血小板臨床應(yīng)用新進(jìn)展

血小板臨床應(yīng)用新進(jìn)展廣州血液中心汪傳喜

廣州市采近年供血情況年份采集血量（噸）機(jī)采血小板（U）

2001 26.9

13637

2002 28.9

17721

2003 32.8 19264

2004 42.3

22153

200551.4

24268

200654.4

26359

200758.7

26788

200866.2

30000

廣東省250噸，全國近2000噸

2000~2008年廣州血小板應(yīng)用情況血小板用量不斷增加的原因

醫(yī)生對濃縮血小板認(rèn)識；血小板制備供應(yīng)條件1、血小板減少引起出血病人增多：血液系統(tǒng)疾病的顯著增加；大手術(shù)，特別是心臟外科手術(shù)增多；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人增多，大量輸血可致血小板稀釋性減少；器官移植的廣泛開展，特別是造血干細(xì)胞移植、肝移植依賴濃縮血小板支持；惡性腫瘤病人增多，強(qiáng)烈化、放療后容易引起血小板減少；2、血小板預(yù)防性輸注增多*據(jù)調(diào)查，超過70%的血小板為預(yù)防性輸注，不足30%為治療性輸注。*預(yù)防性血小板輸注可有效防止病人發(fā)生自發(fā)性出血，特別是顱內(nèi)出血和內(nèi)臟大出血。3、無償獻(xiàn)血的進(jìn)步和血細(xì)胞分離機(jī)的廣泛應(yīng)用4、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展*存在的問題血小板單位的概念（手工與機(jī)采）血小板輸注指征血小板輸注無效*血小板保存方法與細(xì)菌污染問題*發(fā)展趨勢制備方法進(jìn)展（高濃度、低白細(xì)胞污染）長期保存：液態(tài)、冰凍特殊制劑：洗滌、去白細(xì)胞、輻照

濃縮血小板的制備與保存一、血小板的制備手工法制備濃縮血小板血細(xì)胞分離機(jī)單采血小板（apheresisplatelets）SpecificgravityofBlood?Plasma?Platelet?Buffycoat?Redcells1.0251.0601.055

(Lymphocytes)1.090

(Granulocytes)1.095WBisseparatedbyintoitscomponentsaccordingtothespecificgravitySpecificGravity成分制備

去白膜層分離血漿240mL①①②②加保存液③③血漿制品④二、濃縮血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

手工制備血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)由200ml全血制備的血小板為1單位，體積為25~35ml，

血小板含量≥2.0×1010

白細(xì)胞殘余量≤2.5×108

紅細(xì)胞混入量≤1.0×109普通成年病人每次需輸注10~15單位（2~3u/10kg）機(jī)采血小板的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)用血細(xì)胞分離機(jī)由單個(gè)獻(xiàn)血員采集的血小板為

一個(gè)機(jī)采單位或一個(gè)治療劑量。

24小時(shí)保存者體積為125~200ml；

血小板含量≥2.5×1011

，白細(xì)胞殘余量≤5.0×108，（≤5.0×106）紅細(xì)胞混入量≤8.0×109，普通成年病人每次需輸注一個(gè)機(jī)采單位的機(jī)采血小板。若輸注效果不理想，應(yīng)加大輸注劑量。三、手工法與機(jī)采法制備血小板的比較

手工法和機(jī)采法制備血小板的比較────────────────────────────

機(jī)采法手工法────────────────────────────血小板含量高，2.5~6.0×1011/袋低，2.0×1010/成人治療劑量1袋/次10~15袋/次產(chǎn)品外觀橙黃色，濃霧狀不透明，淡黃色紅細(xì)胞污染量少，肉眼不可見較多，肉眼可見白細(xì)胞污染量少，一般＜5×106

較多，＞5×108所需供者數(shù)單個(gè)多個(gè)交叉配血同型輸注，不需配血需交叉配血血小板配型可能幾乎不可能輸注無效出現(xiàn)遲易發(fā)生，且出現(xiàn)早保存期5~7天1~3天止血效果好差來源不易易成本低廉昂貴────────────────────────────

四、血小板單位的概念血液和血液成分的單位標(biāo)準(zhǔn)，不同國家各不相同，如美國450±50ml全血稱為1單位，由1單位全血中制備所得的血液成分稱為1單位血液成分。手工血小板的含量不一致、不準(zhǔn)確。我國以200±20ml全血為1單位，1單位血液成分是由200±20ml全血中分離制備所得，它只相當(dāng)于美國血液單位的近1/2。因此在使用血液或血液成分劑量時(shí)，參考不同國家的教科書應(yīng)注意其單位意義的差別。美國的手工血小板使用劑量是成年病人1.0~1.5u/10kg體重，而我國成年病人則應(yīng)2.0~3.0u/10kg體重。我國規(guī)定一個(gè)治療劑量的機(jī)采血小板含量≥2.5×1011（美國3.0×1011

），供成年病人一次輸注。五、

濃縮血小板的保存（一）液態(tài)保存用透氣性能好的塑料袋采集血小板，于22±2C°的條件下震蕩保存。應(yīng)有人定時(shí)監(jiān)控并記錄溫度。因?yàn)樵摐囟葪l件有利于細(xì)菌的生長繁殖，故操作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在血小板產(chǎn)品發(fā)放時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行外觀檢查。該保存條件應(yīng)貫穿血小板制備和輸注的全過程：即在血小板的采集、離心、存儲、運(yùn)輸、輸注過程中盡可能都保持該溫度范圍內(nèi)。特別是運(yùn)輸過程中應(yīng)注意：不可與其他血液成分混裝。（二）冰凍保存：基層血站常用

以二甲基亞砜（DMSO）為血小板保護(hù)劑血小板的臨床應(yīng)用一、輸注指征1.預(yù)防性血小板輸注:70%(prophylacticplatelettransfusion)2.治療性血小板輸注:30%(therapeuticplatelettransfusion)預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)（血小板簡稱PLT）：①PLT＜20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC或病情不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時(shí)，應(yīng)立即預(yù)防性輸注血小板；對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，則以PLT10×109/L為預(yù)防性輸注臨界值；②PLT≤5×109/L必須預(yù)防性血小板輸注③對于病情穩(wěn)定，長期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板，只有在出血時(shí)才輸注（即治療性血小板輸注）。（4）侵入性檢查或手術(shù)時(shí)的預(yù)防性輸注:PLT≤50×109/L者須進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，以確保手術(shù)或檢查過程的順利、安全。要將血小板計(jì)數(shù)提升到至少50×109/L。關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼的手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，血小板計(jì)數(shù)更要提高到100×109/L或以上

治療性血小板輸注：(1)血小板生成減少性疾病(2)大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少：表現(xiàn)：PLT≤50×109/L伴微血管出血或傷口滲血不止原因：*低體溫、低血壓、低灌注*血小板稀釋性降低或輸入的血液中不含血小板（血液稀釋程度可根據(jù)病人血容量被替換數(shù)來推測：輸血量達(dá)1、2、3個(gè)循環(huán)血容量，自體剩余血分別為37%、15%、5%）輸血量達(dá)1.5個(gè)血容量，血小板低下，應(yīng)輸血小板(3)脾腫大(4)感染和DIC(5)藥物引起的免疫性血小板低下多種藥物可通過免疫介導(dǎo)血小板破壞，包括萬可霉素、嘧啶類、磺胺類、口服消炎藥等。一旦病人對血小板輸注效果不佳而又找不到其他原因，應(yīng)考慮藥物性抗體的作用。多數(shù)情況下只有通過臨床診斷：停用相關(guān)藥物后再輸注血小板，則輸注效果明顯改善，即血小板計(jì)數(shù)升高或出血癥狀得到改善。

治療措施包括支持療法和及時(shí)停用相關(guān)藥物。

相對禁忌證原發(fā)性或特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是由自身抗體導(dǎo)致的血小板壽命顯著降低，破壞增加。自身抗體為寬特異性，在體外可與多數(shù)人的血小板起反應(yīng)。ITP病人輸注血小板后血小板壽命顯著降低，甚至使病人本已低下的血小板計(jì)數(shù)降至更低，因此ITP病人輸血小板一般無治療價(jià)值。ITP病人輸注血小板的指征是：①血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，伴有無法控制的危及生命的出血；②脾切除治療的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。應(yīng)每天輸注一個(gè)治療量的血小板，直到出血停止或血小板計(jì)數(shù)升至30～40×109/L為止。輸注血小板之前先輸入免疫球蛋白(0.4g/kg)可使輸入的血小板壽命延長，控制出血的效果更好。血栓性血小板減少性紫癜（TTP)

---禁忌輸注血小板

TTP病人PLT形成血栓而消耗，輸血小板可促進(jìn)血栓形成使病情惡化。

TTP的發(fā)生原因DecreasedorabsentvWFcleavingenzyme-metalloprotease

(TsaiandFurlan1998)PossibleIgGautoantibodyinhibitingmetalloprotease(Tsai1998)Drug

inhibitoryeffectonmetalloproteaseand/orplatelets(Ticlid,Plavix,Tacrolimus)(Bennettetal1998,2000,andAuWY2000)NormalvWFFunctionCirculatingnormalvWFMultimersVascularEndothelialCellstoNormalPlasmavWF-cleavingMetalloproteaseCirculatingUltraLargevWFMultimersWelbel-PaladebodiesDecreasedorNoCleavageofUltraLargevWFMultimersIncreasedbindingofULvWFtoplateletsandendothelialcellsCirculatingPlateletsTTP病人血漿Metalloprotease降低或缺乏VascularThrombosisVascularendotheliumVascularendothelium血漿置換治療TTPNormalPlasmaCCPorSDPlasmaTransfusionInNormalvWF-PlateletFunctionCirculatinginhibitorycomplexes(drugs,etc.)removedbypheresisTTP治療Wholebloodandplasmatransfusions

血漿輸注、血漿置換Corticosteroids激素Splenectomy脾切除Heparinization肝素化Hemodial