腦梗塞護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估起病情況：如起病的時(shí)間、方式、有無明顯的前,驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。病因和危險(xiǎn)因素：年齡、性別，有無腦動(dòng)脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。生活方式與飲食習(xí)慣：注意是否長期攝入高鈉鹽、高動(dòng)物脂肪，有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。心理-社會(huì)狀況：病人、家屬和照顧者2.身體評(píng)估意識(shí)與精神狀態(tài)根據(jù)意識(shí)障礙的程度可將其分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。正常（清醒）:意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常、語言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好。嗜睡：為最輕的意識(shí)狀態(tài)，是一種病理性的倦睡，病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，一旦刺激去除則又迅速再入睡。意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?dòng)，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙?；杷菏墙咏耸虏皇〉囊庾R(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下，如大聲喚其名字、搖動(dòng)身體或壓迫眶上神經(jīng)等，勉強(qiáng)可喚醒，但毫無表情，答非所問，很快又再入睡昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。

淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂。去皮質(zhì)綜合征—多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)喪失，睡眠和覺醒周期存在，能無意識(shí)睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒，但對外界刺激無反應(yīng)，對光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼動(dòng)作均存在，可有吸允、強(qiáng)握等原始反射，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高，上肢屈曲內(nèi)收，下肢強(qiáng)直，雙側(cè)錐體束征陽性。常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。無動(dòng)性緘默癥—是由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起的?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境和人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)和言語，二便失禁，肌張力減弱，無錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在睡眠-覺醒周期。常見于腦干梗塞。植物狀態(tài)—是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能和外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶有視物追蹤，可有無意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-覺醒周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)3個(gè)月以上。:格拉斯哥昏迷分級(jí)(glasgowcomascale,G.C.S)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12~14分輕度意識(shí)障礙；9~11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；最低3分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動(dòng)脈搏動(dòng)等。四肢軀干檢查：肢體活動(dòng)與感覺、步態(tài)、不自主動(dòng)作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測：T、P、R、BP。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)3、病理反射巴賓斯基征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握住病人踝部，右手用鈍竹簽由病人足底外側(cè)由腳跟滑向小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開，見于錐體束損害奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。查多克征(Chaddock征)：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)處為止。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。4、腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高1）頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，雙下肢伸直，檢查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作屈頸動(dòng)作，以測試頸肌抵抗力。2）克匿格氏征：又稱屈髓伸膝試驗(yàn)，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135°時(shí)為K征陽性。3）布魯金斯基征：患者仰臥位，前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其趾骨聯(lián)合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱為Brudzinski征陽性。洼田飲水試驗(yàn)方法患者端坐，按習(xí)慣喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況，進(jìn)行分級(jí)

1級(jí)能不嗆咳地一次將水咽下

2級(jí)分2次以上，能不嗆咳地咽下

3級(jí)能1次咽下，但有嗆咳

4級(jí)分2次以上咽下，也有嗆咳

5級(jí)頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級(jí)，一次飲完，5秒之內(nèi)可疑：1級(jí)，一次飲完，5秒以上或2級(jí)，分兩次飲完異常：3～5級(jí)，依次為輕、中、重度嗆咳其它神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。為臨床的常見癥狀，各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)都可引起頭痛。評(píng)估要點(diǎn)：發(fā)病情況頭痛部位頭痛的程度與性質(zhì)頭痛出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間加重減輕或激發(fā)頭痛的因素伴隨癥狀眩暈：是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙。一般無意識(shí)障礙。頭