膿毒癥診療進(jìn)展周芳主任

膿毒癥診療進(jìn)展周芳主任第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

人口老齡化日趨加重；有創(chuàng)操作增加、生命支持技術(shù)提高，濫用抗生素及激素以及隨之增加的耐藥致病菌，免疫系統(tǒng)低下、高危手術(shù)、社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染等因素。膿毒癥發(fā)病率每年1.5%速度遞增，是非心臟重癥監(jiān)護(hù)病房的主要死亡原因。第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2002年國際醫(yī)學(xué)組織的抗感染聯(lián)盟協(xié)會(huì)《巴塞羅那宣言》----全球拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)2004年《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》2008年、2012年進(jìn)行更新2014年中國發(fā)布《中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南》(2014)《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(2015版)》《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月1.膿毒癥相關(guān)概念的變化及診斷2.嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---芝加哥標(biāo)準(zhǔn)1991年

ACCP／SCCM

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：定義：感染或非感染染因素導(dǎo)致釋放出大量的炎癥介質(zhì)，刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，當(dāng)這種炎癥反應(yīng)失去控制，產(chǎn)生“瀑布效應(yīng)”，則可引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---芝加哥標(biāo)準(zhǔn)

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)具備其中兩項(xiàng)或以上指標(biāo)者,即可診斷。1.體溫>38℃或<36℃;2.心率>90次/min;3.呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg;4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細(xì)胞>10%第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥（sepsis）：確切或可疑的感染+SIRS。建議并且敗血癥這一術(shù)語的使用嚴(yán)重膿毒癥：sepsis+器官功能障礙、低灌注或低血壓膿毒性休克：sepsis+經(jīng)液體復(fù)蘇仍不能糾正的低血壓第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月1991年芝加哥會(huì)議中定義感染：病原微生物入侵+炎性反應(yīng)(局部、全身）。毒血癥：細(xì)菌毒素、毒性產(chǎn)物+全身反應(yīng)菌血癥：血培養(yǎng)陽性+無全身中毒癥狀敗血癥：細(xì)菌+毒素+全身中毒癥狀（建議摒棄）膿血癥：化膿菌+轉(zhuǎn)移性膿腫第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---2001年華盛頓標(biāo)準(zhǔn)1.仍維持芝加哥定義中關(guān)于SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2.仍然維持膿毒癥的基本診斷，即由感染所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，但同時(shí)添加“某些”器官損傷的證據(jù)而形成了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。芝加哥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染+兩條以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)器官功能損傷的感染患者將不被診斷為“sepsis”。只有感染患者具有器官功能損傷才可被認(rèn)定為“sepsis”。第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)由感染導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)確切或可疑感染

+

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

+

某些器官損害的表現(xiàn)第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)（一）感染指標(biāo)

已證明感染或可疑感染+以下兩項(xiàng)及以上1.發(fā)熱（T>38.3℃或<36℃

）2.心率(>90次∕分或>不同年齡正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）3.氣促(>30次∕分）4.意識(shí)改變5.水腫或液體正平衡6.高血糖（血糖7.7mmol/L）而無糖尿病史

第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥指標(biāo)1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細(xì)胞>10%2.CPR、PCT超過正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)（三）血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。(四)組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸>1mmol／L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)（五）器官功能障礙指標(biāo)肺（急性肺損傷）：動(dòng)脈低氧血癥[氧合指(PaO2/FiO：)<300mmHg]腎：急性少尿(盡管足量液體復(fù)蘇，尿量<0．5ml·/kg·h。超過2h)；肌酐增加>44．2mmol／L或肌酐>176．8Immol／L，血液：凝血功能異常[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1．5或活化部分凝血活酶時(shí)間(AP‘IT)>60S]；血小板減少（PLT<100×109／L胃腸道：腸梗阻(腸鳴音消失)肝臟：高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70umol／L第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念---2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)符合“感染指標(biāo)”中的2項(xiàng)以上和“炎癥反應(yīng)的生化指標(biāo)”中的1項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“器官功能障礙指標(biāo)”中的任何1項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥；出現(xiàn)“器官功能障礙指標(biāo)”中的任何2項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為MODS。第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年、2012年國際《嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中國2014年《嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為六期：1.全身炎癥反應(yīng)或感染，體溫異常增高或過低；心率增快，呼吸加快；白細(xì)胞異常增高或減少。2.膿毒癥：全身感染或膿毒癥加以下任意一項(xiàng)：

精神狀態(tài)異常；低氧血癥；

高乳酸血癥；少尿。3.早期膿毒癥休克：膿毒綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差，對(duì)輸液和（或）藥物治療反應(yīng)良好。4.嚴(yán)重膿毒癥休克：膿毒癥性休克+血壓下降、微循環(huán)充盈差持續(xù)>1h，需用正性血管活性藥物。5.MODS發(fā)生DIC、ARDS及肝、腎及腦功能障礙及其中的任何組合。6.死亡第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---液體復(fù)蘇血容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)液體復(fù)蘇對(duì)于恢復(fù)和維持組織氧供非常重要。1.一旦臨床診斷膿毒癥，應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目的：(1)中心靜脈壓8～12mmHHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0．5ml／kg.h；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70％或65％2．推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中。乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一。第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---液體復(fù)蘇推薦首選晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的meta分析研究顯示分別以晶體液(生理鹽水、乳酸林格液)與膠體液(6％或10％羥乙基淀粉或其他膠體液)作為初始復(fù)蘇液體，對(duì)患者死亡率區(qū)顯著影響后者有可能增加腎臟損害，第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生，增加腎臟損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。碳酸氫鈉對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7．15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)兩項(xiàng)雙盲交叉RCT對(duì)用等當(dāng)量生理鹽水和碳酸氫鹽治療乳酸血癥的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種方法在血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或血管活性藥物需求方面無任何差異.。第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---血液制品

建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70g／L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70一90g／L。目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細(xì)胞會(huì)增加氧輸送，而通常不會(huì)增加氧耗。雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳Hb的研究，但通過對(duì)重癥患者的研究顯示，Hb70—90g／L與100—120g／L相比，患者病死率無顯著性差。第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---血液制品對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿，但當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏[凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值或部分凝血活酶時(shí)間(APTr)延長]、活動(dòng)性出血或在外科手術(shù)或創(chuàng)傷性操作之前，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)、意大利輸血協(xié)會(huì)推薦使用新鮮冰凍血漿治療性應(yīng)用新鮮冰凍血漿有顯著益處。第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---血液制品當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT≤10X109／L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20X109／L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT≥50X109／L。嚴(yán)重膿毒癥患者與化療患者一樣很可能一定程度地限制了血小板的生成，此外，外周血小板的消耗可能也明顯增加，嚴(yán)重膿毒癥患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增高，可能需要更高的PLT。第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---縮血管藥物推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg休克的根本病理生理改變?cè)谟诮M織、細(xì)胞甚至線粒體水平的氧供／需平衡失調(diào)，休克治療的終點(diǎn)為改善全身和器官組織的灌注狀態(tài)。經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍然存在著組織低灌注或面對(duì)致命性低血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物維持血壓達(dá)到一定水平；建議血壓治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg。第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---縮血管藥物推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高M(jìn)AP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對(duì)心率影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)，因此推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者的首選血管升壓藥物當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)，不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---縮血管藥物建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。多巴胺通過提高膿毒性休克患者的心輸出量和心率，從而作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物。第26頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---感染

建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克，推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有助于膿毒，意不能因留取標(biāo)本時(shí)間過長而延誤抗菌藥物治療的時(shí)機(jī)。當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)。建議采用真菌D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))和／或半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM試驗(yàn))和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)(2C)建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷第27頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療

---感染及抗菌藥物的應(yīng)用

第