陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床-路徑

..總結(jié)資料陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床路徑（2010年版）一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（匕口-10：147.113）。行藥物復(fù)律或直流電復(fù)律治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常指南》（JACC2003,42卷,1493-1531頁(yè)）和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生）等國(guó)外治療指南。.病史：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見于無器質(zhì)性心臟病者（50%以上為預(yù)激綜合征患兒），也可見于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數(shù)發(fā)作時(shí)有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型，無特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。.臨床特征：突然發(fā)作與突然終止，心率常在160-250次/分之間，心律絕對(duì)規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物可終止發(fā)作或使心率減慢。.心電圖檢查。（1）快而規(guī)則的?？?波群。（2）心律規(guī)則，頻率在160-250次/分之間。（3）可見直立或倒置的異位P波，或難以辨認(rèn)。（4）部分病例5-丁段下移，丁波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤佟⑿氖也町悅鲗?dǎo)或束支阻滯時(shí)，則QRS波寬大畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常指南》（JACC2003,42卷,1493-1531頁(yè)）和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生）等國(guó)外治療指南。.查找引起室上速的病因，確定治療方案。.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃類等）。.刺激迷走神經(jīng)。.藥物治療或直流電復(fù)律。.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6－10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD-10：I47.113陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速疾病編碼。.除外缺血、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的室上性心動(dòng)過速。.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理（急診室）。.明確陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的診斷。.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室上性的方式。（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓不穩(wěn)定者，立即給予直流電復(fù)律，終止室上速。（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律。（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復(fù)律。.初步篩查引起室上性的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入藥物治療流程。(2)無心畸形及電解質(zhì)紊亂等，發(fā)作頻率較少終止后可門診隨訪。(3)反復(fù)發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融(RFCA)或伴有心肌病、心肌炎等進(jìn)入藥物治療流程。(4)年齡大于7歲且反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者或者藥物控制困難的患者進(jìn)入電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)流程。(七)住院后1-2天。.必需的檢查項(xiàng)目：(1)12導(dǎo)聯(lián)心電圖;(2)胸部正側(cè)位片;(3)心臟彩超;(4)血電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白。.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)血?dú)夥治?(2)凝血功能;(3)柯薩奇病毒抗原或抗體等。(八)選擇用藥。(1)普羅帕酮：為PSVT常用的復(fù)律藥。1-2mg/kg緩慢靜脈推注，無效者可于20min后重復(fù)1-2次。累計(jì)劑量不超過5mg/kg。對(duì)有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用,嚴(yán)重者禁用,對(duì)新生兒及小嬰兒慎用。(2)洋地黃類：首劑量用飽和量的1/2(飽和量為0.03-0.04mg/kg),余量分2次,1次/4-6h。主要用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。(3)三磷酸腺苷㈢丁丹：常用劑量0.2-0.4mg/kg,不稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。需心電監(jiān)護(hù)并備有阿托品。(4)胺碘酮：為長(zhǎng)效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時(shí),負(fù)荷量5mg/(kg??),30-60min緩注；然后胺碘酮靜脈維持5-15pg/(kg?min)。(5)維拉帕米：為鈣通道阻滯劑,對(duì)房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.1-0.2mg/(kg?次),<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負(fù)性心肌作用,年長(zhǎng)兒可選用，<1歲嬰兒禁用。慢性或頻繁反復(fù)發(fā)作的室上速在兒童少見,常引起心功能不全和心臟擴(kuò)大,聯(lián)合用藥治療此類心律失常療效較好。(九)復(fù)查的檢查項(xiàng)目。.必需的復(fù)查項(xiàng)目：心電圖。.根據(jù)病情需要復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.生命體征平穩(wěn)。.心律轉(zhuǎn)為竇性或24小時(shí)心電圖僅短陣室上速發(fā)作，不影響血流動(dòng)力學(xué)。（十一）變異及原因分析?；純喝朐簳r(shí)已發(fā)生嚴(yán)重心功能不全或者合并先天性心臟病、急性感染等，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（￡口-10：147.113）患者：性別：年齡：病例號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診（0-10分鐘）到達(dá)急診（0-30分鐘）到達(dá)急診（0-24小時(shí)）主要診療工作描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖評(píng)價(jià)心電圖詢問病史檢查生命體征，體格檢查口完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)喪失，則迅速給予直流電復(fù)律口如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識(shí)喪失，可等待會(huì)診后決定治療措施如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書準(zhǔn)備收入相關(guān)病房電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程”密切觀察患者心律情況

重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□吸氧□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□血清心肌酶肌鈣蛋白測(cè)定口血常規(guī)+電解質(zhì)口動(dòng)脈血?dú)夥治隹谀δ荛L(zhǎng)期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征口臥床、禁食水心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：靜脈于麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）口直流電復(fù)律（按需）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選）長(zhǎng)期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理臥床心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：口服/靜脈抗心律失常藥物針對(duì)異?；?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)口取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□特級(jí)護(hù)理□準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）□特級(jí)護(hù)理□準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）病情變異記錄□無口有，原因：□無口有，原因：□無口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病情及體格檢查分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估口確定下一步治療方案口完成病歷書寫向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字如患兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師□上級(jí)醫(yī)師查房口根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥口完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因及更改容）

重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑口一級(jí)護(hù)理□飲食□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)口營(yíng)養(yǎng)心肌藥物（按需）臨時(shí)醫(yī)囑□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□Holter（按需）口超聲心動(dòng)圖（按需）口抗心律失常藥（按需）長(zhǎng)期醫(yī)囑一/二級(jí)護(hù)理□飲食心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)口營(yíng)養(yǎng)心肌藥物（按需）臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）主要護(hù)理工作口入院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護(hù)理□心理及生活護(hù)理□指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)病情變異記錄□無口有，原因：1.2.□無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天住院第6-10天（出院日）主要診療工作□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥口完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)