加強靜脈輸液管理保障患者用藥安全（培訓(xùn)課件）

加強靜脈輸液管理

保障患者用藥平安2021年10月13日盲目輸液的危害

危害一：不良反響發(fā)生率高

人們總以為輸液最省事、最保險，可是對輸液的平安性卻很少有人關(guān)心。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%以上的人不知道濫用輸液及不平安注射的危害，70%以上的輸液為不必要的輸液。國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的2021年藥品不良反響監(jiān)測年度報告統(tǒng)計顯示，靜脈注射導(dǎo)致的不良反響占56.7%，中國平安注射聯(lián)盟統(tǒng)計出我國每年因不平安注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上。盲目輸液的危害危害一：不良反響發(fā)生率高【解析】口服藥物經(jīng)過胃腸道吸收，將身體不需要的或是有害的物質(zhì)過濾掉，然后才進入肝臟代謝。經(jīng)過這一過程后血藥濃度降低，進而降低了過敏反響等不良反響的發(fā)生幾率。靜脈輸液不同于口服、皮下注射、肌肉注射等給藥方式，藥物不經(jīng)過人體天然屏障的過濾而直接進入血液循環(huán)，療效更直接、更快，但發(fā)生過敏反響等不良反響的幾率相對更高、更快，而且更容易產(chǎn)生耐藥性。

藥物口服后，在人體有一個吸收的過程，發(fā)生不良反響時可以洗胃；皮下、肌肉注射的藥物其吸收也需要一段時間，因而給急救創(chuàng)造了條件；而輸液時藥物直接進入血液循環(huán)，體內(nèi)藥物濃度瞬間達到最大值，不良反響當(dāng)即爆發(fā)而且兇險。盲目輸液的危害危害二：輸液微?？啥氯⒀?/p>

由于人體最小的毛細血管的直徑只有4~7um，經(jīng)常輸液會使藥液中超過4um的微粒蓄積在心、肺、腎、肝臟、肌肉、皮膚等毛細血管中，長此以往將會導(dǎo)致微血管血栓、出血及靜脈壓增高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌。微粒堵塞還會引起局部供血缺乏，組織缺血、缺氧、水腫和炎癥、過敏、肉芽腫等。有學(xué)者對一個一生輸過40升液體的尸體進行解剖，發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管堵塞。

臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，很多中藥制劑因其制備工藝差異大，成分復(fù)雜，很多成分屬天然大分子物質(zhì)，且中藥的各成分溶解度不同，較易形成不溶性微粒，阻塞毛細血管引起超敏反響。盲目輸液的危害危害二：輸液微?？啥氯⒀堋窘馕觥咳魏钨|(zhì)量好的注射劑都達不到理想的“零微粒〞標準。輸液微粒是指注射液在生產(chǎn)或使用過程中，經(jīng)各種途徑污染的微小顆粒雜質(zhì)，其粒徑在1～50um，是肉眼看不見、易動性的非代謝性的有害粒子，這也是靜脈輸液最大的危險因素。輸液中的微粒有隨空氣進入輸液的塵埃粒子、切割安瓿產(chǎn)生的玻璃屑、穿刺膠塞造成的橡膠微粒、輸液器具攜帶的微粒、脂肪乳乳化不完全產(chǎn)生的脂肪栓、生產(chǎn)過程中參加的活性炭顆粒以及藥物結(jié)晶等。北京某醫(yī)院檢查“吊瓶〞發(fā)現(xiàn)，在1毫升20%甘露醇藥液中，可查出粒徑4~30微米的微粒598個。在1毫升青霉素參加50%的葡萄糖藥液中可檢出粒徑2~16微米的微粒542個。1毫升藥液中含有這么多微粒，那500毫升藥液中就會有20萬個微粒。盲目輸液的危害危害三：刺激血管加重心臟和腎臟的負擔(dān)

輸液對血管不僅是一種刺激，還可能攜帶致熱物質(zhì)或不溶性微粒進入機體。長期輸液還會導(dǎo)致水－電解質(zhì)－酸堿平衡的改變、發(fā)熱反響、肺水腫、心力衰竭、空氣栓塞和靜脈炎等輸液并發(fā)癥，加重心臟和腎臟的負擔(dān)。

【解析】大多數(shù)輸液劑偏酸性，短時間大量液體進入，會引起水－電解質(zhì)－酸堿平衡改變，導(dǎo)致稀釋性酸中毒。發(fā)熱反響大多與內(nèi)毒素有關(guān)。內(nèi)毒素限量試驗說明，多數(shù)為單一分析內(nèi)毒素限量合格，但是內(nèi)毒素也有疊加作用，輸液混合后內(nèi)毒素限量不合格。假設(shè)輸液量過多或輸注過快，大量液體進入血液循環(huán)會使循環(huán)負荷過重，出現(xiàn)急性肺水腫或心力衰竭病癥。盲目輸液的危害危害四：導(dǎo)致感染增大的副作用

輸液過程中如果消毒不嚴、操作不標準、輸液污染等，可引起交叉感染。每年全世界數(shù)以百萬計的病人遭受院內(nèi)感染，并有數(shù)萬人因此喪命。

臨床發(fā)現(xiàn)，輸液中參加的藥物越多，其毒副作用就越大，而且微粒劇增。輸液中如合用7種藥物，其毒副作用就會增加50%以上。有些藥物配合不當(dāng)，進入血管可發(fā)生化學(xué)反響性沉淀。例如氨芐青霉素與去甲腎上腺素聯(lián)用，可呈現(xiàn)棕色沉淀；如果大量輸注維生素C，可出現(xiàn)中毒反響。

【解析】靜脈輸液感染包括與導(dǎo)管相關(guān)的感染，如穿刺部位或與導(dǎo)管相關(guān)的血液感染，與輸液管路有關(guān)的感染或污染。輸液器具、輸入的液體、輸液部位的皮膚以及護士的手等被污染時均可導(dǎo)致交叉感染。平安輸液的對策

1.醫(yī)務(wù)人員正確認識輸液在臨床治療中的意義,嚴格掌握輸液指征。如果病人胃腸功能正常，不要隨意要求輸液。只有患者在出現(xiàn)吞咽困難、嚴重吸收障礙〔如嘔吐、嚴重腹瀉等〕、病情危重、開展迅速時才需要輸液。2.認真閱讀藥品說明書。根據(jù)藥物性質(zhì)合理選擇溶媒，防止發(fā)生理化反響。3.在不了解其他藥物對某藥的影響時，應(yīng)單獨使用。盡量減少合用藥物的數(shù)量，防止藥物配伍不當(dāng)帶來的毒副作用。4.輸液過程中要重視輸液環(huán)境，標準操作，嚴格進行無菌操作，減少輸液微粒污染，防止交叉感染。5.合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液序貫給藥時，應(yīng)以葡萄糖或生理鹽水沖洗管道靜脈輸液的管理為加強對醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液的管理，標準醫(yī)療行為，安徽省衛(wèi)計委于2021年8月15日下發(fā)?關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知?【衛(wèi)醫(yī)秘〔2021〕255號】，要求各級衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機構(gòu)認真執(zhí)行。轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計委關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知各臨床科室：現(xiàn)將省衛(wèi)計委?關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知?〔衛(wèi)醫(yī)秘〔2021〕255號〕轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請各臨床科室按照文件要求，充分認識加強靜脈輸液管理的重要意義，嚴格掌握靜脈輸液使用指征，盡量減少不必要靜脈輸液，標準診療行為，保障患者用藥平安。附件：?關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知?〔衛(wèi)醫(yī)秘〔2021〕255號〕醫(yī)務(wù)科二〇一四年九月九日關(guān)于慎重使用骨瓜提取物及中藥注射劑等靜脈輸注的通知各臨床科室：近期本市兄弟醫(yī)院發(fā)生多起因濫用骨瓜提取物、中藥注射劑靜脈輸注導(dǎo)致嚴重不良事件?；貞浳以河盟幀F(xiàn)狀，也存在上述藥品濫用現(xiàn)象。結(jié)合省衛(wèi)計委關(guān)于53種疾病不主張靜脈輸液的通知，請各科室嚴格掌握上述藥物使用指征，充分認識靜脈輸液的危害，盡量減少不必要的靜脈輸液，同時加強不良反響監(jiān)測，保障患者用藥平安。醫(yī)務(wù)科二〇一四年十月十日關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局，省直醫(yī)療機構(gòu)：為標準醫(yī)療行為，提高治療效果，減少不良反響，使患者得到更加平安、有效的治療，根據(jù)?國家衛(wèi)生計生委關(guān)于做好2021年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知?〔國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕300號〕有關(guān)要求，現(xiàn)就加強我省醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理通知如下，請認真貫徹執(zhí)行。關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知一、充分認識加強靜脈輸液管理的重要意義。不合理使用靜脈輸液會帶來醫(yī)藥費用上漲、就醫(yī)時間延長、醫(yī)療風(fēng)險增加等一系列問題。全省各級衛(wèi)生計生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要高度重視加強靜脈輸液管理的重要意義，通過標準靜脈輸液管理，進一步穩(wěn)固抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，強化醫(yī)療平安監(jiān)管，提高患者對醫(yī)療效勞的滿意度，切實緩解群眾就醫(yī)負擔(dān)。關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知二、嚴格掌握靜脈輸液使用指征。要遵循世界衛(wèi)生組織提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射的就不靜脈注射〞的用藥原那么，加強對醫(yī)師培訓(xùn)和指導(dǎo)，只有在患者出現(xiàn)吞咽困難、嚴重吸收障礙〔如嘔吐、嚴重腹瀉等〕，以及出現(xiàn)病情危重，開展迅速，藥物在組織中宜到達高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液。靜脈輸液具體使用指征：〔一〕補充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。用于治療燒傷、失血、休克等。〔二〕補充水和電解質(zhì)，以調(diào)節(jié)或維持酸堿平衡。用于各種原因引起的脫水、嚴重嘔吐、腹瀉、大手術(shù)后、代謝性或呼吸性酸中毒等?！踩逞a充營養(yǎng)，維持熱量，促進組織修復(fù)，獲得正氮平衡。用于慢性消耗性疾病、禁食、不能經(jīng)口攝取食物、管飼不能得到足夠營養(yǎng)等。靜脈輸液具體使用指征〔四〕輸入藥物，以到達解毒、脫水利尿、維持血液滲透壓、抗腫瘤等治療?！参濉持兄囟雀腥拘枰o脈給予抗菌藥物?！擦辰?jīng)口服或肌注給藥治療無效的疾病?！财摺掣鞣N原因所致不適合胃腸道給藥者?！舶恕骋蛟\療需要的特殊情況。關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知三、盡可能減少不必要靜脈輸液。經(jīng)過廣泛征求意見，我省確定了局部無需輸液治療的常見病，多發(fā)病〔見附件〕，各級各類醫(yī)療機構(gòu)要認真貫徹執(zhí)行，全面組織開展對醫(yī)務(wù)人員專題培訓(xùn)。今后治療上述疾病患者，一般不采用靜脈輸液，確需輸液的應(yīng)附情況說明。要對門、急診靜脈輸液情況進行基線調(diào)查，摸清現(xiàn)階段存在主要問題，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，努力降低不合理使用靜脈輸液比例，建立靜脈輸液管理長效工作機制。注：上述疾病的治療建議參考?安徽省基層醫(yī)療機構(gòu)根本用藥使用手冊(2021版)?關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知四、定期開展靜脈輸液處方點評。在開展處方標準性點評的根底上，組織開展靜脈處方點評，重點關(guān)注輸液的必要性。醫(yī)療機構(gòu)每月隨機抽查一周門、急診不少于7個常見病、多發(fā)病〔內(nèi)科2個病種、外科2個病種，婦科1個病種，兒科2個病種〕處方各50例〔缺乏者以實際例數(shù)為準〕，了解門、急診靜脈輸液使用比例，并對抽查處方〔用藥醫(yī)囑〕進行點評，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，跟蹤管理，持續(xù)改進。關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知五、進一步加強靜脈輸液管理監(jiān)督檢查。各級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)催促本地醫(yī)療機構(gòu)落實通知要求，并不定期開展醫(yī)療機構(gòu)標準靜脈輸液管理工作督導(dǎo)檢查。市、縣衛(wèi)生行政部門重點抽查本地醫(yī)療機構(gòu)，對抽查結(jié)果進行通報并要求就存在問題進行整改。我委將于發(fā)文三個月后組織對省直醫(yī)療機構(gòu)檢查并對各地醫(yī)療機構(gòu)進行抽查，檢查結(jié)果將對全省進行通報并納入對各地的目標考核。關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知六、廣泛開展科學(xué)標準進行靜脈輸液的宣傳。各地要加強合理使用輸液的宣傳教育，通過簡報、新聞媒介等多種方式廣泛宣傳科學(xué)合理用藥，糾正醫(yī)患不良的用藥習(xí)慣。門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病一、內(nèi)科1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性氣管支氣管炎，體溫38℃以下3.支氣管擴張無急性炎癥者4.支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期5.肺結(jié)核〔播散型肺結(jié)核除外〕6.間質(zhì)性肺疾病無明顯呼吸宭迫7.慢性阻塞性肺疾病緩解期8.無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹9.高血壓亞急癥10.慢性淺表性胃炎門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病一、內(nèi)科11.無水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉12.單純幽門螺旋桿菌感染13.輕度結(jié)腸炎14.無并發(fā)癥的消化性潰瘍15.具有明確病因的輕度肝功能損害16.屢次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變考慮功能性胃腸病17.急性膀胱炎18.無合并癥的自發(fā)性氣胸19.單純的房早、室早20.無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝性疾病門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病一、內(nèi)科21.無特殊并發(fā)癥的阿爾茨海默病〔老年癡呆〕、面肌痙攣、運動神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛22.癲癇〔癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外〕23．無特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級預(yù)防〔腦血管疾病的非急性期〕24.無特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病二、外科1.體表腫塊切除術(shù)后2.輕癥體表感染(無發(fā)熱，血象正常)3.輕度軟組織挫傷4.小型體表清創(chuàng)術(shù)后5.淺靜脈炎6.老年性骨關(guān)節(jié)炎7.非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥8.閉合性非手術(shù)治療的四肢骨折9.慢性勞損性疾病10.慢性膀胱炎門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病二、外科11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.無合并癥的腎結(jié)石14.精囊炎15.急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發(fā)癥者16.急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎17.急性喉炎〔重癥除外〕、慢性喉炎18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病三、婦科1.慢性盆腔炎2.慢性子宮頸炎3.無病癥的子宮肌瘤4.前庭大腺囊腫5.陰道炎、外陰炎6.原發(fā)性痛經(jīng)7.不合并貧血月經(jīng)不調(diào)〔功血〕門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病四、兒科1.上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好。2.小兒腹瀉?。狠p度脫水可以口服補液者。3.毛細支氣管炎：輕度喘息者。4.手足口病或皰疹性咽峽炎：無發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者。53種病不用輸液靠譜〔?健康報?2021年8月28日〕

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院杜光〔主任藥師〕

陳煒是否輸液有了參考安徽省衛(wèi)生計生委出臺的?關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知?，不僅要求廣闊醫(yī)療工作者要嚴格掌握靜脈輸液使用指征，盡可能減少不必要的靜脈輸液，并且要求定期開展靜脈輸液處方點評，重點關(guān)注輸液的必要性。對于安徽省出臺的這份管理通知，筆者十分認可和贊同，認為規(guī)定53種常見病和多發(fā)病無需接受輸液治療的這種做法不僅合理，而且對患者有益，可作為患者就診時的參考。這53種常見病和多發(fā)病包括內(nèi)科24個病種，外科18個病種，婦科7個病種以及兒科4個病種。這些常見病和多發(fā)病大局部是各種感染、炎癥反應(yīng)以及慢性疾病，患者不存在呼吸困難和吸收障礙，也無需藥物在組織中迅速到達最高濃度。也就是說，這些疾病不輸液完全符合世界衛(wèi)生組織提出的“能口服不肌注，能肌注不輸液〞的合理用藥要求。53種病不用輸液靠譜靜脈輸液風(fēng)險大規(guī)定不需要輸液的53種疾病，可以選用口服、肌注等多種給藥途徑進行治療。從藥理學(xué)角度看，靜脈輸液和口服藥物的最終治療效果是完全一致的。事實上，靜脈輸液的風(fēng)險遠遠高于口服、肌注等給藥途徑。藥物口服后，在人體有一個吸收的過程，發(fā)生不良反響幾率小；皮下、肌肉注射的藥物其吸收也需要一段時間，即使發(fā)生不良反響也會給急救創(chuàng)造了時間條件；而輸液時藥物不經(jīng)過人體的天然屏障，直接進入血液循環(huán)，體內(nèi)藥物濃度瞬間到達最大值，雖然療效更直接、更快，但發(fā)生過敏等不良反響的幾率也就更大，更快，不良反當(dāng)即爆發(fā)而且兇險，往往讓醫(yī)務(wù)人員來不及搶救。盲目輸液不僅多花錢，而且可能使你的身體受到傷害，甚至斷送性命。53種病不用輸液靠譜輸液可能誘發(fā)腫瘤輸液的風(fēng)險可能被許多醫(yī)生、護士、患者所無視。靜脈使用的藥物在生產(chǎn)、儲藏和使用等各個環(huán)節(jié)都可能攜帶致熱物質(zhì)〔包括致熱源、死菌、游離菌體蛋白和非蛋白質(zhì)的有機或無機物質(zhì)〕，致熱物質(zhì)能夠引起人體發(fā)熱反響。在藥物生產(chǎn)、配制過程中很容易產(chǎn)生不溶性微粒。不溶性微粒進入機體后可造成熱原反響、血管栓塞、靜脈炎、肺肉芽腫、血小板減少、過敏反響，甚至有導(dǎo)致患腫瘤的潛在風(fēng)險，嚴重危害人體健康。53種病不用輸液靠譜輸液在國外被視為小手術(shù)世界各國對靜脈輸液控制十分嚴格，澳大利亞將輸液治療視為小手術(shù)，英國制定了成人靜脈輸液規(guī)范。歐美國家的住院病人靜脈輸注率在30%左右，而我國，據(jù)不完全統(tǒng)計住院病人輸液率在73%~97%之間，是名副其實的輸液大國。這一方面是醫(yī)生對輸液的風(fēng)險認識缺乏，另一方面患者急于治愈，追求快速療效，主動要求輸液。還有一些不良廠家為了追求高額利潤，也推動了靜脈輸液的過度使用和不合理應(yīng)用。嚴控輸液抗菌藥濫用會減少嗎輸液和抗菌藥物是兩個概念2021年8月15日安徽省衛(wèi)生計生委下發(fā)?關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知?，列出了包括感冒發(fā)燒、慢性咽炎、小兒腹瀉等53種常見病不需要輸液名單，實行病種管理。社會反響強烈，許多媒體把它解讀為53種疾病不能使用抗菌藥物，甚至驚呼是最嚴“限抗令〞。這其實是一種誤讀。不需要輸液和不能使用抗菌藥完全是兩個概念。應(yīng)用抗菌藥物除了靜脈輸注以外還可以通過其他途徑，如口服、肌肉注射等。但不可否認，安徽省衛(wèi)生計生委的通知，實質(zhì)是通過限制或禁止靜脈輸液來控制注射劑的濫用，尤其是減少抗菌藥的不合理使用現(xiàn)象。該舉措傳遞給我們這樣一個信號，抗菌藥物的專項整治已延伸到注射劑濫用整治上。這是一步狠棋，也是一次突破。如能給全國帶來示范和推動效應(yīng)，將非常有意義?！?021-09-01?健康報?〕江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師陳衛(wèi)春嚴控輸液抗菌藥濫用會減少嗎輸液是標準用藥的抓手靜脈輸液與抗菌藥物應(yīng)用之間的密切關(guān)系，可以通過一組數(shù)字看出。以某二甲醫(yī)院為例，2021年5、6、7月門診處方點評，抗菌藥物處方使用率為18.8%~22.1%〔根本到達指標〕；注射劑使用率35.2%~37.6%，其中靜脈用藥占55.7%~65.5%。靜脈用抗菌藥物占抗菌藥物使用的71.4%~83.4%。可見，有一多半抗菌藥物是通過靜脈輸液使用的。故此，假定所有前提條件不變，僅嚴格控制門診靜脈輸液一項，就可進一步降低抗菌藥物的使用率。其實，早在1994年浙江邵逸夫醫(yī)院建院伊始，就效仿國外規(guī)定門診不輸液。今年，國內(nèi)多家三甲醫(yī)院取消了門診輸液。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院自從取消門診輸液后，醫(yī)院的抗菌藥處方率從13%降到7%?！?3種常見病不需要輸液〞，其實是根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)出的?關(guān)于做好2021年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知?的有關(guān)要求。該通知指出，要加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度，組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，采取針對性措施。安徽的規(guī)定顯然是這項通知的細化和深化，更具針對性和操作性，范圍也由抗菌藥物靜脈使用擴大為靜脈輸液管理。嚴控輸液抗菌藥濫用會減少嗎不開抗菌藥醫(yī)生還不習(xí)慣首先，合理用藥意識在相當(dāng)一局部醫(yī)務(wù)人員中并不強。所謂“自覺性〞是壓力換來的，不開藥仍是被動而為。其次，很多醫(yī)生仍缺少循證意識。接受抗菌藥物治療的住院患者，微生物檢驗樣本送檢率應(yīng)不少于30%。這其實是最低標準，能到達100%當(dāng)然最好。為了提高細菌檢測和藥敏質(zhì)量，許多二級醫(yī)院更新了細菌培養(yǎng)和鑒定設(shè)備，而收費也按物價規(guī)定做了相應(yīng)提高，可意想不到的是，竟出現(xiàn)送檢率下降的情況。究其原因，似乎因檢查費用提高病人“拒檢〞而為，實際是因醫(yī)生的質(zhì)量意識和證據(jù)意識不強造成的。此外，對公立醫(yī)院的抗菌藥臨床應(yīng)用管理要容易得多，而對醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機構(gòu)和社會藥店等整治起來卻費力很多。如果不盡快全國“一盤棋〞管理，將無法從根本上解決抗菌藥物濫用的問題。嚴控輸液抗菌藥濫用會減少嗎警惕非抗菌藥濫用現(xiàn)象在國家開展抗菌藥物專項整治活動3年多來，抗菌藥物在醫(yī)院的使用不斷標準，濫用現(xiàn)象得到有效遏制，但非抗菌藥類注射劑臨床不合理使用又成為突出問題，甚至有泛濫趨勢。所謂非抗菌藥，是指功能康復(fù)類、補益類、活血化瘀類等輔助用藥，即臨床上有它不多無它不少、可用可不用的藥物。非抗菌類藥品臨床不合理使用主要從以下幾方面反映出來：1.從住院患者用藥情況、處方點評情況可以發(fā)現(xiàn)，輔助用藥每人平均4~5種。2.實行藥品零差率銷售一年來，取消15%加價后，醫(yī)院藥占比無相應(yīng)下降，相反，還有上升趨勢。3.醫(yī)保病人人均費用超定額和指標，住院均次費用高于考核指標，住院藥品費用比例考核超指標。醫(yī)保費用控制面臨較大壓力。4.病人對醫(yī)生開藥仍有不少怨言。濫用抗菌藥物、濫輸液的根本原因在于“以藥養(yǎng)醫(yī)〞和過度醫(yī)療下的利益驅(qū)動。所以，真要讓醫(yī)生走入標準用藥的軌道，需要管理、教育、突破、堵缺等多管齊下。“不輸液清單〞稱非要求“一刀切〞核心提示：省衛(wèi)生計生委昨日召開新聞發(fā)布會做出詳解：加強輸液管理，是為了防止抗菌藥物的不合理使用，同時，清單并非要求“一刀切〞，如果臨床遇到緊急或特殊情況，醫(yī)生應(yīng)該靈活處理?！?021-09-0508:47來源:安徽網(wǎng)〕“不輸液清單〞稱非要求“一刀切〞一問：“不輸液清單〞誰定的？回應(yīng)：病種經(jīng)過反復(fù)討論敲定“不合理使用靜脈輸液，會帶來醫(yī)療費用的過快上漲、就醫(yī)時間延長、醫(yī)療風(fēng)險增加等一系列問題。〞省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處副處長吳振宇說?；谶@一背景，省衛(wèi)生計生委委托省醫(yī)療機構(gòu)藥事管理質(zhì)控中心，組織臨床和藥學(xué)多位專家，遴選出了53種無需輸液的疾病清單?！霸谥贫ㄇ鍐螘r，經(jīng)過了反復(fù)討論，也征求了各級醫(yī)療機構(gòu)的意見。〞省醫(yī)療機構(gòu)藥事管理質(zhì)控中心主任姜玲告訴記者，納入清單的53種疾病，是專家們一致認為不需要使用靜脈輸液的，也是很多醫(yī)療機構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)還在使用靜脈輸液治療的?！安惠斠呵鍐唯暦Q非要求“一刀切〞二問：是否會造成“一刀切〞？回應(yīng)：醫(yī)生會視病情靈活掌握“每個人體質(zhì)不同，對于疾病的表現(xiàn)也不同。〞吳振宇說，在實際操作中，醫(yī)生應(yīng)該視病情的變化，對是否需要輸液靈活掌握?！叭绻霈F(xiàn)嘔吐、吞咽困難等，無法口服給藥，只能通過靜脈方式給藥。〞吳振宇說，在實際工作中，是否輸液不可一概而論。這53種常見病、多發(fā)病，雖然不是急危重癥，但疾病隨時存在動態(tài)的演變過程，看似平常的小病也許潛伏著危重癥，臨床醫(yī)生應(yīng)該客觀地予以綜合判斷以決定是否輸液?！斑@需要醫(yī)生密切觀察，靈活掌握。〞“不輸液清單〞稱非要求“一刀切〞三問：主動要求輸液的該咋辦？回應(yīng)：勸說無效后請患者簽字“以兒科為例，很多孩子感冒發(fā)燒，90%是病毒引起的，而非細菌感染，但很多家長并不這么認為。〞安醫(yī)大一附院兒科主任王亞亭說，正常感冒，不管用不用藥，病程都需要3~5天，但如果不用藥，家長不見孩子病情迅速好轉(zhuǎn)，就會十分著急，甚至要求醫(yī)生用藥、輸液。省衛(wèi)生計生委表示，如果有些患者對此不理解，主動要求輸液，醫(yī)生首先要予以解釋和勸說，幫助其了解相關(guān)知識和政策，說服患者放棄輸液，選擇口服藥物；面對一再堅持的，可作為特殊情況在處方上說明理由，并讓患者簽字?！安惠斠呵鍐唯暦Q非要求“一刀切〞四問：政策是否會遇到執(zhí)行難？回應(yīng)：醫(yī)生醫(yī)院都有監(jiān)管機制對于如何加強對醫(yī)院輸液的監(jiān)管，吳振宇說：“醫(yī)院對醫(yī)師不合理輸液情況，不能僅僅采取處分措施，如扣獎金、罰款等，還要通過教育、培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員樹立起合理用藥的理念，標準輸液。〞據(jù)悉，省衛(wèi)生計生委正在制定針對各級各類醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和績效考評機制，醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用和門急診靜脈輸液管理情況將納入監(jiān)管和考核指標。此外，他還透露，今年底，省級和市級公立醫(yī)院也將實行藥品零差率銷售，公立醫(yī)院將不再依靠銷售藥品獲得收入維持運轉(zhuǎn)，因此，減少或取消輸液對醫(yī)院的經(jīng)濟效益不會有大的影響?！安惠斠呵鍐唯暦Q非要求“一刀切〞濫用抗生素讓細菌越來越“強〞我省十年監(jiān)測結(jié)果顯示，細菌耐藥性正逐年增加我們可能會有這樣的感受，如果每次感冒都吃一種藥，幾年之后，用藥量需要增加才能到達效果，這就是身體產(chǎn)生了對這種藥的耐藥性。同樣，如果濫用抗生素，就會使細菌耐藥性增加，抗生素逐漸失效。而省細菌耐藥監(jiān)測中心連續(xù)十年的監(jiān)測結(jié)果顯示，我省細菌耐藥性仍在逐年上升，如果長此以往，今后我們或面臨“無藥可用〞的處境?！安惠斠呵鍐唯暦Q非要求“一刀切〞每年分析數(shù)千細菌在安醫(yī)大一附院實驗樓六樓的盡頭，一扇鐵門把走廊隔開。鐵門內(nèi)的神秘機構(gòu)，就是安徽省細菌耐藥監(jiān)測中心實驗室。從2004年開始，每年9月起，全省40多家醫(yī)院就會陸續(xù)送來細菌樣本。11月開始，實驗室便開始細菌耐藥性實驗。在實驗室內(nèi)，兩個實驗板各放有50個培養(yǎng)皿?！懊總€器皿中的抗生素濃度不同，參加液態(tài)瓊脂后冷卻，再參加菌株，大約20小時左右就可以觀察了，一天可以做100個樣本。〞實驗室工作人員劉艷艷博士說，在抗生素濃度最高的培養(yǎng)皿中，如果細菌還能生長，說明它的抗藥性很強。目前，國家細菌耐藥檢測中心可以從我省59家醫(yī)院提取數(shù)據(jù)。從2004年至今，我省的監(jiān)測中心每年都會監(jiān)測3000株以上的細菌樣本?！安惠斠呵鍐唯暦Q非要求“一刀切〞檢測結(jié)果令人吃驚連續(xù)十年的監(jiān)測，結(jié)果令人吃驚?！罢w來看，我省的細菌耐藥性是逐年上升的。〞省細菌耐藥監(jiān)測中心主任、安醫(yī)大一附院副院長李家斌告訴記者，一些上升幅度較快的細菌，與臨床抗菌藥物廣泛使用有很大關(guān)系?！爱?dāng)某種抗生素使用量在某一年大幅增加時，這一年，這種抗生素針對的細菌抗藥性也會隨之增強。〞監(jiān)測中心提供的數(shù)據(jù)顯示，以黃色葡萄球菌的耐藥率為例，2021年，其對阿奇霉素的耐藥率是70%左右，2021年到達76.8%；其對“青霉素G〞的耐藥率更令人咋舌：2002年達到86.1%，2021年達到94.4%。細菌耐藥率越高，表示這種抗生素的作用就越低?！坝们嗝顾刂委熃瘘S色葡萄球菌引起的感染，比方局部化膿、肺炎、心包炎等，幾乎沒有效果。〞李家斌說。自用藥危險性最高耐藥性的開展速度驚人，可能只需要一年時間，但要恢復(fù)其敏感性，可能需要十年甚至更長的時間。造成耐藥性高，抗生素濫用是“禍首〞，其原因有多個?！芭R床濫用是一方面。〞李家斌說，一些醫(yī)生知識更新不夠，還固守舊觀念，使得一些不該再使用的抗生素繼續(xù)用于臨床。其次，百姓經(jīng)常自己用藥，這樣的危險性最高，“你到任何一個藥店都能買到抗生素，而且不需要醫(yī)生的處方。〞他認為，實際上，大局部老百姓對抗菌藥物的知識十分有限。李家斌坦言：“抵御細菌耐藥性逐年增強不能僅靠醫(yī)院，如果沒有政府部門干預(yù)和老百姓的配合，很難做到。〞輸液誰說了算？多地醫(yī)院醫(yī)改停掉門診輸液“是醫(yī)生讓掛水，沒方法〞、“是病人要輸液，拗不過〞……日前，安徽衛(wèi)計委公布53種不需要輸液的疾病清單，網(wǎng)絡(luò)上爭議一片。輸液大國的名號我們已背負多年，醫(yī)患雙方的推諉從未停止。而另一方面，有醫(yī)生結(jié)合自身20多年的從業(yè)經(jīng)歷表示，伴隨持之以恒的科普和醫(yī)藥分開的推進，無論在醫(yī)生開藥還是患者理解方面，較之從前其實已越來越好?！鎏剿餍l(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華曾表示，輸液的過度使用、抗生素的泛濫等問題都需要通過公立醫(yī)院改革和其他醫(yī)改措施來改善。除了安徽衛(wèi)計委發(fā)布的清單，已有醫(yī)院進行了更大幅度的探索。〔北京晚報2021-09-09〕輸液誰說了算？多地醫(yī)院醫(yī)改停掉門診輸液浙江邵逸夫醫(yī)院：“需要醫(yī)生堅守底線的同時對患者進行科普〞自20年前建院起，浙大醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院就沒有設(shè)置門診輸液室，這在人們習(xí)慣于“打點滴〞的當(dāng)時算得上另類。普外科、血管外科副主任醫(yī)師朱越鋒，還能回憶起自己2002年剛進入邵逸夫醫(yī)院工作時的不適應(yīng)?！爸霸谄渌t(yī)院都有大量的輸液病人，到這兒就不能輸液了。〞坐診時，朱越鋒常常要費很多口舌說服患者無需掛鹽水。“比方血栓性靜脈炎，是一種無菌性炎癥，往往患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸了抗生素沒有好轉(zhuǎn)才到我這兒，得勸他們外用藥和口服藥就夠了。〞假設(shè)急診病人根據(jù)具體病情確實需要輸液，醫(yī)生要填申請單，不符合指征的單子會被退回來。抗生素的使用也非常嚴格，要填寫使用原因、是否做藥敏等。臨床藥師定期審核申請單，有不符合指征用藥的會被通報批評。曾在德國接受血管外科?？漆t(yī)生培訓(xùn)的朱越鋒，對德國的術(shù)后輸液量大為驚訝，“常常一整個病區(qū)都趕不上我們國內(nèi)醫(yī)院一個病房的輸液量！〞因為德國嚴格遵循“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈用藥〞，患者也不會要求醫(yī)生為自己輸液。在朱越鋒看來，國人醫(yī)療知識匱乏，普遍認為輸液“好得快〞，忽略了過敏反響、抗生素濫用等危害，需要醫(yī)生堅守底線的同時對患者進行科普?！斑@么多年下來，患者口口相傳都知道邵逸夫醫(yī)院是不掛鹽水的，要求輸液的患者也減少了。〞輸液誰說了算？多地醫(yī)院醫(yī)改停掉門診輸液北京航空總醫(yī)院：“即使會流失一些病人，也要做下去〞在北京，也有醫(yī)院效仿邵逸夫醫(yī)院，取消了門診輸液建制。今年3月16日起，航空總醫(yī)院一層70多平方米的輸液室正式關(guān)閉，未來有望改建為急診留觀室。二層150多平方米的輸液室已擺上了各種康復(fù)器械，成了“康復(fù)醫(yī)學(xué)科〞。而在此之前，這兩個能容納300多人的輸液室，每天都坐得滿滿當(dāng)當(dāng)。“國外的輸液相當(dāng)于一個小手術(shù)，一般用于搶救，控制得特別嚴，在中國就太隨意了。〞航空總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長江龍來介紹，取消門診輸液一是緣于去年十月底衛(wèi)計委提出的合理用藥要求，二是此前江蘇有醫(yī)院因為輸液反響連續(xù)死了兩個人?！拔覀円渤霈F(xiàn)過輸液反響，好在沒有死過人。但如果這么一直下去，〔死人〕是遲早的事兒。中國每年因為輸液不良反響死亡的有二十多萬人，每一條都是鮮活的生命??！〞取消門診輸液由院長高國蘭主抓，醫(yī)務(wù)部具體落實，前后籌備了五個多月。包括在醫(yī)生中推廣學(xué)習(xí)“安全合理用藥十大原那么〞；電子宣傳屏滾動宣講合理用藥知識；咨詢臺及每位醫(yī)生診室，都擺有藍色的合理用藥宣傳單，供患者取閱……種種矛盾下，管理層開始有不同議論?！拔覀冋f不然算了吧，大家都不滿意，還影響醫(yī)院收入，何苦呢？是高院長堅持，即使會流失一些病人，也要做下去。〞江龍來坦言，沒取消門診輸液前，醫(yī)生確實開了很多不必要的輸液?！翱赡艽嬖诶鎲栴}，從醫(yī)生的角度也要標準一下。〞更多時候是病人著急，“發(fā)燒感冒，你要等它七天，但大家等不了。我們什么都急，擠地鐵急，開車也急，整個社會都有一種急躁的心態(tài)。〞經(jīng)過不懈的堅持，差不多從兩個月前開始，報到江龍來這里的投訴根本沒有了?！案习傩蘸煤谜f，大家還是能明白的。重要的是怎么把健康教育工作做好，而不是光發(fā)一個通知。〞輸液誰說了算？多地醫(yī)院醫(yī)改停掉門診輸液安徽的53種不輸液疾病清單又“進〞了一步，不是說門診不可以輸，只是規(guī)定了這53類疾病一般情況下不建議輸。老百姓一看，這個病不需要輸，醫(yī)生開的時候他會提出來。另外醫(yī)院和衛(wèi)生監(jiān)督部門也會去查，這樣醫(yī)生也不敢亂開了，可以標準很多。但歸根結(jié)底，該不該輸液應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生來決定。比方“體溫38℃以下的急性支氣管炎〞，絕大多數(shù)人確實不需要輸液。但如果是嚴重的糖尿病人，或者是年齡很大的病人，或者是免疫功能低下的病人，剛開始他的體溫反響不上去，血常規(guī)的白細胞總數(shù)和分類可能也反響不上去。假設(shè)是拖到后期反響上去了再輸液，治療就很棘手，甚至不治身亡。病人如果不懂，會認為我不需要輸液，是不是醫(yī)生非要讓我輸？醫(yī)生也會擔(dān)憂，本來應(yīng)該輸液卻怕上級批評而不敢輸液，有可能延誤治療而引發(fā)醫(yī)患糾紛……當(dāng)然這種情況并不多見，我認為這53種疾病絕大局部確實不需要輸液。因此，要預(yù)防醫(yī)生的處方權(quán)被行政干預(yù)變“歪〞。上邊衛(wèi)生行政部門的專家如果墨守成規(guī)地下來檢查，只要查出不合文件規(guī)定的就機械地處分醫(yī)生，這就會麻煩了。對這樣一個指導(dǎo)性的意見，醫(yī)生、患者、領(lǐng)導(dǎo)都要理性對待。九江市一醫(yī)院在本市率先取消門診靜脈輸液措施初見成效

2021年9月24日，市一醫(yī)院在九江市率先取消門診靜脈輸液措施已經(jīng)一個月整。對于措施開展的效果怎樣，我們從醫(yī)院信息處、醫(yī)務(wù)處和急診科了解到相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。總體來說，政策推行以來，門診病人看病費用減少，政策已經(jīng)初見成效。我們以門診診斷的常見上呼吸道感染為例，分別統(tǒng)計7月24日到8月23日，8月24日到9月23日兩個月上呼吸道感染門診的治療費用。從醫(yī)院信息處了解到，對于7月24日到8月23日的一個月內(nèi)，上呼吸道感染的門診病人就診總費用為55450.16元，門診平均每日輸液人數(shù)為100人左右。8月24日到9月23日的一個月內(nèi)，同樣病種的門診病人就診總費用減少到24131.4