急性心梗溶栓治療的護(hù)理課件

急性心梗溶栓治療的護(hù)理

心內(nèi)科李冬艷1編輯課件回顧什么是急性心肌梗塞？冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死急性心肌梗塞的治療?臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療，急診PTCA或PCI、主動脈-冠脈旁路移植術(shù)、抗凝、治療并發(fā)癥等2編輯課件靜脈溶栓與介入治療比較靜脈溶栓優(yōu)缺點：迅速、簡便再通率75%-95%殘余狹窄明顯再堵率15%-25%顱內(nèi)出現(xiàn)發(fā)生率0.5%-0.9%部分病人不宜溶栓：出血史、過敏介入治療優(yōu)缺點：開通率95%以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7%）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲3編輯課件溶栓治療最佳時機(jī)是起病3-6小時最多12小時溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓4編輯課件用藥途徑冠狀動脈內(nèi)溶栓先用導(dǎo)管經(jīng)動脈插入冠狀動脈再注射溶栓藥物，其成功率為68％～89％。但是由于冠狀動脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動脈插管，可能會延擱一定時間.靜脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車中進(jìn)行，有效率為50％～95％不等。

5編輯課件適應(yīng)癥※相鄰2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲※ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，可慎重考慮※ST段抬高的心梗發(fā)病時間已達(dá)12-24小時，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮6編輯課件絕對禁忌證

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。7編輯課件

相對禁忌證

（1）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良[收縮壓、≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg]（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）活動性肝腎疾?。?）心肺復(fù)蘇無效8編輯課件第一代PgA

主要由鏈激酶SK和尿激酶UK組成。具有一定的溶栓效應(yīng)，但存在著很多缺陷。表現(xiàn)為：1）半衰期很短，需要連續(xù)注射方可達(dá)到治療目的。具有較多副作用，如使用UK進(jìn)行治療時，幾乎無一例外地導(dǎo)致了抗凝狀態(tài)的形成。2）注入體內(nèi)后易產(chǎn)生抗體，限制了溶栓作用的發(fā)揮，易導(dǎo)致出血綜合癥和促發(fā)SK介導(dǎo)的血小板凝集。3）纖維蛋白選擇性差，除激活血栓中的纖維蛋白原外，還同樣激活血液中的纖維蛋白原，從而激活了纖溶系統(tǒng)，使得凝血系統(tǒng)嚴(yán)重受損。9編輯課件使用方法

尿激酶(UK):150萬IU用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時,皮下注射肝素,每12小時一次,持續(xù)3～5天鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150萬U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,60分鐘內(nèi)靜脈滴入。10編輯課件第二代PgA

以組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）和甲?；w溶酶原－鏈激酶復(fù)合物（APSAC）為代表。具有很高的纖維蛋白選擇性。在血栓中的局部纖溶作用強(qiáng)。仍然存在著一些缺點和不足。表現(xiàn)為：1）t-PA和scu-PA在體內(nèi)的半衰期很短，只有連續(xù)注射方可達(dá)到治療目的。從而導(dǎo)致出血傾向。2）臨床觀察，治療后疏通的血管易出現(xiàn)再次堵塞3）APSAC半衰期雖較長，但如果給藥太快會引起低血壓和系統(tǒng)性纖溶系統(tǒng)的激活。11編輯課件t-PA（組織型纖溶酶原激活劑）

使用方法使用前先用肝素5000U靜脈注射t-PA100mg在90分鐘內(nèi)給予，先靜注15mg，繼而30分鐘靜滴50mg，其后60分鐘靜滴35mg使用后可用低分子肝素替代普通肝素每12小時使用一次12編輯課件改良近年來，用分子生物學(xué)和化學(xué)方法研制了一些PgA的突變體、嵌合體、單抗和PgA的結(jié)合體，取得了一定的效果，但價格昂貴，而溶栓治療中仍會碰到以下一些問題：1）20%-30%的急性心肌梗塞病人對溶栓藥物無反應(yīng)，且對于陳舊性血栓的治療效果均不理想。2）5%的病人出現(xiàn)急性再堵塞。4）顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1%。5）對于半衰期短的溶栓劑，治療時需要頻繁給藥，使治療成本較高。13編輯課件第三代溶栓劑-纖溶酶

克服了第一代和第二代PgA存在的缺點和不足，表現(xiàn)為：1）可以直接作用于形成血栓的纖維蛋白，將其降解，并對陳舊性血栓有獨特的療效。2）在體內(nèi)可降解血漿纖維蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，從而降低高血壓、動脈粥樣硬化、缺血性心臟病的發(fā)病率。3）在體內(nèi)的半衰期較長，4）對體內(nèi)纖溶系統(tǒng)無明顯激活作用，因此不具有出血傾向。5）該品純度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用迅速，療效好。14編輯課件15編輯課件16編輯課件溶栓療效評價根據(jù)冠脈造影可直接判斷是否再通間接判斷指標(biāo)：ⅰ

胸痛2小時內(nèi)基本消失ⅱ

心電圖ST2小時回降>20%ⅲ2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常ⅳ

血清CK-MB心肌酶峰值提前出現(xiàn)（14小時以內(nèi)）17編輯課件急性下壁心梗溶栓前心電圖18編輯課件溶栓后兩小時心電圖19編輯課件溶栓前護(hù)理常規(guī)給予一般護(hù)理:休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、止痛等溶栓前詳細(xì)詢問有無禁忌癥，測量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品20編輯課件溶栓治療中的觀察及護(hù)理

密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。早期心理減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療。21編輯課件溶栓后的護(hù)理加強(qiáng)病情觀察：胸痛有無減輕，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，時再灌注心律失常，血化驗心肌酶是判斷溶栓效果，從持續(xù)胸痛8小時后1次/2小時抽血復(fù)查心肌酶共8次，以后每天復(fù)查一次心肌酶。溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和心電圖改變等，意識、瞳孔有無異常。并發(fā)癥及監(jiān)測:出血是常見并發(fā)癥22編輯課件溶栓不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低血壓：收縮壓低于90mmHg出血：包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血再灌注性心律失常23編輯課件AMI溶栓治療24h內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，3h內(nèi)以室性早搏多見。(1)前、側(cè)壁AMI患者：警惕快速心律失常，應(yīng)用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時立即給電復(fù)律(2)下、后壁AMI患者：注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，備臨時人工心臟起搏器血壓降低而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。AMI溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護(hù)理問題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負(fù)荷，選擇適當(dāng)?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀

24編輯課件監(jiān)測項目1癥狀及體征:詢問患者胸痛有無減輕及減輕的程度,觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。3、嚴(yán)密監(jiān)測血壓，溶栓中每10min測血壓一次，溶栓結(jié)束后3h內(nèi)每30min測血壓一次，然后每小時測一次，血壓平穩(wěn)后再延長測量時間，若出現(xiàn)大汗淋漓、皮膚濕冷、血壓下降、考慮是是使用血管擴(kuò)張劑原因或合并出血可能，應(yīng)盡快處理4、用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用LeeWhite三管法,正常為4～12分鐘;或APTT法,正常為35～45秒。5、在滴完的30min、1h、2h分別做心電圖，并以患者疼痛發(fā)病開始8h、10h、12h、14h、16h、18h、20h分別抽血查心肌酶、肌紅蛋白，以了解酶峰時時間。25編輯課件溶栓后常規(guī)用藥抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維聯(lián)合用藥保護(hù)心?。?/p>

ACEI

硝酸酯類

B受體阻滯劑：降低死亡率、猝死率及再梗率，應(yīng)盡早使用26編輯課件出院指導(dǎo)

1、保持穩(wěn)定的情緒生活規(guī)律，勞逸適當(dāng)。保證有充足的睡眠

2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過飽。過多，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，切忌暴飲暴食，戒煙酒。

3、定期復(fù)查：堅持藥物治療，定期復(fù)查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案4、適度鍛煉身體：可以改善冠狀動脈的功能，調(diào)節(jié)血液供應(yīng)，減少心絞痛和再次梗塞的發(fā)生5、避免過度疲勞，禁屏氣，一般脈率應(yīng)控制在100次左右，如出現(xiàn)胸痛、氣急、大汗、頭昏等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止活動，及時就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油，以備急用。27編輯課件總結(jié)如有證據(jù)顯示梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞或開通后再閉塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者發(fā)生再梗死，應(yīng)該血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療或行PCI。如不能迅速（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行PCI，可考慮進(jìn)行再次溶栓