結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療國(guó)際共識(shí)解讀

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療國(guó)際共識(shí)解讀第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月本幻燈片僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)，可能涉及未在中國(guó)批準(zhǔn)的處方信息，不得應(yīng)用于產(chǎn)品的推廣及商業(yè)交流。詳細(xì)處方信息，請(qǐng)參考國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說明書。貝伐珠單抗在中國(guó)的適應(yīng)癥為：貝伐珠單抗聯(lián)合以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療羅氏集團(tuán)員工有義務(wù)保證內(nèi)部材料不被隨意擴(kuò)大應(yīng)用。如遇外部專業(yè)人員索取未經(jīng)批準(zhǔn)處方信息，請(qǐng)聯(lián)系：醫(yī)學(xué)信息官（MIO）：China.mi@擇7聲明第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月CRLM診治中面臨問題的分類有高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)外科切除細(xì)胞毒藥物的作用靶向藥物的作用……..指南（NCCN)尚無高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可切除肝轉(zhuǎn)移：新輔助同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：介入的作用……….存在爭(zhēng)議第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月CRLM:NCCN指南有一定的局限性指南確實(shí)提供了很重要的指導(dǎo)，規(guī)范了部分治療策略，改變了病人預(yù)后有爭(zhēng)議的問題，缺乏高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不能作為指南，規(guī)范治療如何處理這些有爭(zhēng)議的問題，使病人的治療更為個(gè)體化，更為合理？AdamRTheOncologist2012第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月共識(shí)起草小組來自U.S.,Europe和Asia，CRLM很有經(jīng)驗(yàn)的專家專業(yè)：五位腫瘤內(nèi)科，五位肝臟外科，三位放射科，一位病理科參照文獻(xiàn)：meta-analyses,randomizecontrolledtrialsstudiesevaluatingclinicalpractice第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容不同影像手段的診斷價(jià)值術(shù)前化療外科手術(shù)問題病理反應(yīng)的意義CRLM可能治愈的問題MDT第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月不同影像手段診斷價(jià)值的比較CTMRIPET-CTOnaperleisionbasis74.4%80.3%81.4%Onaperpatientbasis83.6%88.2%94.1%CTMRIP值Onaperleision82.6%86.3%P<.0001Onaperpatient74.8%81.1%P=.05Forleisions<10mm,MRIisamoresensitivemodalitythanCTFlorianietalJMagnResonImaing2010;31:19NiekelMCetalRadiology2010;257:674(一)（二）第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月PET-CT的作用一項(xiàng)前瞻隨機(jī)的研究比較CT與PET-CT的價(jià)值：263個(gè)病人CT檢查后確定的治療方案，與PET-CT檢查后的治療方案相比較，僅7.6%病人治療方案需做更改PET-CT確實(shí)可以提供更多的信息，特別是存在高危肝外轉(zhuǎn)移的病人,但是對(duì)肝內(nèi)病變意義有限目前證據(jù):不積極的推薦CRLM病人常規(guī)做PET-CT第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月不同影像手段的診斷價(jià)值影像的敏感性：MRI優(yōu)于CT

PET-CT不是常規(guī)的檢查,特別是新輔助化療后對(duì)于手術(shù)的病人：IOUS能夠有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像沒有發(fā)現(xiàn)的新病灶，其敏感性高于MRI/CT多個(gè)影像聯(lián)合檢查，確定治療方案第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容不同影像手段的診斷價(jià)值術(shù)前化療外科手術(shù)問題病理反應(yīng)的意義CRLM可能治愈的問題MDT第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前化療可切除肝轉(zhuǎn)移：新輔助化療，爭(zhēng)議點(diǎn)：是否有意義不可切除肝轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)化性化療爭(zhēng)議點(diǎn)：轉(zhuǎn)化性化療的目的是什么第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月可切除肝轉(zhuǎn)移的新輔助：40983+9.2%3年P(guān)FSNordlingerB,etal.Lancet.2008;371(9617):1007–1016單純手術(shù)33.2%＋圍手術(shù)期CT42.4%第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月不可切除肝轉(zhuǎn)移化療的目的對(duì)于初始不可切除肝轉(zhuǎn)移，非手術(shù)治療預(yù)后不佳轉(zhuǎn)化性化療的目的：爭(zhēng)取獲得切除，但不是通過化療達(dá)到病灶消失轉(zhuǎn)化的策略：術(shù)前化療時(shí)間：盡可能短（化療方案有效率高）采取手術(shù)時(shí)間：盡可能快（一旦具備手術(shù)機(jī)會(huì)，

及早手術(shù)）第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月化療的反應(yīng)性不同：預(yù)后不同第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月TreatmentofMetastaticCRC

198019851990199520002005

MedSurv*PR%Capecitabine

Irinotecan

Oxaliplatin

Cetuximab

Bevacizumab

5-FU

20-25～

55～

701320-22>24?*MonthsLevelofEvidence1第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月靶向治療應(yīng)用的問題化療聯(lián)合靶向：有效率更高（Strong)

達(dá)到可切除時(shí)間更短(Fast)第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前化療通常會(huì)面臨的問題術(shù)前化療的周期數(shù)：每2個(gè)月(4個(gè)周期)做評(píng)價(jià)療效：PR（可切除）：及時(shí)手術(shù)PR（不可切除）：繼續(xù)原方案化療SD：繼續(xù)原方案化療，4個(gè)月后如仍然

是SD,應(yīng)考慮二線方案PD:二線方案第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容不同影像手段的診斷價(jià)值術(shù)前化療外科手術(shù)問題CRLM可能治愈的問題病理反應(yīng)的意義MDT第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月外科切除的價(jià)值FromtheLiverMetsurveyTheprimaryaimoftreatmentisresectabilitywithR0resection第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)切除的適應(yīng)癥肝臟所有轉(zhuǎn)移灶能夠切除肝外的轉(zhuǎn)移性病灶可以獲得切除切除后殘余肝體積大于原體積的30%（部分40%）影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目，大小，肝外轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤的分化程度，原發(fā)瘤周圍淋巴結(jié)，CEA水平其中沒有一個(gè)因素是手術(shù)的禁忌癥第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月不可切除→可切除的方法一線：全身化療二線:

（1）二線方案（2）介入（3）外科手段：PVE,

二期切除，

切除聯(lián)合聯(lián)合射頻

所有的方法均是為獲得切除為目標(biāo)第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移問題先手術(shù)，還是先化療同期切除，還是分期切除先切除原發(fā)病變，還是先切除肝轉(zhuǎn)移第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月先手術(shù)，還是先化療決定因素（1）原發(fā)病變-有無梗阻，出血，穿孔

（2）肝臟病變-是否可切除原發(fā)病變存在梗阻，出血或穿孔：首先切除原發(fā)灶原發(fā)病變無上述表現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移是否可以切除可以切除：首選手術(shù)或新輔助不可切除：首選化療第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月同期切除，還是分期切除ThesafetyofmajorhepaticresectionduringsurgeryfortheprimaryCRCisstillcontroversial.Noconsensushasbeenreachedconcerningthetimingofprimaryandmetastatictumorresections.Separateresectionsarefavoredoversynchronousresectionswithrectalsurgerybecauseofthehighermorbidityandmortalityratesassociatedwiththelatter.Recentimprovementfavorsimultaneousresectionincasesinwhichtheprimarytumorisinthecolonandnumberofhepaticmetastasesislimited.第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月先切除原發(fā)病變，還是先切肝轉(zhuǎn)移Thereversesurgicalapproach(liverfirst)producesasgoodanoutcomeastheconventionalapproach.Resectionoflivermetastasesfirstisconsideredthebestoptionwhenhepaticdiseaseispredominantandwhentheprimarytumorisasymptomaticorsymptomsareeasymanage.第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容不同影像手段的診斷價(jià)值術(shù)前化療外科手術(shù)問題病理反應(yīng)的意義CRLM可能治愈的問題MDT第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病理反應(yīng)(1)化療后腫瘤可能：CR,PR,SD,PD化療方案不同，病理反應(yīng)不同cCR≠pCR手術(shù)切除，一定是基于化療前的影像，一定盡可能切除所有的術(shù)前病灶，達(dá)到R0切除消失的病灶應(yīng)術(shù)中超聲結(jié)合肝臟表面的觸診，可發(fā)現(xiàn)CT/MRI不能看到的病灶第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病理反應(yīng)(1)如果病灶深在，術(shù)前影像檢查，術(shù)中超聲，術(shù)中觸診均不能發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)Wait-and-see策略建議每2個(gè)月復(fù)查一次，發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)治療通常不是pCR的病變，一般切除后12個(gè)月會(huì)復(fù)發(fā)如果12個(gè)月依然沒有發(fā)現(xiàn)病變，可以認(rèn)為pCR第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病理反應(yīng)（2）

術(shù)前化療后的病理反應(yīng)與病人預(yù)后第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月MDAnderson的病理反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Completeresponse:noresidualcancercellsMajorresponse:1%-49%residualcancercellsMinorresponse:≧50residualcancercells第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月不同病理反應(yīng)，預(yù)后不同第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容不同影像手段的診斷價(jià)值術(shù)前化療外科手術(shù)問題病理反應(yīng)的意義CRLM可能治愈的問題MDT第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治愈的討論第34頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月CRLM：可能達(dá)到治愈定義：手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移后10年生存原因：R0切除后十年復(fù)發(fā)可能很小肝轉(zhuǎn)移切除后可能治愈的比例：16%-25%無論開始時(shí)肝轉(zhuǎn)移是否可以切除，達(dá)到可切除條件時(shí)，做了R0切除后，病人都有可能獲得治愈第35頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容不同影像手段的診斷價(jià)值術(shù)前化療外科手術(shù)問題病理反應(yīng)的意義CRLM可能治愈的問題M