兒科門診運(yùn)用PDCA循環(huán)降低靜脈續(xù)加液體漏輸率持續(xù)改進(jìn)案例

5.4.3.1—降低靜脈續(xù)加液體漏輸率（兒科門診）護(hù)理不良事件是指在護(hù)理活動中出現(xiàn)的技術(shù)、服務(wù)、管理方面的失誤，包括用藥錯誤、標(biāo)本采集錯誤、院內(nèi)壓瘡等及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。兒科門診主要護(hù)理工作是輸液，由于門診輸液患兒易哭鬧、流動性大，家屬照護(hù)困難，易擅自離開輸液區(qū)，甚至輸液畢自行拔針，或者中途更換家屬，對護(hù)士交代的注意事項(xiàng)和輸液瓶數(shù)容易忘記，加上護(hù)士工作忙，有時沒有核對清楚就拔針，導(dǎo)致后續(xù)用藥跟不上，出現(xiàn)液體漏輸現(xiàn)象，液體漏輸為Ⅲ級護(hù)理不良事件。根據(jù)2014全年兒科門診液體漏輸?shù)默F(xiàn)象，進(jìn)行現(xiàn)狀分析，運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具，采取有效措施解決問題，提高病人安全，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一、P-plan1、根據(jù)存在的問題，進(jìn)行原因分析：對2014年1-10月兒科門診護(hù)理質(zhì)量管理中因各種原因?qū)е碌囊后w漏輸問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。圖（-1）根據(jù)根因分析法找出液體漏輸?shù)母驹颍≒DCA前）打針護(hù)士沒告知打針護(hù)士沒告知人人護(hù)士嫌告知麻煩忘記告知護(hù)士嫌告知麻煩忘記告知不知曉輸液瓶數(shù)中途更換家屬護(hù)士沒告知不知曉輸液瓶數(shù)中途更換家屬護(hù)士沒告知護(hù)士標(biāo)識不清患者護(hù)士標(biāo)識不清患者責(zé)任心差工作忙沒時間物家長自己拔針家長沒聽清楚、沒記住責(zé)任心差工作忙沒時間物家長自己拔針家長沒聽清楚、沒記住護(hù)士拔針沒核對開單標(biāo)識錯誤護(hù)士拔針沒核對開單標(biāo)識錯誤責(zé)任心不夠沒核對輸液卡模糊不易辨認(rèn)醫(yī)生責(zé)任心不夠沒核對輸液卡模糊不易辨認(rèn)醫(yī)生藥師電腦系統(tǒng)錯誤沒有認(rèn)真核對藥師電腦系統(tǒng)錯誤沒有認(rèn)真核對沒有相關(guān)提示牌沒有相關(guān)提示牌工作忙沒核對工作忙沒核對患兒換就診環(huán)境，輸液畢其他人員拔針計(jì)算機(jī)系統(tǒng)不完善患兒換就診環(huán)境，輸液畢其他人員拔針計(jì)算機(jī)系統(tǒng)不完善環(huán)境設(shè)施其他環(huán)境設(shè)施其他表（-1）液體漏輸?shù)闹饕颍≒DCA前）問題主要原因不良例數(shù)累計(jì)百分率（%）拔針護(hù)士未核對633醫(yī)生標(biāo)識不清560患者不清楚482藥師沒核對188沒有提示牌194輸液卡模糊1100圖（-2）改善前柏拉圖（PDCA前）2、根據(jù)上圖得出液體漏輸?shù)闹饕?，提出解決問題的方法：液體漏輸?shù)闹饕颍孩侔吾樧o(hù)士沒核對②醫(yī)生開單標(biāo)識錯誤③患者不知曉輸液總瓶數(shù)④藥師發(fā)藥前沒核對。二、D-do1、針對問題一“拔針護(hù)士沒核對”：制定相關(guān)制度以及增加巡視人員，保證護(hù)士核對無誤后再拔針。具體實(shí)施：制定了拔針護(hù)士信息核對及考核制度、護(hù)士每日工作自問自查制度，提高護(hù)士工作自覺性。對于因拔針沒核對清楚導(dǎo)致續(xù)加液體漏輸?shù)淖o(hù)士加大考核力度。此制度實(shí)施以后，護(hù)士拔針時認(rèn)真核對的自覺性大幅提高。同時為保證護(hù)士有充足的時間進(jìn)行核對，在輸液高峰期（每日9：00～11：00）增加1～2名巡視護(hù)士，具體由護(hù)士長提前安排，每天在高峰期查看巡視護(hù)士人數(shù)是否滿足臨床需要。2、針對問題二“醫(yī)生開單標(biāo)識錯誤”：由主任、護(hù)士長跟門診所有醫(yī)生進(jìn)行溝通，要求開單醫(yī)生正確標(biāo)識輸液瓶數(shù)。具體實(shí)施：醫(yī)生打完輸液單后進(jìn)行核對，避免輸液瓶數(shù)標(biāo)識錯誤的現(xiàn)象，要求醫(yī)生認(rèn)真核對，及時把輸液單標(biāo)識清楚。對于因病情變化需臨時續(xù)加液體的時候，要求醫(yī)生在開出的臨時續(xù)加“1-1”輸液單上標(biāo)注“續(xù)加”字樣，引起護(hù)士注意。3、針對問題三“患者不知曉輸液總瓶數(shù)”：護(hù)理安全會討論決定首先在輸液單上用紅色記號筆標(biāo)明輸液總瓶數(shù)，引起重視，其次制定并落實(shí)“五告知”制度。具體落實(shí)：由配藥護(hù)士在輸液單上用紅色記號筆標(biāo)明輸液總瓶數(shù)，由打針護(hù)士告知患者紅色記號的意義，引起患者注意；同時紅色記號標(biāo)識便于護(hù)士查看，方便護(hù)士工作。落實(shí)“五告知”制度：開單醫(yī)生告知患者當(dāng)天輸液總瓶數(shù)，皮試護(hù)士做皮試時告知瓶數(shù)，藥劑師排號前告知瓶數(shù)，輸液護(hù)士在穿刺前后均告知輸液總瓶數(shù)，巡視護(hù)士更換液體時再次告知輸液總瓶數(shù)。從醫(yī)生開單到護(hù)士巡視五個環(huán)節(jié)落實(shí)告知制度，加深患者的記憶。為加強(qiáng)該制度的落實(shí)，小組成員制定了各環(huán)節(jié)的規(guī)范用語，保證各項(xiàng)制度在各個環(huán)節(jié)得到全面的落實(shí)。4.針對問題四“藥師沒核對”：主任、護(hù)士長跟門診藥房所有藥師進(jìn)行溝通，要求藥師認(rèn)真核對并告知患者當(dāng)天瓶數(shù)。具體實(shí)施：藥師在給患兒排號發(fā)藥前核對輸液卡，并告知患兒輸液瓶數(shù)。對醫(yī)生標(biāo)識有誤的及時更改后發(fā)藥給護(hù)士，對于臨時續(xù)加液體“1-1”，跟家屬交代清楚為當(dāng)天續(xù)加藥物，并讓患者拿續(xù)加液體輸液單找護(hù)士更改當(dāng)天輸液總瓶數(shù)后再發(fā)藥，防止護(hù)士提前拔針。三、C-check通過計(jì)劃設(shè)定，措施落實(shí)，對兒科門診2014年10-2015年8月液體漏輸?shù)闹饕蜻M(jìn)行分析表（-2）改善后液體漏輸發(fā)生的主要原因（PDCA后）問題主要原因不良例數(shù)累計(jì)百分率（%）患者不清楚342.85拔針護(hù)士未核對271.42學(xué)生沒核對185.7標(biāo)識不清1100圖（-3）改善后柏拉圖（PDCA后）四、A-action1、經(jīng)過P、D階段后，對改善前和改善后液體漏輸?shù)闹饕蚝鸵后w漏輸率進(jìn)行對比，通過一系列措施和制度的制定、落實(shí)、監(jiān)督等，漏輸率明顯下降見表（表-3）（圖-4）表（-3）主要原因拔針護(hù)士未核對醫(yī)生標(biāo)識不清患者不清楚藥師沒核對沒有提示牌輸液卡模糊學(xué)生未核對漏輸率改善前（百分比）0.330.280.220.550.550.1100.05改善后（百分比）0.280.110.430000.330.017圖（-4）標(biāo)準(zhǔn)化：為鞏固現(xiàn)有的成果，科室新增或完善了相關(guān)的管理制度及流程，主要有：1.拔針護(hù)士信息核對制度2.兒科門診“五告知”制度3.護(hù)士每日工作“自問自查”制度4.兒科門診輸液宣教及考核制度5.輸液查對標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書6.“無間隙”陪伴制度7.“分瓶標(biāo)貼”的規(guī)范使用8.溫馨提示牌的使用9.防續(xù)加液體漏輸?shù)囊?guī)范用語10.標(biāo)準(zhǔn)化的核對流程（圖10-1）總結(jié)：針對2014年1-10月兒科門診護(hù)理質(zhì)量管理中因各種原因?qū)е碌囊后w漏輸問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)過一系列措施和制度的制定（如：拔針護(hù)士信息核對及考核制度、護(hù)士每日工作自問自查制度、“五告知”制度等）、落實(shí)、監(jiān)督，通過