持續(xù)腎臟替代治療指南

持續(xù)腎臟替代治療指南第1頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2010年第2頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第3頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、基本概念第4頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義血液凈化技術(shù)：各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱腎臟替代治療：利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法。臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間<24h的腎臟替代治療稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)第5頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月裝備第6頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月裝備血路水路電路第7頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原理-對(duì)流靜水壓第8頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原理-彌散第9頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PlasmafilterPlasmafilterAdsorbentAdsorbentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCVVHDF-SLEDCPF-PECHPCPFAHVHFUfUfUfUf+DDDDRVVRVVVRVVVVBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinQb=100ml/minQf=2-8ml/minQb=100-200ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minQf=2-4ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minQf=2-8ml/minQd=50-200ml/minK=40-60L/24hDiffusion+Convection(Backfiltration)Qb=100-200ml/minQf=10-30ml/minQd=10-30ml/minK=20-50L/24hQb=100-200ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=200-300ml/minQf=50-100ml/minK=60-120L/24hPlasma第10頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、處方元素第11頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第12頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管通路建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈穿刺鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈第13頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管通路建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈穿刺鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈推薦意見1重癥患者RRT建立血管通路，首選股靜脈置管。第14頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月置換液的配置配置原則無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方

第15頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月置換液的配置配置方法碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檸檬酸鹽配方第16頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月置換液的配置配置方法碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檸檬酸鹽配方推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。第17頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濾器的選擇分類未修飾纖維素膜修飾纖維素膜合成膜特性通透性膜面積篩系數(shù)第18頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濾器的選擇分類未修飾纖維素膜修飾纖維素膜合成膜特性通透性膜面積篩系數(shù)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。第19頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月管路的預(yù)沖與維護(hù)為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對(duì)血液管路、濾器、置換液管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗。

第20頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月管路的預(yù)沖與維護(hù)為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對(duì)血液管路、濾器、置換液管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗。

推薦意見4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。第21頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月置換液的輸注方式NephronClinPract.2003;94(4):c94-98.AsaioJ.2006;52(4):416-422.

前稀釋后稀釋置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無差異第22頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝無出血風(fēng)險(xiǎn)重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板<60×109/L、INR>2.0、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝如無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法第23頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略第24頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略全身抗凝負(fù)荷劑量2000～5000IU，維持劑量500-2000IU/h負(fù)荷劑量25～30IU/kg，維持劑量5～10IU/（kg·h）每4～6h監(jiān)測(cè)APTT，調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍第25頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略全身抗凝推薦意見5無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT，可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量。第26頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s第27頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費(fèi)用較高檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL第28頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略前列腺素也可抗凝，但不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。第29頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略一般采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25～0.40mmol/L第30頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略推薦意見6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。第31頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。第32頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)第33頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略推薦意見7高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。第34頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、治療決策第35頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指征重癥患者并發(fā)腎功能損害非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等第36頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念演變CRRTcontinuousrenalreplacementtherapy

↓CBPcontinuousbloodpurification

↓MOST

multipleorgansupporttherapy↓ELSSextracorporeallifesupportsystem第37頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月時(shí)機(jī)、模式和劑量急性腎衰竭/急性腎損傷全身感染全身炎癥反應(yīng)綜合征：重癥急性胰腺炎、創(chuàng)傷心臟手術(shù)后重度血鈉異常頑固性心力衰竭橫紋肌溶解中毒第38頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎衰竭/急性腎損傷治療時(shí)機(jī)尿量肌酐尿素NephrolDialTransplant.2006;21(3):690-696.CritCareMed.2002;30(10):2205-2211.EurJCardiothoracSurg.2004;26(5):1027-1031.JCardSurg.2004;19(1):17-20.JCritCare.2009;24(1):129-140.IntensiveCareMed.1999;25(8):805-813.AmJKidneyDis.2008;52(2):272-284.第39頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎衰竭/急性腎損傷治療時(shí)機(jī)尿量肌酐尿素推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。第40頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎衰竭/急性腎損傷模式選擇CRRT和IRRT在對(duì)ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。IntensiveCareMed.2007;33(5):773-780.RenFail.2003;25(5):855-862.AmJKidneyDis.2004;44(6):1000-1007.KidneyInt.2001;60(3):1154-1163.CanJAnaesth.2005;52(3):327-332.Lancet.2006;368(9533):379-385.IntensiveCareMed.2002;28(1):29-37.AmJKidneyDis.2002;40(5):875-885.CochraneDatabaseSystRev.2007;(3):CD003773.CritCareMed.2008;36(2):610-617.Nephrology(Carlton).2008;13(7):570-578.第41頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎衰竭/急性腎損傷推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。模式選擇CRRT和IRRT在對(duì)ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。第42頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎衰竭/急性腎損傷治療劑量CVVHCVVHDFIHDLancet.2000;356(9223):26-30.IntensiveCareMed.2001;27(6):978-986.KidneyInt.2006;70(7):1312-1317.NEnglJMed.2008;359(1):7-20.JAmSocNephrol.2008;19(6):1233-1238.第43頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎衰竭/急性腎損傷推薦意見10重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h。治療劑量CVVHCVVHDFIHD第44頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身感染治療指征CritCare.2005;9(4):R294-302.IntensiveCareMed.2006;32(7):1097;authorreply1098.CritCareMed.2008;36(1):296-327.CurrentPaediatrics.2003;13(1):18-22.CritCareMed.2009;37(3):803-810.IntensiveCareMed.2006;32(5):713-722.Burns.2005;31(5):623-628.ASAIOJ.2004;50(1):102-109.CritCareMed.2000;28(11):3581-3587.CurrentOpinioninCriticalCare.2000;6(6):442-445.第45頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身感染模式選擇CVVHHVHF

A0.6~2.0㎡Qb＞200ml/minQs＞50L/dHVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段。第46頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身感染治療劑量HVHF45~100ml/kg/h第47頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身感染推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。治療劑量HVHF45~100ml/kg/h第48頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎早期時(shí)機(jī)與指征48h72h96h中華外科雜志.1999;37(3):141-143.WorldJGastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中華外科雜志.2006;44(17):1185-1188.第49頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎早期時(shí)機(jī)與指征48h72h96h推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。第50頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD中華外科雜志.1999;37(3):141-143.WorldJGastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中華外科雜志.2006;44(17):1185-1188.中華普通外科雜志.2004;19(4):231-236.WorldJGastroenterol.2003;9(2):373-376.肝膽胰外科雜志.2007;19(6):385-386.ChinMedJ(Engl).2003;116(4):549-553.中華外科雜志.2004;42(5):272-275.第51頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。第52頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎早期劑量WorldJGastroenterol.Aug212005;11(31):4815-4821.肝膽胰外科雜志.2007;19(6):385-386肝膽外科雜志.2008;16(4):244-246.第53頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎早期劑量推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。第54頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)傷CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2004;16(2):106-108.IntensiveCareMed.2001;27(2):376-383.第55頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到，即應(yīng)停止血濾。推薦意見15：頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。第56頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟手術(shù)后慢性器官缺血液體過負(fù)荷急性腎損傷高鉀血癥代謝性酸中毒第57頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重度血鈉異常時(shí)機(jī)速率急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下）：若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。慢性低鈉血癥：第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉