害方）：__?___丙方?（受害方）：?_____?丁方（保險公?司）：___?__一、交?通事故基本情?況1、事故?經(jīng)過：___?_年____?月____日?，發(fā)生了__?___駕駛_?____車輛?在____路?段和____?_駕駛___?__（車牌號?為_____?）相撞致__?__的道路交?通事故。后_?____交警?隊趕赴現(xiàn)場處?理，制作了事?故現(xiàn)場圖，扣?留了雙方車輛?以備進一步調(diào)?查。2、_?____交警?隊對該事故的?認定情況：_?____交警?隊在查明事實?的基礎上，作?出如下認定。?_____違?反《中華人民?共和國道路交?通安全法》第?_____條?第____款?之規(guī)定，是發(fā)?生事故的主要?原因，應承擔?此事故的主要?責任;___?__違反《中?華人民共和國?道路交通安全?法》第___?__條第__?__款之規(guī)定?，是發(fā)生事故?的次要原因，?應負此事故的?次要責任;乘?車人____?_無責任。?二、甲乙丙丁?四方根據(jù)交警?隊的事故認定?，在交警隊的?主持下，按照?互諒互讓的原?則達成如下調(diào)?解交通事故協(xié)?議：____?_1、經(jīng)雙?方確認，本次?事故造成雙方?財產(chǎn)損失和人?員傷殘所需費?用情況如下：?_____?（1）甲方車?輛維修費及其?他雜費___?__元（人民?幣，以下同）?;____受?傷住院治療醫(yī)?藥費、誤工費?、護理費、伙?食補助費、交?通費、住宿費?、傷殘補償金?、后續(xù)治療費?等共計___?__元。（?2）乙方車輛?維修費及其他?雜費____?_元;___?_受傷住院治?療醫(yī)藥費、誤?工費、護理費?、交通費、住?宿費、伙食補?助費、傷殘補?償金、后續(xù)治?療費等共計_?____元。?（3）丙方?（乘車人）_?___受傷住?院治療醫(yī)藥費?、誤工費、護?理費、交通費?、住宿費、伙?食補助費、傷?殘賠償金、后?續(xù)治療費等共?計_____?元。（4）?以上費用共計?_____元?。2、經(jīng)雙?方協(xié)商，由甲?方承擔上述費?用的60%，?計_____?元;乙方承擔?上述費用的4?0%，計__?___元;甲?方在扣除自身?損失費用外，?尚需支付乙方?_____元?;支付丙方_?____元。?3、丁方需?承擔甲方所需?賠付費用的8?0%，承擔乙?方所需賠付費?用費用的75?%，丁方照上?述標準各自對?甲乙雙方進行?賠付，并代甲?方支付須賠付?給乙方和丙方?的部分。4?、以上費用賠?付和結算自本?協(xié)議簽訂之日?起即時結算付?清。5、甲?乙丙三方需積?極配合丁方辦?理保險賠付事?宜，及時提供?丁方所需要的?交通事故認定?書、醫(yī)藥費用?發(fā)票等資料。?5、本協(xié)議?履行完畢后，?除本協(xié)議另有?規(guī)定外，甲乙?丙三方的賠付?責任即算完畢?，其中任何一?方不得再以任?何理由對其他?任何一方提出?增加賠付及其?他要求。6?、如本案的受?傷者確因事故?引起的病情進?一步惡化，治?療費用大大超?過本協(xié)議預計?，超出預計1?萬元以內(nèi)，由?傷者自行負責?，1萬元以上?費用由傷者出?具省級醫(yī)院證?明（包括醫(yī)療?診斷書、醫(yī)藥?費用發(fā)票、傷?殘鑒定報告等?）及其他可證?明該病情惡化?是由該事故引?發(fā)的證據(jù)，可?另行找甲乙責?任方賠付，由?甲乙方按照本?協(xié)議確定的賠?付責任標準（?即甲方60%?、乙方40%?）分擔賠付。?三、本協(xié)議?自協(xié)議各方簽?字蓋章之日起?生效。四、?協(xié)議各方如在?履行本協(xié)議中?發(fā)生糾紛，可?先協(xié)商，協(xié)商?不成，可提交?_____仲?裁委員會仲裁?。五、本交?通事故協(xié)議書?范文共四頁，?一式五份，協(xié)?議各方各一份?，_____?交警隊一份存?檔備查。甲?方：____?_???????????乙方：__?_____?__年___?_月____?日????