第十章心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物

第十章心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物第1頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月授課對(duì)象：

檢驗(yàn)本科

教學(xué)目的及要求：教學(xué)目標(biāo)掌握：重要的冠心病危險(xiǎn)因子，理想心肌損傷標(biāo)志物的特征，肌紅蛋白、肌鈣蛋白的優(yōu)缺點(diǎn)。熟悉：作為心臟標(biāo)志物CK的特征，心肌肌鈣蛋白的組成，心肌缺血、心力衰竭的生化標(biāo)志物。第2頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月教學(xué)內(nèi)容第3頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4一、心臟解剖和生理第一節(jié)概述第4頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5

心臟主要由心肌纖維/細(xì)胞組成，中央包含大量（達(dá)上千條）肌原纖維。心肌纖維的顯微結(jié)構(gòu)第5頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6定位蛋白質(zhì)功能粗絲Thickfilament肌球蛋白(myosin)水解ATP酶細(xì)絲Thinfilament肌動(dòng)蛋白(actin)激活myosinATP酶肌鈣蛋白TnT亞基I亞基C亞基與原肌球蛋白結(jié)合抑制性調(diào)節(jié)與胞漿游離Ca2+結(jié)合原肌球蛋白增強(qiáng)細(xì)絲剛性M線M蛋白(M-protein)形成M線，使粗絲結(jié)構(gòu)穩(wěn)定Z線α-Actinin構(gòu)成Z線心肌細(xì)胞質(zhì)肌紅蛋白（Mylglobin）附著酶肌酸激酶(Creatinekinase)、LDAMP脫氨酶(deaminase)肌原纖維的蛋白構(gòu)成第6頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7以肌球蛋白為主的粗絲和肌動(dòng)蛋白為主的細(xì)絲的相對(duì)位置，收縮時(shí)，ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)收縮。在無(wú)鈣離子時(shí)，肌纖維松馳狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白-原肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白相互作用模式。鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。第7頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌——有規(guī)律的收縮、舒張。

心臟富含蛋白和利用能量的酶：如肌鈣蛋白、肌紅蛋白(myoglobin,MHb)、CK、LD。第8頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9心肌標(biāo)志物分子量(kD)判斷值出現(xiàn)時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間（h）恢復(fù)時(shí)間（h）升高倍數(shù)Mb17.8100μg/L0.5～25～1218～305～20CK86200U/L3～810～3672～965～25CK-MB86>25U/L,3μg/L3～89～3048～725～20LD135>200U/L8～1824～726～10d3～5LD1135>40%總LDLD1/LD2>18～1824～726～10d5～10cTnT39.70.5μg/L3～610～245～10d30～200cTnI22.51.5～3.1μg/L3～614～207～14d20～50第9頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）二、心血管疾病的病理生理及化學(xué)病理學(xué)（一）動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病第10頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11血管內(nèi)膜損傷學(xué)說(shuō)氧化型低密度脂蛋白內(nèi)皮損傷單核細(xì)胞泡沫細(xì)胞吞噬脂質(zhì)第11頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12血栓形成學(xué)說(shuō)第12頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理組織變化穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上管腔狹窄＞70%不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上伴不完全性血栓形成第13頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化病變機(jī)制脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)第14頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣變，血管硬化，管腔狹窄，供血減少。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄＜70％時(shí)病人出現(xiàn)活動(dòng)后心肌供血不足，表現(xiàn)為心絞痛。不穩(wěn)定性/變異性心絞痛（UA），休息時(shí)亦有心絞痛。心臟無(wú)血供，局部大面積心肌壞死血管完全堵塞，冠狀動(dòng)脈狹窄繼續(xù)增加

AMIacutemyocardialinfarction20％第15頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不穩(wěn)定性心絞痛

動(dòng)脈硬化初期

冠狀動(dòng)脈狹窄＜70％，活動(dòng)后心肌供血不足

（又稱(chēng)變異性心絞痛，UA）休息時(shí)心絞痛

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（>20min），少數(shù)心肌纖維壞死。

（AMI，簡(jiǎn)稱(chēng)急性心梗）血管完全堵塞，心臟無(wú)血供，大面積心肌壞死。

病情進(jìn)展無(wú)癥狀心絞痛急性心肌梗死心源性猝死第16頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌細(xì)胞及其間隙的局部或彌漫性的急、慢性炎性病變，稱(chēng)為心肌炎。心肌炎是兒童和青年人常見(jiàn)的心臟疾患，輕重差別很大，但目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，臨床不易確診。（二）心肌疾病第17頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由于冠狀動(dòng)脈所致的心肌損傷，其病理改變?yōu)榘邏K破裂和冠脈血栓導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。（三）急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（acutecoronarysyndrome,ACS）第18頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死

無(wú)Q波心肌梗死

Q波心肌梗死

急性冠脈綜合征（ACS）第19頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）心力衰竭

又稱(chēng)心臟功能不全：許多嚴(yán)重的心臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ溃┑臍w宿，心臟不能有效地把心室內(nèi)的血液送至全身。80％的AMI死于（左）心衰、心源性休克。第20頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．鹽類(lèi)物質(zhì)和高血壓誘發(fā)因素2．腎素-血管緊張素系統(tǒng)和高血壓3．腎上腺素能神經(jīng)和高血壓4．繼發(fā)性高血壓（五）高血壓第21頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素：是指?jìng)€(gè)體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素，它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生(即與疾病有關(guān))。

第二節(jié)心血管疾病的主要生物化學(xué)指標(biāo)

冠心病危險(xiǎn)因素已達(dá)百余種。最有價(jià)值的可及早預(yù)防和治療的是：高血脂、CRP和凝血因子異常。第22頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo)(一)血清脂質(zhì)甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)

TC／HDL-C比值可更準(zhǔn)確地預(yù)報(bào)冠心病的發(fā)生，TC／HDL-C＞5，冠心病發(fā)病率急劇上升。

臨床首選TC、HDL-C和TG作為冠心病輔助診斷指標(biāo)。第23頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凡能增加動(dòng)脈壁內(nèi)Ch內(nèi)流和沉積的脂蛋白如LDL、β-VLDL、oxLDL等，是致AS的因素。凡能促進(jìn)膽固醇從血管壁外運(yùn)的脂蛋白如HDL，則具有抗AS作用。第24頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）是一種能與肺炎球菌細(xì)胞壁C-多糖物質(zhì)反應(yīng)的敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白質(zhì)。合成部位：肝臟、上皮細(xì)胞合成的5個(gè)環(huán)狀多肽鏈亞單位組成的球蛋白。電泳位于r-球蛋白區(qū)帶。（二）超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）highsensitivityCRP第26頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月hsCRP與冠心病hsCRP是動(dòng)脈粥樣化血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物激活補(bǔ)體系統(tǒng)增加分子間黏附作用刺激NO的生成增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對(duì)LDL的吞噬作用增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物的表達(dá)和活性等第27頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低危1mg/L3mg/L中危高危檢測(cè)方法顆粒增強(qiáng)免疫比濁法

酶聯(lián)免疫法等。參考范圍<2mg/LhsCRP主要用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防中冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估。臨床意義hsCRP和TC：HDL-C聯(lián)合分析，提高預(yù)測(cè)冠心病的準(zhǔn)確性。第28頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）炎性細(xì)胞是早期動(dòng)脈硬化形成的啟動(dòng)步驟。（2）炎癥產(chǎn)物促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的進(jìn)程；（3）慢性炎癥導(dǎo)致平滑肌增生：是動(dòng)脈硬化的關(guān)鍵步驟。

炎癥與冠心病炎癥狀態(tài)是一個(gè)比狹窄更重要的決定因素。第29頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2Lp-PLA2在AS形成和發(fā)展中有促進(jìn)作用，是一個(gè)新的獨(dú)立的預(yù)測(cè)冠心病意外的危險(xiǎn)因素。第30頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)方法夾心酶聯(lián)免疫法參考范圍女性：120~342μg/L

男性：131~376μg/L臨床意義識(shí)別冠心病的高危個(gè)體。第31頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(fibrinogen)

損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)平滑肌增生，增加血小板聚集等促進(jìn)血栓形成。冠心病中纖維蛋白原3g/L,是發(fā)生惡性情況的預(yù)兆。（四）血漿纖維蛋白原第32頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)方法PT衍算法、Clauss法

免疫比濁法。參考范圍2~4g/L

臨床意義預(yù)測(cè)冠心病第33頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝血因子VII和血漿纖溶酶原激活抑制劑（plasminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1）

凝血因子VII是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在組織損傷時(shí)，VII可以激活因子X(jué)、纖維蛋白，在動(dòng)脈血栓中起重要作用。VII水平升高25%，冠心病危險(xiǎn)明顯增加。

PAI也是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第34頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）同型半胱氨酸（homocysiteine,HCY）游離的硫基基團(tuán)介導(dǎo)H2O2生成，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。同型半胱氨酸的二聚體可活化凝血VII因子，促進(jìn)凝血HCY抑制蛋白C活化。生理水平的HCY可增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的促凝活性HCY可增加脂蛋白(a)與纖維蛋白結(jié)合能力。HCY是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期罹患冠心病的獨(dú)立因素其促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成多種機(jī)制：第35頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)方法酶偶聯(lián)法、HPLC法

酶聯(lián)免疫法等。參考范圍5~15μmol/L

臨床意義預(yù)測(cè)冠心病。第36頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月今后發(fā)生AMI的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）第37頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后能評(píng)估溶栓效果理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有：二、心肌損傷標(biāo)志物窗口期：被觀察、升高持續(xù)的時(shí)間。窗口期短，可被用于觀察有無(wú)再梗死。第38頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌損傷細(xì)胞酶釋放入血心肌壞死細(xì)胞膜通透性增加血清酶升高酶的生理特性不同酶濃度的不同判斷心肌損傷范圍病程和愈后判斷（一）心肌酶譜AST、LD和CK第39頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月80%AST20%AST1.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ASTAST主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等。第40頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月也稱(chēng)谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）。急性心肌梗塞（AMI）后6~12小時(shí)，血中AST增高，24~48小時(shí)到達(dá)高峰，5天后恢復(fù)正常。與CK和LD相比，無(wú)何優(yōu)點(diǎn)。AST有兩種同工酶ASTS和ASTM，ASTS存在于細(xì)胞質(zhì)，ASTM存在于線粒體。第41頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.血清乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶

LD是一種含鋅的糖酵解酶，廣泛存在于人體各組織中，以肝、心肌、腎、肌肉、RBC含量最高。

LD是由兩種不同亞基（M和H）組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，即LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。用-羥基丁酸作為底物，可測(cè)定H亞基活性。第42頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

HBDH是指用α-羥丁酸取代丙酮酸作為底物時(shí)測(cè)得的LD活性，LD1和LD2比其它同工酶對(duì)酮α-羥丁酸酸有更大的活性，因此HBDH活性相當(dāng)于LD1和LD2。在診斷AMI時(shí)，HBDH的特異性高于LD總活性，但不及LD1同工酶。用-羥基丁酸作為底物，可測(cè)定H亞基活性。第43頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常和病理狀況時(shí)血清LD同工酶的瓊脂糖凝膠電泳分離圖譜第44頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心肌以LD1為主，可占總LD活性50％以上，

LD1也存在于RBC內(nèi)；肝臟、骨骼肌以LD5為主；

LD3存在于肺、脾、胰、腎上腺等。一般成年人血中LD同工酶存在如下規(guī)律：

LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。在診斷急性心肌梗死時(shí)，LD和LD1水平的升高常于發(fā)作后8-12小時(shí)，2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。第45頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LD及其同工酶的應(yīng)用原則限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查，對(duì)病人作個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷；在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK-MB補(bǔ)充：連續(xù)測(cè)定LD，對(duì)于就診較遲CK已恢復(fù)正常的AMI病人有一定參考價(jià)值；LD1/LD2比例（＞0.76%）更敏感和特異，但不用于評(píng)估溶栓療法。若AMI診斷明確，就不需檢測(cè)LD及其同工酶。第46頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

CK催化肌酸和ATP或磷酸肌酸和ADP之間的磷酸轉(zhuǎn)移的可逆性反應(yīng)，所產(chǎn)生的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時(shí)能量的直接來(lái)源。

磷酸肌酸＋ADP肌酸＋ATPCK3.血清肌酸激酶（CK）及其同工酶肌酸激酶（CK）血中超過(guò)正常：發(fā)作后4～6h達(dá)峰值時(shí)間：24h回復(fù)正常：48～72hCK半壽期：10～12h第47頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

由M和B兩個(gè)亞基組成的二聚體。三種同工酶。CK1（CKBB）存在于腦組織中，CK2（CKMB）和CK3（CKMM）存在各種肌肉組織中；CK半壽期：10～12h。CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)稱(chēng)為心型同工酶。分為CK-MB1\CK-MB2亞型。骨骼肌中幾乎全部為CK-MM，稱(chēng)為肌型同工酶。分為CK-MM1\CK-MM2\CK-MM3亞型。第48頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CK的檢測(cè)

方法：酶偶聯(lián)法是CK的參考方法。參考值:男性80—200U/L

女性60—140U/LCK磷酸肌酸+ADP

肌酸+ATPHKATP+葡萄糖

6-磷酸葡萄糖+ADP

G6PD6-磷酸葡萄糖+NADP+

6-磷酸葡萄糖酸鹽

+NADPH+H+

第49頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CK及其同工酶檢測(cè)的臨床意義（1）％CK-MB：CK-MB/總CK（測(cè)酶活性）

總CK＞100U／L，CK-MB＞15U／L。％CKMB＜4％，多考慮肌肉疾病。％CKMB在4％～25%，AMI診斷可成立。％CKMB＞25％，有CK–BB或巨型CK存在。較早期診斷AMI、估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。（2）觀察再灌注的效果：溶栓后幾小時(shí)內(nèi)，

CK-MB繼續(xù)升高，然后下降（沖洗現(xiàn)象）。

第50頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CKMB作為AMI標(biāo)志物有以下優(yōu)點(diǎn)①快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷AMI，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物；②其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍；③能測(cè)定心肌再梗死（CK-MB2/CK-MB1>1.5）；

④能用于判斷再灌注成功率（沖洗現(xiàn)象）。記憶口訣一快、二廣、三相關(guān)；再灌注梗死可判斷。第51頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：①特異性較差（難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別）；②敏感度較低（急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后），只有CK-MB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷；③心肌微小損傷不敏感。

目前臨床傾向用CK-MB（質(zhì)量法）替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。第52頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CK-MB質(zhì)量CK-MB質(zhì)量指用免疫法測(cè)定CK-MB酶蛋白的量。在AMI發(fā)生后3～8小時(shí)即可在血中檢測(cè)到CK-MB升高，9～30小時(shí)可達(dá)峰值，血中維持升高2～3天。第53頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．AST、LD和CK的特異性比較

①AST在心肌細(xì)胞中含量最多，但也大量存在于其它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。（分布廣）②LD在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H次于腎，其分子量較大，在AMI時(shí)血清中活性升高較其它酶遲。LD分布廣泛，特異性不高。（分布廣，來(lái)的遲）第54頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③CK分子量不大，且大量存在于胞質(zhì)中，AMI時(shí)，相對(duì)其它酶，它最早進(jìn)入血液。AMI時(shí)CK陽(yáng)性率與心電圖ST段異常相近（95%）。CK在體內(nèi)的半壽期明顯較其它酶短。AMI后，CK急劇升高，并很快（48～72小時(shí)）恢復(fù)正常，因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷。（來(lái)的早，去的快）第55頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第56頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月57（二）血清心肌肌鈣蛋白1965年Ebashi和Kodama首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名。1968年Hartshorne和Mueller認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能。1971年Ebashi等純化后用SDS電泳分析，得到三個(gè)片段。1973年Greaser和Gergely根據(jù)其功能，將三個(gè)亞基命名為T(mén)nC，TnI，TnT。第57頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月58心肌肌鈣蛋白cTnC：與鈣離子結(jié)合部分cTnI：含抑制（ATP酶）部分cTnT：與原肌球蛋白結(jié)合部分第58頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肌鈣蛋白（

troponin）鈣結(jié)合亞基（TnC）結(jié)合亞基（TnT）抑制亞基（TnI）亞型骨骼肌型和心肌型相同快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控第59頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外周血中的cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測(cè)得增高持續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn的血中半衰期約數(shù)小時(shí)cTn的釋放以TnC-cTnI-cTnT復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的cTnI以cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上），游離的cTnI較少；cTnT游離形式較多。第60頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月cTnI、cTnT的部分特性cTnIcTnT組織含量4～6mg/g濕重組織10.8mg/g濕重組織胞漿(游離)3%～6%6%～8%血中形式cTnI-C；少量cTnT-C-IcTnT-C-I；游離cTnT；有免疫原性的cTnT片段分子量22KD37KD持續(xù)時(shí)間7～10天10～14天第61頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測(cè)到的cTn，必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果。第62頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月cTn在AMI發(fā)生后的變化AMI后cTn

4～8h升高，但窗口期長(zhǎng)（4～10天）；診斷發(fā)現(xiàn)較遲的AMI時(shí)cTn可替代LD；cTn分辨力高，特異性高（為心肌特有）；cTn作為AMI的標(biāo)志物優(yōu)于CK-MB和LD。第63頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)方法電化學(xué)發(fā)光法。參考范圍

<0.1μg/L。

1.心肌肌鈣蛋白T（

cTnT）第64頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月cTnT的臨床意義

AMI的確定性標(biāo)志物。判斷不穩(wěn)定性心絞痛（微小心肌損傷）；評(píng)估溶栓療法的成功與否；判斷急性心肌梗死大??；用于溶栓后再灌注的判斷。心肌炎第65頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月66心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化未再灌注灌注成功第66頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)價(jià)1）cTnT早期敏感性不強(qiáng)，6h后敏感性逐漸增加。2）對(duì)于單一AMI，診斷特異性不好，cTnT升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等。第67頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)方法目前檢測(cè)cTnI的試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用。各種cTnI分析方法測(cè)定結(jié)果間存在明顯差異，最大可達(dá)100倍左右。多采用化學(xué)發(fā)光法

2.心肌肌鈣蛋白I（cTnI）參考范圍

<0.03μg/L。第68頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月cTnI的臨床意義是一個(gè)十分敏感和特異的AMI標(biāo)志物，心肌損傷后4～6h釋放入血；用于溶栓后再灌注的判斷；可敏感測(cè)出小灶性可逆性心肌損傷存在（不穩(wěn)定心絞痛和非Q波心肌梗死）；

目前檢測(cè)的cTnI多以復(fù)合物形式存在：在AMI中90％是cTnI–cTnC復(fù)合物，5％的cTnI–cTnT。cTnT和cTnI是心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物。是“微小心肌損傷”（minormyocardialdamageMMD）

標(biāo)志物。第69頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌肌鈣蛋白的優(yōu)點(diǎn)

敏感度高于CK，而且能檢測(cè)微小心肌損傷（如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎）；檢測(cè)特異性高于CK。較長(zhǎng)的窗口期；易于判斷再灌注成功與否（雙峰的出現(xiàn)）；與心肌損傷范圍較好相關(guān)，可用于判斷病情輕重；胸痛發(fā)作6h后，血cTn濃度正?？膳懦鼳MI。

符合理想的心肌損傷的標(biāo)志物條件第70頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺點(diǎn)

1）在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。

2）由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。第71頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

使用溶栓療法越早，搶救AMI成功率越高；最好在發(fā)作3h內(nèi)溶栓，每延遲1h，病人在

30天內(nèi)存活機(jī)會(huì)減少21/1000；且首劑必須在急性心肌梗死發(fā)作6h以?xún)?nèi)應(yīng)用，超過(guò)6h，溶栓療法無(wú)效。關(guān)于溶栓療法的時(shí)間故早期診斷AMI顯得優(yōu)為重要。第72頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

是肌肉組織中特有的一種氧結(jié)合蛋白質(zhì)，分子結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似，呈紅色。主要存在于骨骼肌和心肌組織的細(xì)胞漿中。分子量17.8KD，位于胞質(zhì)內(nèi)，故心肌損傷后出現(xiàn)最早。主要生理功能是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運(yùn)動(dòng)需要能量時(shí)是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。3.

肌紅蛋白（myoglobin，Mb）

第73頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)方法熒光免疫法、化學(xué)發(fā)光及電化學(xué)發(fā)光法。參考范圍男性28~72μg/L，女性25~58μg/L.

臨床意義AMI發(fā)作2h后的血清Mb即開(kāi)始升高，6-9h達(dá)高峰，24~36小時(shí)恢復(fù)至正常水平。是判斷再梗死的良好指標(biāo)。第74頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)點(diǎn)

1）在急性心梗發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。

2）能用于判斷再灌注是否成功。

3）能用于判斷再梗死。

4）在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。肌紅蛋白的評(píng)價(jià)

第75頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通過(guò)腎臟排泄來(lái)清除，當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時(shí)可引起血清Mb升高，引起AMI診斷的假陽(yáng)性。因此，應(yīng)用血清Mb診斷AMI時(shí)，必順結(jié)合臨床癥狀和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能確定診斷。注意第76頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特異性。缺點(diǎn)特異性較差，窗口期太短。第77頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-TypeFattyAcidBindingProtein，H-FABP）促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，

H-FABP在心肌損傷后被釋放進(jìn)入血液。分子量15KD。在心肌缺血/損傷0.5～2h內(nèi)即可顯著升高，6h達(dá)峰值，24～36h內(nèi)恢復(fù)正常水平。檢測(cè)方法酶聯(lián)免疫法等。參考范圍<5μg/L。

第78頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在早期（胸痛發(fā)生6h內(nèi)）診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于肌紅蛋白。Mb/H-FABP比值可用于區(qū)分心肌損傷及骨骼肌損傷。心肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在2～10之間，骨骼肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在20～70之間。臨床意義第79頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5．糖原磷酸化酶（GP）同工酶BB生理?xiàng)l件下，GPBB主要以GPBB-糖原復(fù)合物形式與肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合。心肌細(xì)胞缺血（氧）狀況下糖原分解活躍，GPBB游離、擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜通透性增加即大量逸出。GPBB是反映心肌缺血（氧）的良好指標(biāo)，可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷。第80頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血中GPBB水平在AMI發(fā)作0.5h后即可顯著升高，6～8h達(dá)峰值，24～48h恢復(fù)正常。

檢測(cè)方法夾心酶聯(lián)免疫法。參考范圍<7μg/L。

在胸痛發(fā)生4h內(nèi)，GPBB用于診斷AMI及不穩(wěn)定性心絞痛的敏感性?xún)?yōu)于CK、CK-MB、MB和

cTnT。臨床意義第81頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6．缺血修飾性白蛋白（ischemiamodifiedalbumin,IMA）

在缺血/再灌注發(fā)生時(shí)，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過(guò)渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過(guò)渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白稱(chēng)為缺血修飾白蛋白。第82頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IMA為缺血標(biāo)志物而不是壞死標(biāo)志物。

2003年2月，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)IMA測(cè)定作為早期心肌缺血的生化標(biāo)志物，用于對(duì)低?；颊咻o助ACS的診斷。參考范圍<85U/mL。

臨床意義第83頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗死常用標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化第84頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌標(biāo)志物分子量(kD)判斷值出現(xiàn)時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間（h）恢復(fù)時(shí)間（h）升高倍數(shù)Mb17.8100μg/L0.5～25～1218～305～20CK86200U/L3～810～3672～965～25CK-MB86>25U/L3μg/L3～89～3048～725～20LD135>200U/L8～1824～726～10d3～5LD1135>40%總LDLD1/LD2>18～1824～726～10d5～10cTnT39.70.5μg/L3～610～245～10d30～200cTnI22.51.5～3.1μg/L3～614～207～14d20～50臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽表

H-FABP

15<5μg/L0.5~2612~24第85頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、心力衰竭生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其中尤以左心衰更為常見(jiàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，心衰診斷依靠臨床表現(xiàn)和物理儀器如超聲心動(dòng)儀和X線診斷，無(wú)相應(yīng)的生物化學(xué)標(biāo)志物。第86頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

利鈉肽家族是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。

心房利鈉肽（ANP）又稱(chēng)心鈉素B型利鈉肽又稱(chēng)腦鈉肽（BNP）上皮細(xì)胞分泌的C型利鈉肽、D型利鈉肽

第87頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽（BNPandNT-proBNP）NPs從心肌細(xì)胞中釋放第88頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1）由心、腦分泌的一種含32個(gè)氨基酸的多肽激素。

2）是較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重程度相一致。

3）BNP有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，BNP正?？膳懦乃サ拇嬖?。

4）在呼吸困難患者，BNP是一個(gè)將來(lái)發(fā)生CHF的較強(qiáng)的預(yù)示因子。BNP有以下特性第89頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

測(cè)定方法熒光免疫分析法、ELISA法化學(xué)發(fā)光法等。

參考范圍BNP判斷值為100pg/L

;

NT-proBNP判斷值

<75歲，125pg/L

>75歲，450pg/L

。

心功能I級(jí)：患者BNP平均水平244PG/L,

心功能II級(jí)：患者BNP平均水平389PG/L,

心功能III級(jí)：患者BNP平均水平640PG/L,

心功能IV級(jí)：患者BNP平均水平817PG/L,

總的急性充血性心衰BNP平均水平675PG/L。第90頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BNP和NT-proBNP臨床用途呼吸困難時(shí)的診斷和鑒別診斷充血性心力衰竭（CHF）的危險(xiǎn)性分類(lèi)和估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)充血性心力衰竭（CHF）治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)第91頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷心衰:BNP<100pg/L

，心衰的可能性極小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%，如果BNP>500pg/L

，心衰可能性極大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。BNP在100~400pg/mL之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。第92頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在各種病理狀態(tài)下BNP的水平

第93頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）A型利鈉肽及A型利鈉肽原N端肽注：雖然人們對(duì)ANP的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)早于對(duì)BNP的認(rèn)識(shí)，但由于ANP的穩(wěn)定性及半衰期短等問(wèn)題導(dǎo)致ANP檢測(cè)一直無(wú)法在臨床應(yīng)用。ANP在心臟表達(dá)最為豐富，在心房細(xì)胞的表達(dá)水平是心室細(xì)胞的250～1000倍，心房細(xì)胞是合成ANP的主要部位。第94頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月意義生物化學(xué)指標(biāo)特異性高cTnI、cTnT、CK-MBCK亞型廣泛性診斷價(jià)值cTnI、cTnT、LD風(fēng)險(xiǎn)劃分cTnI、cTnT、CK-MB再灌注標(biāo)志Mb、cTnI、cTnT、CK亞型微小損傷標(biāo)志cTnI、cTnT

再梗死標(biāo)志Mb、CK-MB

心肌損傷的生物化學(xué)指標(biāo)第95頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、高血壓的生化改變（自學(xué)）1.鹽類(lèi)物質(zhì)和高血壓

2.腎素–血管緊張素系統(tǒng)

3.腎上腺素能神經(jīng)和高血壓

第96頁(yè)，課件共107頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估第三節(jié)心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用高血脂:其常規(guī)測(cè)定指標(biāo)是TC（＜5.7mmol/L)、HDL－C和TG;TC／HDL-C＞5，冠心病發(fā)病率急劇上升；我國(guó)目前也將TC和HDL－C作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標(biāo)。C–反應(yīng)蛋白:CRP升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過(guò)程或／和粥樣斑塊的脫落，與冠脈不良預(yù)后有關(guān)。和嚴(yán)重感