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省醫(yī)保大病特藥申請表及評估表學習—————好資料江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表申請（評估）日期： 年 月 日身份 聯(lián)系姓 名 證號 電話人員類別 職工醫(yī)保 □ 居民醫(yī)保 □ 離休人員□市 區(qū)參保屬地 （縣） 工作單位疾病診斷 確診時間 年 月 日解放軍第九四醫(yī) 口江西匯仁堂藥品連鎖有限公司福州路店特藥定點醫(yī)療機構 院 特藥定點藥店 口黃慶仁棧華氏大藥房永外正街店重組人血管內(nèi)皮抑制素 商品特藥名稱 通用名 注射液 名 恩度申請依據(jù)（首次申請?zhí)顚懀涸l(fā)性肺癌診療規(guī)范及專家共識推薦特以下評估后填寫藥當前治療方案：責任恩度□吉西他濱□培美曲塞□替吉奧□凱美娜□特羅凱□易瑞沙□力醫(yī)樸素□放療□師意當前特藥治療方案屬于：輔助□一線□二線□三級及以上□見特藥用法用量：靜滴15mg/d,d1-d14責任醫(yī)師簽章：年月日特藥定點醫(yī)療機構醫(yī)院醫(yī)保管理部門蓋章：醫(yī)保管理部門意見年月日醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)辦人： 經(jīng)辦日期： 年月日注：1.本表一式二份，特藥定點醫(yī)藥機構、參?；颊吒鞒忠环?。其中，特藥首次申請由參?；颊邔⒈颈硪环萁惶厮幎c醫(yī)院醫(yī)保管理部門；參保人員每次購藥需將本表一份交特藥刷卡結算機構。精品資料學習—————好資料首次申請需提供的材料：身份證或社保卡復印件、疾病證明書原件、相關醫(yī)療文書（基因檢測、病理診斷、影像報告、門診病歷、出院小結）等材料。附件2姓 名人員類別參保屬地特藥定點醫(yī)療機構疾病診斷特藥名稱特藥定點醫(yī)療機構意見

江西省醫(yī)療保險特藥使用終止表終止日期：年月日性別身份證號職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)?！蹼x休人員□市 區(qū)（縣） 聯(lián)系電話特藥定點藥店確診時間 年 月 日特藥使用年月日起始時間經(jīng)評估，該患者無需繼續(xù)使用特藥 _____________。責任醫(yī)師簽章： 醫(yī)院醫(yī)保管理部門蓋章：年 月 日醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)辦人： 經(jīng)辦日期： 年月日精品資料學

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